保險(xiǎn)理賠案例一則

1、家住新野縣城的錢(qián)某沒(méi)有想到，保險(xiǎn)合同中的一個(gè)“或”字，使他在向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，遭到了拒絕，從而引發(fā)了一場(chǎng)官司?，F(xiàn)年31歲的錢(qián)某是新野縣一名機(jī)關(guān)干部。2000年8月1日，錢(qián)某之妻李某經(jīng)新野縣人壽保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員介紹，為錢(qián)某買(mǎi)了一份中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司康寧終身保險(xiǎn)。雙方約定：被保險(xiǎn)人為錢(qián)某，年保險(xiǎn)費(fèi)1320元，交費(fèi)期限20年，基本保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元；合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生，并經(jīng)保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診

2、患重大疾病，保險(xiǎn)人則按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金；合同同時(shí)規(guī)定，重大疾病包括癌癥。合同中對(duì)癌癥的釋義是：癌癥是指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過(guò)多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國(guó)家衛(wèi)生部“國(guó)標(biāo)疾病傷害及死因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”歸屬于惡性腫瘤的疾病。合同生效后，錢(qián)某之妻李某先后于2000年8月31日、2001年9月15日兩次向新野縣人壽保險(xiǎn)公司交納每期保險(xiǎn)費(fèi)1320元。2002年8月，錢(qián)某感覺(jué)身體不適，遂到新野縣人民醫(yī)院作了檢查，

3、被確診為患了“骨髓增生異常綜合征”（簡(jiǎn)稱MDS）。醫(yī)生說(shuō)，患了這種疾病身體極度虛弱，如果不及時(shí)治療，可能最終導(dǎo)致骨髓性白血病，也可能因自身免疫力下降而導(dǎo)致死亡。幸虧錢(qián)某發(fā)現(xiàn)得早，不過(guò)需要經(jīng)常服藥治療，才能控制病情繼續(xù)發(fā)展。錢(qián)某一家在慶幸之余，不禁為高額的醫(yī)療費(fèi)犯了愁。這時(shí)，錢(qián)某想到了妻子為自己投保的康寧終身保險(xiǎn)，但這種疾病是否屬于合同約定的重大疾病，是否能領(lǐng)到重大疾病保險(xiǎn)金呢？為弄清這個(gè)問(wèn)題，錢(qián)某去咨詢醫(yī)生。醫(yī)生告訴他，這種疾病就是血液

4、系統(tǒng)的惡性腫瘤，實(shí)質(zhì)上就是癌癥。于是，8月20日，錢(qián)某向新野縣人壽保險(xiǎn)公司提出重大疾病理賠申請(qǐng)，要求保險(xiǎn)公司支付4萬(wàn)元保險(xiǎn)金。令錢(qián)某意想不到的是，保險(xiǎn)公司拒絕批準(zhǔn)他的理賠申請(qǐng)，理由是康寧終身保險(xiǎn)條款規(guī)定，癌癥是指組織細(xì)胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過(guò)多癥。而錢(qián)某所患的MDS癥狀是白血球過(guò)少而不是過(guò)多，不屬癌癥中的“惡性白血球過(guò)多癥”，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付。錢(qián)某隨即提出，康寧終身保險(xiǎn)條款對(duì)癌癥釋義時(shí)的用語(yǔ)為“或”，自己所患的

5、MDS是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，雖然不符合釋義的后半部分，但卻符合前半部分，即“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤”，應(yīng)該歸類(lèi)于重大疾病。但保險(xiǎn)公司的工作人員卻堅(jiān)持認(rèn)為，MDS應(yīng)同時(shí)符合釋義條款的前半部分和后半部分，才能構(gòu)成重大疾病。為弄清自己所患的MDS，錢(qián)某自費(fèi)購(gòu)置了許多醫(yī)學(xué)方面的書(shū)籍，書(shū)中均將MDS歸屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤項(xiàng)下。此后，錢(qián)某又多次和保險(xiǎn)公司交涉，最后，新野縣人壽保險(xiǎn)公司終于同意給付錢(qián)某保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。但新野縣人壽保險(xiǎn)公

6、司的上級(jí)機(jī)關(guān)南陽(yáng)公司卻以不符合重大疾病條件為由拒絕審批，致使錢(qián)某的理賠愿望再次落空。自己明明患了重大疾病，而保險(xiǎn)公司卻以種種理由推脫責(zé)任，無(wú)奈，錢(qián)某于2003年10月將新野縣人壽保險(xiǎn)公司告上法庭，要求被告支付保險(xiǎn)賠償金4萬(wàn)元及利息。新野縣人民法院審理后認(rèn)為，原告之妻李某投保康寧終身保險(xiǎn)，以原告錢(qián)某為被保險(xiǎn)人，被告表示接受，雙方意思表示真實(shí)，且不違背法律、法規(guī)規(guī)定，保險(xiǎn)合同依法成立生效。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，癌癥是指“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移

7、特性的惡性腫瘤或惡性白血球過(guò)多癥……”該項(xiàng)條款系選擇性條款，符合其一即可。原告錢(qián)某所患MDS雖然白血球過(guò)少，但其提供的證據(jù)能夠證明MDS屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，而被告卻無(wú)相反證據(jù)證明MDS不屬于“組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤”，而僅以白血球過(guò)少為由認(rèn)為不符合癌癥的條件，是對(duì)該項(xiàng)條款作出了并列性理解，顯屬不當(dāng)。因此，被告作為保險(xiǎn)合同的實(shí)際履行方應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付基本保額2萬(wàn)元兩倍的保險(xiǎn)金額。本案中，原告于2002年8月20日向

8、被告提出理賠申請(qǐng)，被告應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出屬于保險(xiǎn)事故的核定，并按保險(xiǎn)法規(guī)定在與原告達(dá)成理賠協(xié)議十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。因被告未及時(shí)履行該項(xiàng)義務(wù)，故應(yīng)自2002年8月31日起賠償原告的利息損失。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條、第二十四條、第三十一條之規(guī)定，新野縣法院作出判決：被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新野縣支公司于判決生效后十日內(nèi)賠付原告錢(qián)某保險(xiǎn)金4萬(wàn)元整，并按中國(guó)人民銀行同期貸款利率支付原告自2002年8月31日至保險(xiǎn)金付清之日止的利息

9、損失。一審宣判后，原被告雙方均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。至發(fā)稿時(shí)，新野縣人壽保險(xiǎn)公司已將生效判決履行完畢。張法官（鄭州市法院法官官）：本案是一例較為典型的保險(xiǎn)合同賠償金拒賠案，其爭(zhēng)議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)合同條款如何理解的問(wèn)題。為解決此問(wèn)題，我國(guó)《保險(xiǎn)法》作出了明確的規(guī)定。該法第三十一條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！北景钢?，當(dāng)事人錢(qián)某與中國(guó)人壽