《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》申請(qǐng)表

1、一孩一孩《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》申請(qǐng)表申請(qǐng)表項(xiàng)目女方男方姓名民族戶籍所在地戶籍所在地現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地工作單位工作單位戶口性質(zhì)戶口性質(zhì)①農(nóng)業(yè)()②非農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)()①農(nóng)業(yè)()②非農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)()婚姻狀況婚姻狀況①初婚()②再婚()①初婚()②再婚()身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼生育及收養(yǎng)狀況聯(lián)系電話聯(lián)系電話相片相片（兩寸合影）（兩寸合影）申請(qǐng)人填寫(xiě)法律責(zé)任法律責(zé)任我倆于我倆于年月日登記結(jié)婚，符合日登記結(jié)婚，符合《廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生

2、育條例廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育條例》第二十一條規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取二十一條規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》。以上情況屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，由我倆。以上情況屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，由我倆承擔(dān)一切法律責(zé)任。承擔(dān)一切法律責(zé)任。雙方簽名：雙方簽名：年月日女方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)女方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)男方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)男方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)村、村、(居)民委民委員會(huì)員會(huì)意見(jiàn)意見(jiàn)（蓋章）（蓋章）經(jīng)

3、辦人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日女方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）女方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)男方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）男方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)發(fā)證單位意見(jiàn)發(fā)證單位意見(jiàn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道街道)人口計(jì)人口計(jì)生部門(mén)生部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日證件編號(hào)：證件編號(hào)：（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日說(shuō)明說(shuō)明:1.1.當(dāng)

4、事人需填寫(xiě)本表一式兩份，當(dāng)事人需填寫(xiě)本表一式兩份，必須用碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)且不得涂改，必須用碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)且不得涂改，由發(fā)證單位、社區(qū)（村）各存檔一份。由發(fā)證單位、社區(qū)（村）各存檔一份。2.2.領(lǐng)手冊(cè)時(shí)須提供的材料：申領(lǐng)表、雙方結(jié)婚證、戶口簿、身份證（原件及復(fù)印件各一份）領(lǐng)手冊(cè)時(shí)須提供的材料：申領(lǐng)表、雙方結(jié)婚證、戶口簿、身份證（原件及復(fù)印件各一份），雙方，雙方2寸合照寸合照1張、女方一寸相片張、女方一寸相片1張（特殊情況另行解釋）張

5、（特殊情況另行解釋）?！緦僭倩榈?，須提供離婚證、離婚協(xié)議書(shū)或離婚判決書(shū)（原件及復(fù)印件各一份）屬再婚的，須提供離婚證、離婚協(xié)議書(shū)或離婚判決書(shū)（原件及復(fù)印件各一份）】3.3.戶籍不在本城區(qū)的，須到戶籍地縣級(jí)以上計(jì)生部門(mén)出具計(jì)生證明。戶籍不在本城區(qū)的，須到戶籍地縣級(jí)以上計(jì)生部門(mén)出具計(jì)生證明。4.4.現(xiàn)居住地與戶籍地不一致的，須提供現(xiàn)居住地鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道辦）以上計(jì)生行政部門(mén)出具的計(jì)生證明?，F(xiàn)居住地與戶籍地不一致的，須提供現(xiàn)居住地鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道辦）以

6、上計(jì)生行政部門(mén)出具的計(jì)生證明。一孩一孩《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》申請(qǐng)表申請(qǐng)表項(xiàng)目女方男方姓名民族戶籍所在地戶籍所在地現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地工作單位工作單位戶口性質(zhì)戶口性質(zhì)①農(nóng)業(yè)()②非農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)()①農(nóng)業(yè)()②非農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)()婚姻狀況婚姻狀況①初婚()②再婚()①初婚()②再婚()身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼生育及收養(yǎng)狀況聯(lián)系電話聯(lián)系電話相片相片（兩寸合影）（兩寸合影）申請(qǐng)人填寫(xiě)法律責(zé)任法律責(zé)任我倆于我倆于年月日登記結(jié)婚，符合日登記結(jié)婚，符

7、合《廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育條例廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育條例》第二十一條規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取二十一條規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》。以上情況屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，由我倆。以上情況屬實(shí)，如有虛假或隱瞞，由我倆承擔(dān)一切法律責(zé)任。承擔(dān)一切法律責(zé)任。雙方簽名：雙方簽名：年月日女方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)女方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)男方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)男方戶籍地村（居）民委員會(huì)意見(jiàn)村、村、(居)民委民委員會(huì)

8、員會(huì)意見(jiàn)意見(jiàn)（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日女方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）女方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)男方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）男方戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)人口計(jì)生部門(mén)意見(jiàn)發(fā)證單位意見(jiàn)發(fā)證單位意見(jiàn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道街道)人口計(jì)人口計(jì)生部門(mén)生部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日證件編號(hào)：證件編號(hào)：（蓋章）（蓋章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦

9、人：年月日說(shuō)明說(shuō)明:1.1.當(dāng)事人需填寫(xiě)本表一式兩份，當(dāng)事人需填寫(xiě)本表一式兩份，必須用碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)且不得涂改，必須用碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)且不得涂改，由發(fā)證單位、社區(qū)（村）各存檔一份。由發(fā)證單位、社區(qū)（村）各存檔一份。2.2.領(lǐng)手冊(cè)時(shí)須提供的材料：申領(lǐng)表、雙方結(jié)婚證、戶口簿、身份證（原件及復(fù)印件各一份）領(lǐng)手冊(cè)時(shí)須提供的材料：申領(lǐng)表、雙方結(jié)婚證、戶口簿、身份證（原件及復(fù)印件各一份），雙方，雙方2寸合照寸合照1張、女方一寸相片張、女方一寸

10、相片1張（特殊情況另行解釋）張（特殊情況另行解釋）。【屬再婚的，須提供離婚證、離婚協(xié)議書(shū)或離婚判決書(shū)（原件及復(fù)印件各一份）屬再婚的，須提供離婚證、離婚協(xié)議書(shū)或離婚判決書(shū)（原件及復(fù)印件各一份）】3.3.戶籍不在本城區(qū)的，須到戶籍地縣級(jí)以上計(jì)生部門(mén)出具計(jì)生證明。戶籍不在本城區(qū)的，須到戶籍地縣級(jí)以上計(jì)生部門(mén)出具計(jì)生證明。4.4.現(xiàn)居住地與戶籍地不一致的，須提供現(xiàn)居住地鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道辦）以上計(jì)生行政部門(mén)出具的計(jì)生證明?，F(xiàn)居住地與戶籍地不一致的，須