預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究概要

1、實(shí)驗(yàn)性研究,,理論流行病學(xué),流行病學(xué)研究方法,實(shí)驗(yàn)性研究 experimental study,亦稱干預(yù)性研究，研究者根據(jù)研究目的對(duì)病人或健康人施加某種干預(yù)措施，然后追蹤隨訪觀察對(duì)疾病的發(fā)生或?qū)】禒顟B(tài)的影響，并判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性研究。該研究分為臨床實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、社區(qū)實(shí)驗(yàn)。,,臨床試驗(yàn)（clinical trial）,現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（field trial）,社區(qū)實(shí)驗(yàn)（community trial）,內(nèi) 容,定義 以

2、病人為研究對(duì)象，將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，通過比較兩組的結(jié)果對(duì)某種藥物或治療方法的效果進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)的一種前瞻性研究。 在臨床上有些藥物及治療方案的治療效果并不肯定，如英國1976年對(duì)藥物療效做了調(diào)查，結(jié)果2657種制劑中，不合格的有35%。美國16500中自稱為有效的藥物中，只有434種是與其說明相符的。,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)的基本特征,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),,前瞻 前瞻性研究,干預(yù) 施加一種或多種人為

3、干預(yù)處理,隨機(jī) 研究對(duì)象隨機(jī)分配到比較組,對(duì)照 有可比的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,臨床試驗(yàn)的應(yīng)用范圍,,,藥物、療法、其他醫(yī)療服務(wù)效果或不良反應(yīng)的評(píng)價(jià),,,主要是疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)研究,,,評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性可靠性實(shí)用性,病因研究,篩檢研究,療效研究,,,,,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),預(yù)后研究,,主要用于預(yù)后因素的研究,,診斷研究,,,評(píng)價(jià)某診斷試驗(yàn)的真實(shí)性可靠性臨床使用價(jià)值,,施加藥物或治療因素,病人,隨機(jī)分組,,,,,療效或不良反應(yīng),實(shí)驗(yàn)組,對(duì)

4、照組,比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效應(yīng)的差異,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,二、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型,療效或不良反應(yīng),第一節(jié) 臨床試驗(yàn),例：奧美拉唑與氫氧化鋁治療胃潰瘍（胃鏡確診）療效比較的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。,P<0.05 可以認(rèn)為奧美拉唑治療胃潰瘍優(yōu)于氫氧化鋁。,,,,,,痊愈率85%,痊愈率25%,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),A療法,B療法,第一階段 間歇時(shí)間 第二階段,B療法,A療法,,,,甲組,乙組,time,Pha

5、seⅠ Interval PhaseⅡ,交叉對(duì)照設(shè)計(jì)試驗(yàn) cross-over control,二、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),析因設(shè)計(jì),二、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),序貫設(shè)計(jì),前述各種設(shè)計(jì)方法屬固定樣本的試驗(yàn) 序貫設(shè)計(jì)試驗(yàn)是對(duì)研究對(duì)象逐一試驗(yàn)逐一分析，一旦得出拒絕H0 的結(jié)論，立即停止試驗(yàn)，屬非固定樣本的試驗(yàn)。,二、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型,第一

6、節(jié) 臨床試驗(yàn),三、臨床試驗(yàn)的基本要素,一、處理因素 研究因素的性質(zhì) 如藥物、手術(shù)、理化因素、營養(yǎng)、護(hù)理、預(yù)防措施等 研究因素的強(qiáng)度 即所使用的藥物或措施的總量、次數(shù)、每次的劑量、療 程的數(shù)量等。 研究因素的實(shí)施方法 按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),二、研究對(duì)象 研究對(duì)象是指符合研究條件的人群： 制定明確的診斷標(biāo)準(zhǔn) 盡可能選擇癥狀和體征明顯的研究對(duì)象 盡量選擇依

7、從性好作為研究對(duì)象 盡可能不用孕婦作為研究對(duì)象 受試者應(yīng)能獲得健康效益,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),非連續(xù)變量樣本量的估計(jì),樣本量的確定,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小,,對(duì)照組發(fā)生率,α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,試驗(yàn)組發(fā)生率,為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,（p1+p2）/2,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),樣本量的確定,連續(xù)變量樣本量的估計(jì),,,,,公式適用于N≥30時(shí),,估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差,兩組連續(xù)變量均值之差,α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,為

8、1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差,三、效應(yīng)指標(biāo) 效應(yīng)指標(biāo)的要點(diǎn) 指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、客觀性、靈敏性、精確性。 指標(biāo)的分類,計(jì)數(shù)指標(biāo)等級(jí)指標(biāo),分類變量（定性變量）,,無序分類有序分類,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：又稱陽性對(duì)照，它是以現(xiàn)行最有效或臨床上最常用的藥物或治療方法作為對(duì)照，用以判斷新藥或新療法是否優(yōu)于現(xiàn)行的藥物或療法。安慰劑對(duì)照：又稱陰性對(duì)照，安慰劑常用沒有任何藥理作用的淀粉、乳糖、生理鹽水等。,四、臨床試驗(yàn)的基

9、本原則,對(duì)照原則,,交叉對(duì)照：按照隨機(jī)方法將研究對(duì)象分為甲、乙兩組，甲組先用試驗(yàn)藥，乙組先用對(duì)照藥。一個(gè)療程結(jié)束后間隔一段時(shí)間以消除治療藥物的滯留影響，然后甲組再用對(duì)照藥，乙組用試驗(yàn)藥。自身對(duì)照：在同一個(gè)研究對(duì)象中應(yīng)用試驗(yàn)和對(duì)照的方法，如用藥前后體內(nèi)某項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，或研究皮膚科用藥時(shí)使用左右肢體作試驗(yàn)和對(duì)照。,簡(jiǎn)單隨機(jī)化法(simple randomization) 隨機(jī)區(qū)組法( blocked randomization)

10、 分層隨機(jī)法(stratified randomization),隨機(jī)化原則,四、臨床試驗(yàn)的基本原則,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),重復(fù)原則,簡(jiǎn)單隨機(jī)分組 (simple Randomization),第一節(jié) 臨床試驗(yàn),區(qū)組隨機(jī)分組 (blocked Randomization),第一節(jié) 臨床試驗(yàn),將研究對(duì)象分為例數(shù)相同的若干個(gè)區(qū)組，再將每個(gè)區(qū)組內(nèi)的研究對(duì)象進(jìn)行單純隨機(jī)分組，稱為區(qū)組隨機(jī)分組。當(dāng)試驗(yàn)對(duì)象有多種來源的時(shí)候能夠保證分組的均衡。,分

11、層隨機(jī)分組 (stratified randomization),總體,層,層,層,,可按年齡、性別、種族、教育水平等分層,,,,在各層內(nèi)再進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組,,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),,盲法試驗(yàn),,單盲（single blind）研究對(duì)象不知分組情況雙盲（double blind）研究對(duì)象、觀察者不知分組情況三盲（triple blind）研究對(duì)象、觀察者、數(shù)據(jù)分析者不知分組情況,四、臨床試驗(yàn)的基本原則,,,四、臨床試驗(yàn)的基本原則

12、,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),注：“√”知分組情況， “×”不知分組情況,資料整理,整理資料是依據(jù)研究目的和設(shè)計(jì)對(duì) 研究資料的完整性、規(guī)范性和真實(shí)性進(jìn) 行核實(shí)，并進(jìn)一步錄入、歸類，使其系 統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步分析,五、資料的整理與分析,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),資料的分析,統(tǒng)計(jì)描述 統(tǒng)計(jì)推斷 臨床和公共衛(wèi)生意義分析,五、資料的整理與分析,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),,,,實(shí)驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo),五、資料的整理與分析,第一節(jié) 臨

13、床試驗(yàn),1、選擇偏倚2、測(cè)量偏倚3、依從性4、干擾和沾染 干擾是指試驗(yàn)組額外地接受了類似試驗(yàn)藥物的某種制劑，從而人為地夸大療效的假象。 沾染是對(duì)照組意外地接受了試驗(yàn)組的處理因素。,六、影響臨床試驗(yàn)的因素及處理方法,第一節(jié) 臨床試驗(yàn),第二節(jié)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),一、定 義 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)均是以自然人群人作為研究對(duì)象、在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，后

14、者接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。,第二節(jié)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),二、目 的,評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果 病因或危險(xiǎn)因素評(píng)估 評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量 評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生策略,三、設(shè)計(jì)類型,平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn):由于倫理、費(fèi)用或便利等問題，難以做到隨機(jī)分組或沒有平行的對(duì)照組稱類實(shí)驗(yàn),第二節(jié)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),真實(shí)驗(yàn) true experiment,真實(shí)驗(yàn)(true experiment),對(duì)照 前

15、瞻 干預(yù) 隨機(jī),randomization,,prospective,control,intervention,按所具備設(shè)計(jì)的基本特征,類實(shí)驗(yàn) quasi-experiment,按所具備設(shè)計(jì)的基本特征,不設(shè)對(duì)照組 （without control group）自身前后比較與已知干預(yù)措施比較設(shè)對(duì)照組 （with control group）不能隨機(jī)分組,四、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問題,結(jié)局變量的確定

16、 資料的收集 減少失訪 避免組間“沾染”（串組） 注意控制混雜因素,第二節(jié)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),,效果指數(shù)Index of effectiveness，IE,保護(hù)率和效果指數(shù)屬于流行病學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，一般要求保護(hù)率>50%，效果指數(shù)>2才可在人群推廣。,五、主要評(píng)價(jià)指標(biāo),第二節(jié)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與臨床試驗(yàn)比較 Difference Between Filed Trial and Clinical T

17、rial,實(shí)驗(yàn)性研究須遵守倫理道德,世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則通過： 第18屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)，赫爾辛基，1964年6月修訂：　 第52屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)，愛丁堡，2000年10月,涉及人體研究的倫理學(xué)基本原則,知情同意（尊重） 研究對(duì)象有權(quán)選擇，并有權(quán)了解該研究對(duì)健康的危害性及可獲得的結(jié)果。有益無害（行善） 臨床試驗(yàn)不應(yīng)給實(shí)驗(yàn)對(duì)象造成機(jī)體或心理上的傷害。公 正 （公平）