醫(yī)療質(zhì)量管理重重點(diǎn)制度培訓(xùn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)制度培訓(xùn),醫(yī)務(wù)科2016年4月,一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理二、住院時(shí)間超過30天病人管理三、縮短平均住院日管理四、病人隨訪管理,目錄,創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：,一、非計(jì)劃再次手術(shù),非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)。 原因分為： 1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)； 2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行

2、再次手術(shù)。,定義：,非計(jì)劃再次手術(shù)是院科兩級質(zhì)控重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計(jì)劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理工作。各手術(shù)科室負(fù)責(zé)各自的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)、質(zhì)控評估干預(yù)工作。,非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度,1、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，非計(jì)劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)分級的全面評估，保證各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀。

3、2、非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。,非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（92P）,2、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 3、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)數(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一

4、次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。,非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度,4、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取

5、教訓(xùn)，提出整改措施。并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后五個(gè)工作日內(nèi)，必須非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并認(rèn)真記錄在《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上，一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科備案。,非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度,5、科室設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。6、醫(yī)務(wù)科

6、每半年一次對全院出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總、反饋，結(jié)果將列為對科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)。,非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度,1、各手術(shù)科室的非計(jì)劃再次手術(shù)不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。對發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，拒不上報(bào)，不認(rèn)真按時(shí)組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報(bào)批評，相關(guān)責(zé)任人罰款處分。,責(zé)任與處罰,2、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位手術(shù)醫(yī)師，把“非計(jì)劃再

7、次手術(shù)”指標(biāo)作為定期能力評價(jià)與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，月內(nèi)發(fā)生3例以上者，停止手術(shù)授權(quán)或延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。,責(zé)任與處罰,,非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表,非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表,,非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)流程圖,非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)流程圖,2015年我院非計(jì)劃再次手術(shù)病人共4例：其中：準(zhǔn)分子1例：因制瓣不全需行二次手術(shù)。白內(nèi)障2例：1例因角膜主切口隧道太短，閉合不良，需行二次手術(shù)；1例因前房

8、晶狀體皮質(zhì)殘留，難自行吸收，需行二次手術(shù)。眼底病1例：因患者血糖血壓不穩(wěn)定，導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲血需行二次手術(shù)。,2015年我院非計(jì)劃再次手術(shù)情況,創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：,二、住院時(shí)間超過30天病人管理(88P),1、對各種原因造成患者住院時(shí)間超過30天的由科主任負(fù)責(zé)，組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時(shí)間住院的原因并做好討論記錄。2、對住院時(shí)間超過30天的患者（包括轉(zhuǎn)科患者），由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天填寫《特殊患者上報(bào)表》，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。,超

9、過30天住院患者管理評價(jià)制度,3、醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，定期會(huì)同相關(guān)職能科室、職能部門及科室進(jìn)行討論、評估。4、對住院時(shí)間超過30天的患者，醫(yī)院每季度通報(bào)一次，并納入績效考核。,超過30天住院患者管理評價(jià)制度,住院時(shí)間超過30天病人信息上報(bào)表,住院時(shí)間超過30天病人信息上報(bào)表,住院時(shí)間超過30天病人信息上報(bào)流程圖,2015年我院住院超過30天病人共3例患者朱忠軍因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離入院，患者意愿在院治療等待擇期手術(shù)；患者趙希賢因右眼前部

10、缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體渾濁，年齡相關(guān)性白內(nèi)障等疾病入院，治療效果不佳，經(jīng)專家會(huì)診建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診；患者徐輝因雙眼玻璃體切除后、硅油眼、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、2型糖尿病，給予藥物降眼壓、營養(yǎng)角膜治療。,2015年住院時(shí)間超過30天病人信息,三、縮短平均住院日管理 (88P）創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求,為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，合理利用醫(yī)療資源，為患者減輕負(fù)擔(dān)，特制定本制度。1、將平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、藥

11、品占業(yè)務(wù)收入的控制比例等指標(biāo)納入綜合目標(biāo)管理。 2、完善入院前檢查，認(rèn)真執(zhí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度。 3、提高門診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)層次，加強(qiáng)門診力量，提高門診診斷符合率。 4、強(qiáng)化院內(nèi)急會(huì)診制度的落實(shí)，使急診患者直接得到?？圃\治有利于提高搶救效率和縮短住院時(shí)間。,縮短平均住院日管理制度,5、加強(qiáng)住院流程各環(huán)節(jié)管理，確保各接點(diǎn)順暢有序，盡量避免或減少因退藥及醫(yī)療費(fèi)用的操作等而拖延出院時(shí)間、延長住院天數(shù)。 6、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管

12、理，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，積極推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，明確規(guī)定住院患者入院標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、確診時(shí)間、治療方案、治愈標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，以縮短患者術(shù)前和術(shù)后平均住院日，降低住院費(fèi)用。對發(fā)生變異病例，要定期分析，查找原因采取有效改進(jìn)措施。 7、及時(shí)檢查與治療，醫(yī)技科室改進(jìn)排班模式，彈性上班，增加檢查單元，及時(shí)報(bào)送檢查結(jié)果為臨床醫(yī)師診治贏得時(shí)間。,縮短平均住院日管理制度,8、合理調(diào)配使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，優(yōu)化操作和治療流

13、程，原則上擇期手術(shù)的患者術(shù)前住院日一般不超過 3 天，急癥手術(shù)確保隨時(shí)都能進(jìn)行，減少患者術(shù)前的等待時(shí)間。 9、加強(qiáng)慢性病患者和康復(fù)患者管理，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，對慢性患者或術(shù)后患者待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。,縮短平均住院日管理制度,10、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者管理，積極推廣微創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)，制定安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、用藥合理的醫(yī)療方案。11、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，防止和減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。

14、12、對住院超過 30 天的患者及時(shí)分析、評價(jià)，減少長期住院患者比例。,縮短平均住院日管理制度,平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一,是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。同時(shí)縮短醫(yī)院平均住院日也是今年等級醫(yī)院評審的一項(xiàng)重要內(nèi)容?，F(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下： 1.入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率。 2.規(guī)范診療行為，積極

15、開展臨床路徑診療模式。,縮短平均住院日的具體措施,3.嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。 4.在住院診療過程中，實(shí)施不同階段的病情評估制，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保證診療的及時(shí)性。 5.提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象。,縮短平均住院日的具體措施,6.提高床位有效使用率。出院前復(fù)查有計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目性。  7.醫(yī)院要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)功能，提高信

16、息處理技術(shù)水平，在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確。職能、后勤管理部門要進(jìn)一步優(yōu)化管理模式與工作流程，確保臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。,縮短平均住院日的具體措施,8.醫(yī)院制定相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，組織學(xué)習(xí)考核，在工作中監(jiān)督管理落實(shí)，根據(jù)落實(shí)情況，實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。 9.開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充

17、分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長手術(shù)室的開放時(shí)間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和休息日開展擇期手術(shù)。,縮短平均住院日的具體措施,10.護(hù)理人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高主動(dòng)服務(wù)意識，確?！耙圆∪藶橹行摹钡拇胧┞涞綄?shí)處。醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)士“三基”培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。 11.充分挖掘醫(yī)技科室內(nèi)部的潛力，提高輔助診斷的時(shí)效性。醫(yī)技科室要重視人員配備與

18、人才培養(yǎng)，改善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理排班，確保臨床科室能夠及時(shí)預(yù)約、檢查和領(lǐng)取報(bào)告單。 12.執(zhí)行院間檢驗(yàn)檢查互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查。,縮短平均住院日的具體措施,2013-2015年全年平均住院日趨勢圖,創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：,出院病人指導(dǎo)與隨訪管理,2015年全年出院病人4555人次，隨訪4118人次，網(wǎng)絡(luò)部隨機(jī)抽查800人，771人滿意，滿意率達(dá)96.4%。未完成回訪原因總結(jié)如下：1.無法聯(lián)系患者：病人信息錄入不完整，導(dǎo)

19、致無法聯(lián)系到患者本人、家屬，無法完成回訪工作；2.患者拒絕回訪,部分患者認(rèn)為疾病康復(fù)，無需回訪；3.臨床科室工作繁忙，僅僅針對重點(diǎn)患者有選擇性的進(jìn)行回訪；4.未及時(shí)回訪：部分科室觀察周期較長或臨床醫(yī)師對回訪工作不夠重視，未及時(shí)回訪。,2015年出院病人回訪情況,出院病人反饋問題：1、費(fèi)用高:①檢查、用藥超出了醫(yī)保目錄范圍，致費(fèi)用不報(bào)銷或報(bào)銷比例低。②社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等保險(xiǎn)制度尚不夠完善，許多費(fèi)用及貴重藥品需要個(gè)人自費(fèi)。2、服

20、務(wù)態(tài)度差：主要是在旺季時(shí)期，工作量增加了，而護(hù)理人員相對不足，護(hù)士盡最大努力完成患者日常的治療、護(hù)理工作，而忽視了與患者之間的感情交流，甚至個(gè)別護(hù)理人員對患者態(tài)度冷漠、說話生硬。3、診療效果不滿意：①晚期白內(nèi)障手術(shù)需消耗能量大，術(shù)中時(shí)間較長，導(dǎo)致角膜水腫，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。②患者的眼底視神經(jīng)功能不一樣，術(shù)后效果自然也不一樣。,出院病人回訪情況,原因：1、臨床科室工作任務(wù)重，出院病人回訪100%難以實(shí)現(xiàn)；2、回訪任務(wù)流于形式，難以得

21、到實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；3、醫(yī)師對重點(diǎn)、疑難病人有效進(jìn)行回訪可以更好的掌握病人信息，加深對疾病的認(rèn)識；4、通過回訪可以了解病人對我們提出的意見和建議，找對策、補(bǔ)短板，有效提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，不能只聽贊揚(yáng)的話。,對隨訪制度進(jìn)行修改,1、各臨床科室均要建立出院病人登記本，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、住院號、性別、年齡、入院診斷、出院診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、住院治療轉(zhuǎn)歸、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，由患者的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。2、醫(yī)療對出院重點(diǎn)

22、患者進(jìn)行隨訪。3、隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、接受咨詢、家庭隨訪、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后病情變化和恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診等。,對出院病人指導(dǎo)與隨訪制度進(jìn)行修 (85P),4、對非慢性病患者，應(yīng)在出院后1周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，對慢性病患者，應(yīng)在出院后2周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，此后根據(jù)具體情況至少隨訪2次。5、第一次隨訪應(yīng)由分管醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。6、科主任對出院患者隨訪情況每月至少檢查