金川集團典型事故學(xué)習(xí)材料2016年—2017年5月金川集團股份有限

1、金川集金川集團典型事故學(xué)典型事故學(xué)習(xí)材料材料2016年—2017年5月金川集團股份有限公司安全運行管控中心金川集團股份有限公司安全運行管控中心二○一七年五月一七年五月、、銅冶煉廠“1.6”鄭某窒息事故某窒息事故1、事故、事故經(jīng)過經(jīng)過2016年1月6日11：30左右，金川集團股份有限公司銅冶煉領(lǐng)導(dǎo)及其他技術(shù)人員，廠職能科室均未對改造可行性提出異議，也未從專業(yè)管理的角度提出建議或配套措施，管業(yè)務(wù)管安全意識不到位，技術(shù)改造和檢修管理不到位，由

2、過去參與安全管理到直管安全的觀念沒有轉(zhuǎn)變，致使設(shè)備設(shè)施檢修、改造過程管控不到位，改造質(zhì)量得不到保證。三是改造完成后，未組織對改造結(jié)果進行驗收評價，致使改造中存在的問題沒有通過驗收評價得到改進；未對《布袋收塵器安全操作程序、動作標(biāo)準(zhǔn)》、勞動保護用品佩戴標(biāo)準(zhǔn)進行修訂變更。結(jié)論結(jié)論：銅冶煉廠設(shè)備設(shè)設(shè)備設(shè)施管理控制程序缺失，管施管理控制程序缺失，管業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)管安全意安全意識不到位，致使改不到位，致使改變了收了收塵倉塵倉原有原有結(jié)構(gòu)后，形成了無構(gòu)后

3、，形成了無格網(wǎng)防格網(wǎng)防護的觀察孔，留下了察孔，留下了較大的安全大的安全隱患，是本次事故的患，是本次事故的主要原因。主要原因。②制度和制度條款缺失制度和制度條款缺失規(guī)則規(guī)則意識淡薄，是事故淡薄，是事故發(fā)生的生的重要原因。重要原因。一是一是銅冶煉廠變更管理制度缺失。更管理制度缺失。銅冶煉廠沒有針對工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、人員及管理四要素變更研究建立變更管理制度，導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施改造變更管理缺失。在本次改造后沒有對操作規(guī)程進行變更，沒有對改造后崗位和