球囊導(dǎo)管和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管

1、球囊導(dǎo)管和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（2012115修改）球囊導(dǎo)管分為球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、球囊阻塞導(dǎo)管以及球囊整覆導(dǎo)管一、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：是一種頭端帶有可膨脹球囊的軟性導(dǎo)管，用于在影像引導(dǎo)下擴(kuò)張人體內(nèi)狹窄的空腔臟器，如血管，消化道，泌尿道等。在不膨脹的情況下，球囊導(dǎo)管進(jìn)入靶病變部位，治療成功后可以回縮球囊以便撤出球囊導(dǎo)管到體外。血管擴(kuò)張球囊的幾個(gè)基本特性如下：球囊順應(yīng)性和擴(kuò)張力從最嚴(yán)格的角度來說，順應(yīng)性是指在每改變一個(gè)單位壓強(qiáng)時(shí)體積的變化值順應(yīng)性

2、是指在每改變一個(gè)單位壓強(qiáng)時(shí)體積的變化值。對(duì)絕大多數(shù)PTA球囊導(dǎo)管來說，增加壓強(qiáng)長(zhǎng)度并不發(fā)生變化。因此，體積的變化主要體現(xiàn)在球囊直徑的變化上。德國醫(yī)生Gruentzig最開始使用的球囊和所有早期的PTA球囊都是PVC材質(zhì)的，而PVC相對(duì)于今天的標(biāo)準(zhǔn)來說是比較有順應(yīng)性的球囊材料。這些球囊在施壓時(shí)容易變形，并且在達(dá)到可拉伸強(qiáng)度極限（破裂）前直徑明顯增加。PTA時(shí)的結(jié)果往往是球囊直徑明顯大于制造商所標(biāo)稱的數(shù)值。Abele非常好的描述了隨著在嚴(yán)重

3、狹窄部位施力的增加，順應(yīng)性球囊是如何導(dǎo)致（1）難以預(yù)料的球囊直徑；（2）非病變毗鄰部位（例如，接觸正常血管壁的部分）的球囊材料過度伸展；（3）附近正常血管段的過度伸展和可能的破裂；（4）很差的病變觸感；以及（5）病變部位減弱的擴(kuò)張力。PVC球囊在破裂前容易擴(kuò)張，不單是由于壓強(qiáng)增加，還可以是因?yàn)榉磸?fù)的擴(kuò)張。這種球囊的過度擴(kuò)張導(dǎo)致臨床血管成形術(shù)中發(fā)生血管破裂。自從引入PTA球囊后，多聚物科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致薄壁、順應(yīng)性較小材料的球囊產(chǎn)生，這

4、些材料包括聚乙烯（聚乙烯（PE）、聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯（PET）、尼龍和聚氨酯尼龍和聚氨酯。這些材料順應(yīng)性比PVC小，一般來說較為適用于PTA，雖然聚氨酯是其中最柔順的材料。在達(dá)到破裂點(diǎn)在達(dá)到破裂點(diǎn)前，無順應(yīng)性球囊直徑的增加很少。因此選擇匹配血管大小合適的球囊?guī)缀跄鼙ＷC血管擴(kuò)前，無順應(yīng)性球囊直徑的增加很少。因此選擇匹配血管大小合適的球囊?guī)缀跄鼙ＷC血管擴(kuò)張成形時(shí)不會(huì)發(fā)生血管破裂（透壁撕裂）張成形時(shí)不會(huì)發(fā)生血管破裂（透壁撕裂）。球囊本身在超

5、出張力極限時(shí)可能破裂，而血管可以保持完整。各種不同球囊材料的不同，順應(yīng)性也不同。除了這些特殊的球囊材料，與順應(yīng)性和破裂有關(guān)的因素還包括溫度、擴(kuò)張次數(shù)和球囊直徑。圓周應(yīng)力球囊擴(kuò)張時(shí)施加于球囊圓周表面的非放射狀力稱為圓周應(yīng)力。因?yàn)閴簭?qiáng)等于單位面積上的壓力，在壓強(qiáng)一定時(shí)，表面大的球囊比表面小的球囊受到更大的圓周應(yīng)力。圓周應(yīng)力圓周應(yīng)力T等于壓強(qiáng)于壓強(qiáng)P和球囊直徑和球囊直徑D的乘機(jī)：的乘機(jī)：T=PD對(duì)給定的球囊材料和膨脹壓來說，球囊直徑越大，其表

6、面受到的圓周應(yīng)力越大。因此，相同的材質(zhì)，大球囊會(huì)在較小的壓強(qiáng)下破裂相同的材質(zhì)，大球囊會(huì)在較小的壓強(qiáng)下破裂。換一種說法，選擇相同材料制造的不同大小球囊，每個(gè)球囊在受到相同的圓周應(yīng)力時(shí)破裂。但是，由于上面提到的關(guān)系，對(duì)一個(gè)給定的圓周應(yīng)力來說，壓強(qiáng)和球囊直徑成反比。因此，對(duì)大球囊來說，要達(dá)到破裂的圓周應(yīng)力所需要的壓強(qiáng)相對(duì)較小。結(jié)果，最大的球囊有最小的破裂壓強(qiáng)值?，F(xiàn)有能承受現(xiàn)有能承受20個(gè)大氣壓的個(gè)大氣壓的“高壓球囊高壓球囊”（但是廠家說明最大

7、膨脹壓是（但是廠家說明最大膨脹壓是1016個(gè)大個(gè)大氣壓）氣壓）用于臨床經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）。血管成形術(shù)時(shí)血管破裂最重要的原因是血管過度擴(kuò)張血管成形術(shù)時(shí)血管破裂最重要的原因是血管過度擴(kuò)張。防止這種過度擴(kuò)張的發(fā)生，并保證能對(duì)病變部位施加最大擴(kuò)張力最簡(jiǎn)單的方法是選擇適當(dāng)直徑的無順應(yīng)性球囊選擇適當(dāng)直徑的無順應(yīng)性球囊。使用無順應(yīng)性的球囊行PTA，擴(kuò)張力隨著膨脹壓線性增加。最后，除了理想的無順應(yīng)性PTA球囊，還可以選擇順應(yīng)性有限的導(dǎo)管。某些尼龍

8、球囊制造商使用這種方法，他們生產(chǎn)的PTA球囊必須同時(shí)配合一個(gè)壓力檢測(cè)裝置同時(shí)使用。因?yàn)檫@種球囊的順應(yīng)性曲線是精確的和可重復(fù)的，選擇一個(gè)球囊擴(kuò)張壓值，就可預(yù)測(cè)球囊直徑是多少。利用這種系統(tǒng)，可以通過選擇想要的球囊直徑相對(duì)應(yīng)的正確壓力值，來擴(kuò)張8.0mm的造影劑不能通過導(dǎo)管充盈球囊。理想情況下要使導(dǎo)管通過半徑較小的彎曲，導(dǎo)管應(yīng)不會(huì)彎折。過去PTA時(shí)，操作者為了在行PTA的同時(shí)行診斷性造影，可能常常會(huì)遇見這種彎折的情況。比如，行通過跨越髂動(dòng)脈分

9、叉處的對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈（SFA）PTA，操作者可能需要把導(dǎo)絲臨時(shí)抽出來，通過導(dǎo)絲腔注射造影劑，進(jìn)行PTA術(shù)后動(dòng)脈造影時(shí)。當(dāng)導(dǎo)絲抽出時(shí)，導(dǎo)管軸（包括球囊腔、導(dǎo)絲腔）最容易彎折。PTCA（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)）時(shí)由于使用了引導(dǎo)導(dǎo)管，也不用PTCA球囊導(dǎo)管來注射造影劑，彎折的問題則不那么明顯?，F(xiàn)代周圍動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)和支撐架架植入術(shù)目前也廣泛使用引導(dǎo)導(dǎo)管，通過鞘管注射造影劑避免了通過球囊導(dǎo)管導(dǎo)絲腔的注射。當(dāng)PTA球囊導(dǎo)管發(fā)生彎折后，有時(shí)可以再插入導(dǎo)絲的同

10、時(shí)稍微將導(dǎo)管稍退出一點(diǎn)來解決這個(gè)問題。但有時(shí)需將導(dǎo)管拔出重新插管。有數(shù)種方法可以避免這種情況的發(fā)生。一種方法是通過球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔，在狹窄遠(yuǎn)端放置一根較硬的軟頭0.018英寸導(dǎo)絲，并用Y形閥連接在PTA球囊導(dǎo)管的注射口。然后沿著這根導(dǎo)絲將PTA球囊導(dǎo)管前行到覆蓋病變的位置上，通過Y形閥連接器的側(cè)口可以注射造影劑、硝酸甘油、鹽水或其他液體，因?yàn)?.018導(dǎo)絲明顯比球囊導(dǎo)管內(nèi)腔0.038英寸的直徑小，留有空隙用于注射。第二種方法是使用不同外

11、徑的血管鞘（翻山鞘或過山鞘）來擴(kuò)寬這個(gè)轉(zhuǎn)彎（增加轉(zhuǎn)彎的半徑），這樣或許可以避免彎折的發(fā)生，但是失去了插入導(dǎo)管穿刺部位的小截面優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上導(dǎo)管壁太薄的時(shí)候所有的材料都很容易彎折。但是當(dāng)導(dǎo)管壁厚度一定的時(shí)候，不同的材料有不同的抗折性能。編織導(dǎo)管抗折性能可能最強(qiáng)，但是截面較大。5F的編織導(dǎo)管加上PTA球囊腔后截面遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于5F。所以，雖然一些鞘、引導(dǎo)導(dǎo)管和許多選擇性導(dǎo)管是編織狀的，球囊PTA導(dǎo)管桿一般不用編織方式。總之，用非常薄的材料生產(chǎn)的小截

12、面球囊導(dǎo)管容易彎折，特別是在通過小半徑轉(zhuǎn)彎和導(dǎo)絲被抽出的時(shí)候。目前尚無完全抗折、小截面的PTA導(dǎo)管。最好的防止彎折的方法是使用上面描述的技巧?？赏苿?dòng)性雖然在跨髂動(dòng)脈對(duì)側(cè)股腘動(dòng)脈的PTA、脛動(dòng)脈的PTA，以及腎動(dòng)脈和內(nèi)臟PTA，甚至顱內(nèi)動(dòng)脈PTA中都存在可推動(dòng)性的問題。但是這個(gè)問題最早提出可能是在PTCA，而不是PTA。截面非常小的PTCA導(dǎo)管或許不存在到達(dá)嚴(yán)重狹窄部位的困難，但是如果導(dǎo)管可推動(dòng)性很差，或許到達(dá)病變部位并不意味著能夠通過狹

13、窄。為了解決這個(gè)問題，制造商現(xiàn)在已經(jīng)生產(chǎn)出了球囊頭（引導(dǎo)頭）非常軟而導(dǎo)管軸相對(duì)較硬的導(dǎo)管，使末端能夠沿導(dǎo)絲容易地被推動(dòng)。硬質(zhì)部分與軟質(zhì)部分間的移行區(qū)越長(zhǎng)越光滑，導(dǎo)管越不容易彎折。PTA球囊導(dǎo)管的可推動(dòng)性改變了跨髂動(dòng)脈操作以及外周PTA時(shí)遇到的大多數(shù)情況。這樣，術(shù)者就能夠利用導(dǎo)絲的硬質(zhì)部分來支撐導(dǎo)管，并推動(dòng)導(dǎo)管通過病變。即使是在這種情況下，使用有逐漸變細(xì)的尖端和小截面血管成形球囊導(dǎo)管也是有幫助的。要想推動(dòng)導(dǎo)管通過病變區(qū)，支撐導(dǎo)絲是非常重要

14、的，這在再通慢性閉塞性髂動(dòng)脈和支架放置PTA術(shù)中的推進(jìn)技術(shù)有很典型的體現(xiàn)。球囊導(dǎo)管頭球囊導(dǎo)管頭應(yīng)該逐漸變細(xì)來適應(yīng)導(dǎo)絲有助于穿過狹窄病變處。直徑過大或者不好的頭部形態(tài)設(shè)計(jì)使導(dǎo)管即使是有硬導(dǎo)絲引導(dǎo)也難以穿過嚴(yán)重狹窄部位。形態(tài)不好的頭部和推進(jìn)性差的軸組裝起來的導(dǎo)管特別不利于穿越病變的操作。球囊導(dǎo)管頭的長(zhǎng)度也是問題的另一面。在許多操作中，比如髂總動(dòng)脈的逆性球囊PTA，導(dǎo)管頭或許可能不是問題。但是在那些有遠(yuǎn)端分枝血管容易被導(dǎo)管頭損傷（對(duì)腎動(dòng)脈和脛