營養(yǎng)膳食調(diào)查表

1、營養(yǎng)膳食調(diào)查表營養(yǎng)膳食調(diào)查表一、基本調(diào)查編號：姓名：性別：年齡：身高：厘米體重：公斤勞動(dòng)強(qiáng)度：輕中重作息時(shí)間：點(diǎn)起床，點(diǎn)休息，午休：是、否，分鐘。聯(lián)系電話：家庭住址：二：膳食調(diào)查１、經(jīng)常食用的主食是：A.大米B.面食C.粗糧D.薯類E.其它：較喜歡的主食搭配：2、經(jīng)常食用的蔬菜是：A.葉菜B.根莖C.瓜茄D.鮮豆E.菌藻較喜歡的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克B.300克C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果種

2、類：，共計(jì)約：克較喜歡的水果：4、經(jīng)常食用的畜產(chǎn)品是：A.豬肉B.牛肉C.羊肉D.內(nèi)臟E.其它：較喜歡的畜產(chǎn)品：食用畜產(chǎn)品的頻率：（）次／周，以（）為主，約（）克／次。其他：（），（）次／周，約（）克／次；（），（）次／周，約（）克／次；5、經(jīng)常食用的禽產(chǎn)品是：A.雞肉B.鴨肉C.鵝肉D.內(nèi)臟E.其它：較喜歡的禽產(chǎn)品：食用禽產(chǎn)品的頻率：（）次／周，以（）為主，約（）克／次。6、經(jīng)常食用的水產(chǎn)品是：A.海魚B.河魚C.蝦D.貝殼類E.其它

3、：較喜歡的水產(chǎn)品：食用水產(chǎn)品的頻率：（）次／周，以（）為主，約（）克／次。7、經(jīng)常食用的豆制品是：每周食用豆制品的頻率：（）次／周，以（）為主，約（）克／次；其他：（），（）次／周，約（）克／次；（），（）次／周，約（）克／次；8、每天食用奶類的量：A.鮮奶B.酸奶C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：食用奶類的頻率（）次／天，以（）為主，約（）毫升／次；其他：（），（）次／周，約（）毫升／次；（），（）次／周，約（）毫升／次；9、每周食用

4、蛋類的頻率：（）次／周，以（）為主約（）克／次；10、每天飲水量（250毫升）：A.１杯B.２～３杯C.４～５杯D.６杯以上11.每天食用鹽量：克12、每天使用的烹調(diào)油：A.菜油B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.調(diào)和油F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克天。13、早餐怎樣安排：A.不吃B.在外面湊合吃B.在家中簡單吃C.在家中吃得較豐盛早餐如何搭配：A.稀飯B.米飯C.牛奶D.豆?jié){F.水果E.雞蛋F.粗雜糧G.饅頭H.面條I.

5、蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）葷（）素（）湯，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）葷（）素（）湯，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以葷為主B.葷素各半C.以素為主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按時(shí)就餐嗎：A.按時(shí)B.基本按時(shí)C.很難按時(shí)D.不按時(shí)18、你認(rèn)為一日三餐中飲食結(jié)構(gòu)最合理的是：A.早餐B.中餐C.晚餐19、經(jīng)常加餐嗎？是（），否（），（）次／周。20、是否吸煙？是（），否（）；是否在吸煙環(huán)境生活？是（），否（）

6、。21、是否飲酒？是（），否（）；（）次周，（）毫升次，（）酒。22、是否經(jīng)常食用如下食品：A.油炸食品B.煙熏食品C.腌臘食品D.餅干E.膨化類食品F.快餐G.方便面H.火腿腸I.碳酸飲料23、經(jīng)常使用的烹調(diào)方法：A.煎炸B.燒煮C.燉煨D.滑炒E.熏烤F.其它：24、每餐就餐時(shí)間：A.〈5分鐘B.510分鐘C.1020分鐘D.2030分鐘E.30分鐘25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何調(diào)節(jié)自己的飲食A.隨心所欲B.家人

7、安排C.自己合理控制D.仿照別人27、你對合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道B.基本知道C.知道較少D.不了解。28、當(dāng)你認(rèn)為家庭膳食結(jié)構(gòu)不合理時(shí)，你會(huì)怎么辦：A.聽之任之B.和家人協(xié)商改善。29、如發(fā)現(xiàn)你的飲食習(xí)慣不好或膳食結(jié)構(gòu)不合理，需加以改進(jìn)是否接受？是（）否（）。三、疾病調(diào)查1、是否有高血壓：是（）否（），（／）mm／Hg，是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。2、是否有高血脂：是（）否（），總膽固醇TCHOL()mmo

8、l／L，甘油三酯TG（）mmol／L，是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。3、是否有糖尿?。菏牵ǎ┓瘢ǎ珿LU葡萄糖（）mmoLL，是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。5、是否有痛風(fēng)：是（）否（），是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。6、是否有其它慢性?。ǎ?，是（）否（）服藥，是（）否（）在飲食調(diào)理。7、每周運(yùn)動(dòng)幾次：（）次周，（）運(yùn)動(dòng)，（）時(shí)