膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生病例范文

1、病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：2071住院號：137981首次病程記錄2010年7月23日15：00病例特點:1、鄒桂英，女，74歲，居民。2、主訴:右膝痛伴活動困難半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴半月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲站起困難，上下樓梯活動不利，行走活動及陰雨天癥狀明顯加重，休息后減輕。病程中無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)紅腫及下肢麻木等癥。間斷于院外行針刺治療，癥狀無緩解。今來我院就診，門診以“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳，

2、飲食、二便正常；體力體重?zé)o改變。4、既往史:既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而發(fā)，否認“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷及輸、獻血史，藥物過敏史不詳。5、體格檢查:T36.5℃、P80次分、R16次分、BP14090mmHg神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，扶入病房，慢性病面容，查體合作。舌淡紅苔薄白脈沉細。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常。脊柱無畸形壓痛，右膝關(guān)節(jié)無畸形紅腫，膚色、膚溫正常，右

3、膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗（＋），過伸過屈試驗（＋），可聞及骨摩擦音，浮髕試驗（)，半月板擠壓試驗（）。生部受涼病史，膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗陽性，髕腱松弛壓痛試驗陽性。膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。二者可相互鑒別。6、西醫(yī)診斷:1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎2、骨質(zhì)疏松癥診療計劃:1）針灸科常規(guī)護理；2）完善相關(guān)輔檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂、肝腎

4、功能）；3）針刺、拔罐滋補肝腎，舒筋通絡(luò)，取右膝關(guān)節(jié)阿是穴、內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里，1日1次，每次留針30分鐘；4）中藥湯劑祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血，方用獨活寄生湯加減，處方如下：獨活20g寄生20g川芎15g當(dāng)歸15g丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：2071住院號：137983秦艽15g威靈仙20g細辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上藥共1

5、6味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）抗骨質(zhì)疏松治療（鮭降鈣素、骨化三醇、高鈣片）；6）理療（微波、直流電等）舒筋通絡(luò)；7）根據(jù)病情調(diào)整治療。副主任醫(yī)師：龔新宇2010年07月24日08：30張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點：1.患者鄒桂英，女，74歲，居民；2.因“右膝痛伴活動困難半月”入院；3.既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年；4.查體：T36.5℃、P79次分、R17次分、BP13080mmHg