抗菌藥物持續(xù)改進(jìn)

1、三病區(qū)三病區(qū)一類手術(shù)切口病人使用抗菌素持續(xù)改進(jìn)一類手術(shù)切口病人使用抗菌素持續(xù)改進(jìn)一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方可應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者才可應(yīng)用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)

2、藥敏結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜

3、合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染。劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。（三）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（四）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜

4、用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。（五）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：1病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱

5、球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防術(shù)后切口感染；清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染；術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：S

6、SI。2.切口深部感染:術(shù)后30d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且具備下列癥狀體征之一:體溫38℃局部疼痛或壓痛(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者應(yīng)診斷為深部感染

7、。3.器官腔隙感染:術(shù)后30d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理并至少具備以下情況之一者1)放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物(2)器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫(4)外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染。二、手術(shù)切口的分類二、手術(shù)切口的分類SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類:Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的

8、切口及Ⅲ類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況目前普遍將切口分為4類。按上述方法分類不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1%清潔2污染切口為7%污染切口為20%嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。三、三、SSI的細(xì)菌學(xué)的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

9、)其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的大多數(shù)是內(nèi)源性的即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位手術(shù)切口感染大

10、多由葡萄球菌引起。四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無(wú)可置疑但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù)如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等大多無(wú)需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染