上海計(jì)劃生育家庭特別扶助對象年審申請表

1、上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象年審申請表上海市計(jì)劃生育家庭特別扶助對象年審申請表第號___________區(qū)_____________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）___________村（居）委會村（居）小組申請人姓名性別身份證號碼戶口性質(zhì)?農(nóng)業(yè)?非農(nóng)業(yè)婚姻狀況聯(lián)系電話戶籍地家庭住址本人曾生子女?dāng)?shù)男個(gè)；女個(gè)本人現(xiàn)有子女?dāng)?shù)男個(gè)；女個(gè)扶助類型□傷殘扶助□死亡扶助發(fā)放證號碼申請人聲明申請人聲明終止享受特別扶助資格的情形終止享受特別扶助資格的情形是否發(fā)生是否

2、發(fā)生發(fā)生年月發(fā)生年月本人戶口遷往外省、自治區(qū)、直轄市本人在境外定居生育或者收養(yǎng)子女原殘疾獨(dú)生子女康復(fù)其他本人保證以上所述情況屬實(shí)，如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的相應(yīng)法律后果。申請人簽名：年月日以下內(nèi)容由審核部門填寫以下內(nèi)容由審核部門填寫情況未變更享受時(shí)間個(gè)月享受金額元變更原因變更年月情況變更享受時(shí)間個(gè)月享受金額元村（居）委初審意見：經(jīng)辦人：審核人：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道審核意見：經(jīng)辦人：審核人：年月日區(qū)（縣）人口計(jì)生委復(fù)核意見：經(jīng)辦人：審核人：