心腦血管患者康復(fù)中的心理問(wèn)題

1、心腦血管患者康復(fù)中的心理問(wèn)題,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 劉梅顏,學(xué)科的發(fā)展與困惑,大發(fā)展的三個(gè)年代 介入時(shí)代 循證時(shí)代 ？ 患者越來(lái)越多 問(wèn)題越來(lái)越多 考驗(yàn)越來(lái)越多,困惑——問(wèn)題出在哪里？,心理問(wèn)題重災(zāi)區(qū)心臟和情緒密切相連焦慮情緒的體驗(yàn)和植物神經(jīng)有關(guān)，心臟的表現(xiàn)最多驚恐發(fā)作，廣泛焦慮，抑郁軀體與心理問(wèn)題混雜交織單一教育導(dǎo)致臨床

2、應(yīng)對(duì)困難,常用的抗精神藥物,吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯二氮卓類新型抗精神病藥物等,主要副作用,錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關(guān) 主神經(jīng)功能障礙則在于α受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導(dǎo)致直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速 心電圖ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可有心源性猝死,常用的抗抑郁藥物,經(jīng)典藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs 類藥物應(yīng)用的

3、十多年來(lái)，僅有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用該類藥物過(guò)量后導(dǎo)致心性死亡,可能的副作用-----5-羥色胺綜合征,首先是對(duì)于認(rèn)知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺(jué)、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)過(guò)后通常是低反應(yīng)； 對(duì)于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，患者表現(xiàn)為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、惡心和腹瀉等，即自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應(yīng) 軀體效應(yīng)，包括肌痙攣、反射亢進(jìn)和震顫。 還可見(jiàn)失眠、瘙癢和蕁麻疹。,心臟科的雙心患者群,重復(fù)檢

4、查無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長(zhǎng)預(yù)后差的心血管疾病,那些患者需要重點(diǎn)關(guān)注,頑固性高血壓反復(fù)發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心臟起搏器及ICD植入術(shù)難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀,毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-

5、113.,那些病需要重點(diǎn)關(guān)注,抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙睡眠障礙,毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,共通的發(fā)病機(jī)制,心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增加導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生

6、致命性心律失常。興奮性神經(jīng)遞質(zhì),心臟康復(fù)中的識(shí)別,方法簡(jiǎn)單有效作為常規(guī)問(wèn)診的一部分建立評(píng)價(jià)和隨訪系統(tǒng),注意兩個(gè)必問(wèn)的問(wèn)題,在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺(jué)得悲傷、壓抑和無(wú)望？在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺(jué)得毫無(wú)興趣？,臨床考慮與目前進(jìn)展,心律失常竇房結(jié)抑制功能QT間期延長(zhǎng)體位性低血壓擬交感活性合并用藥問(wèn)題重要臟器影響,心臟藥物的精神副作用,地高辛乙胺碘膚酮利多卡因B受體阻滯劑ACEI利尿劑降壓藥,臨床應(yīng)用中的可能問(wèn)題,臨床

7、醫(yī)生需要哪些溝通技能,1988年《愛(ài)丁堡宣言》：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是仔細(xì)的觀察者專心的傾聽(tīng)者敏銳的交談?wù)哂行У呐R床醫(yī)生診斷、治療、溝通都有效,觀察的重要作用,觀察是溝通的開(kāi)始共情與反饋觀察是診斷（判斷）的開(kāi)始各科典型的觀察印象（后述）觀察是危險(xiǎn)評(píng)估的開(kāi)始急診室的基本技能,觀察的主要內(nèi)容,一般狀態(tài)與意識(shí)步態(tài)、姿勢(shì)、衣著表情、態(tài)度、動(dòng)作說(shuō)話方式每項(xiàng)信息的臨床意義診斷影響、危險(xiǎn)評(píng)估,觀察的方法,觀察應(yīng)當(dāng)從看見(jiàn)患者的第一眼開(kāi)

8、始有思考的觀察（思考什么？）有反應(yīng)的觀察（如何反應(yīng)，目的？）與傾聽(tīng)結(jié)合的觀察（察言觀色）貫穿始終的觀察（反饋與調(diào)整）,傾聽(tīng)的方法,從聽(tīng)見(jiàn)患者說(shuō)話開(kāi)始用心傾聽(tīng)，不僅僅用耳有思考的傾聽(tīng)—話外音？癥狀線索？用心傾聽(tīng)是敏銳交談的前提有體察的傾聽(tīng)－共情有反應(yīng)的傾聽(tīng)—言語(yǔ)和非言語(yǔ)的反饋,提問(wèn)的重要作用,最容易被過(guò)度使用的技巧提問(wèn)的作用澄清與核實(shí)控制與引導(dǎo)（后詳述）交流與反饋,提問(wèn)的方法,開(kāi)放式在先1）您請(qǐng)說(shuō)？2）您有什么

9、問(wèn)題？3）您最近病情怎樣？4）您最近的飲食情況怎樣？封閉式在后：您抽煙嗎？您有過(guò)腦外傷嗎？ 結(jié)合式—承前啟后根據(jù)不同階段不同情況而靈活轉(zhuǎn)換提問(wèn)要針對(duì)強(qiáng)、含義清，一次問(wèn)一個(gè)問(wèn)題,其他技巧：肯定,肯定患者一切值得肯定的異常體驗(yàn)的“個(gè)人真實(shí)性”疾病帶來(lái)的痛苦感為擺脫痛苦所做的各種努力樂(lè)觀精神……肯定的重要作用—共情,其他技巧：總結(jié),讓患者感到醫(yī)生認(rèn)真聽(tīng)了他的講述，并且了解了他的問(wèn)題階段總結(jié) 醫(yī)生更有條理地記憶利用總結(jié)

10、來(lái)控制與引導(dǎo)最后總結(jié)為下一個(gè)步驟做準(zhǔn)備,開(kāi)始階段的任務(wù),建立信任發(fā)現(xiàn)臨床中心問(wèn)題“還有嗎？”，“還有別的問(wèn)題嗎”決定談話的方式處理患者情緒,深入階段的任務(wù)與技巧,澄清癥狀和問(wèn)題明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷重點(diǎn)運(yùn)用的技巧提問(wèn)與澄清控制與引導(dǎo)非言語(yǔ)交流,控制和引導(dǎo)技巧注意事項(xiàng),言語(yǔ)控制和引導(dǎo)不損害信任和自然流程的前提下順勢(shì)導(dǎo)入法：抓住當(dāng)前話頭自然導(dǎo)入總結(jié)導(dǎo)入法：階段總結(jié)后擇要導(dǎo)入強(qiáng)行導(dǎo)入法：一般不要采用非言

11、語(yǔ)控制和引導(dǎo),結(jié)束階段的任務(wù)與技巧,任務(wù)必要的總結(jié)必要的解釋和鼓勵(lì)為今后的交流做好鋪墊主要運(yùn)用的溝通技巧總結(jié)、控制技術(shù)特別要注意“門把手現(xiàn)象”,重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀,問(wèn)題長(zhǎng)期存在反復(fù)檢查病因不明，各科治療效果欠佳歸于“疑難雜癥”體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)它的理解不夠患者不接受體現(xiàn)醫(yī)生的臨床溝通和解釋乏術(shù)“以軀體癥狀表現(xiàn)情緒問(wèn)題”的病理機(jī)制在解決問(wèn)題的過(guò)程中形成可操作模式,重歸因模式的框架,1、FEELING U

12、NDERSTOOD 讓患者感到被理解2、BROADENING THE AGENDA 推廣程序（解釋癥狀）3、MAKING THE LINK 建立身-心聯(lián)系4、NEGOTIATING TREATMENT 協(xié)商治療,1、FEELING UNDERSTOOD讓患者感到被理解,1-澄清目前主訴2-探究家庭社會(huì)因素 3-了解患者的疾病觀念以及對(duì)問(wèn)題的看法4-簡(jiǎn)明的軀體檢查5-對(duì)情緒的反應(yīng)和處理—共情6-評(píng)估情緒問(wèn)題,2、

13、BROADENING THE AGENDA推廣（解釋癥狀）的程序,1-反饋檢查結(jié)果—運(yùn)用總結(jié)技巧2-肯定患者軀體癥狀的“現(xiàn)實(shí)性”運(yùn)用肯定技巧3-主訴的再構(gòu)造總結(jié)兩方面的癥狀（軀體的和心理的）提示軀體-心理癥狀的聯(lián)系,3、MAKING THE LINK 建立聯(lián)系,解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯(lián)系應(yīng)激前和應(yīng)激中癥狀如何發(fā)生精神緊張如何引起軀體癥狀癥狀如何與生活事件聯(lián)系,4、NEGOTIATING TREATMENT

14、 協(xié)商治療,1、了解病人的看法和想法肯定病人擔(dān)憂和顧慮的合理性2、提供解決問(wèn)題的方法和策略3、讓患者放松4、共同協(xié)商合適的治療方案5、明確后續(xù)隨診計(jì)劃,對(duì)“三種回答”的建立聯(lián)系程序,直接聯(lián)系“認(rèn)知”聯(lián)系引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)軀體和心理兩組癥狀的聯(lián)系“尋根”聯(lián)系合理利用傳統(tǒng)觀念來(lái)聯(lián)系癥狀的“病根”“間接聯(lián)系”“溝而不通”者，勸說(shuō)接受嘗試性的治療,修正的協(xié)商治療程序,表達(dá)對(duì)治療的信心用科學(xué)數(shù)據(jù)/個(gè)人經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明療效預(yù)期提供可