前列腺癌廣泛骨轉(zhuǎn)移骨痛核醫(yī)學(xué)分子影像綜合服務(wù)平臺

1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),,,骨關(guān)節(jié)顯像原理和方法,,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,,骨密度測定,運動系統(tǒng)的解剖知識,,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性骨腫瘤,骨轉(zhuǎn)移癌,有研究顯示：大約70%的惡性腫瘤死亡患者在尸解時發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移；乳腺癌、肺癌、前列腺癌患者約有85%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；以骨轉(zhuǎn)移為首顯癥狀，而后查出原發(fā)腫瘤的以腎癌、肝癌、甲狀腺癌、神經(jīng)母細胞瘤、

2、肺癌、前列腺癌多見。,骨顯像較X線早3~6個月發(fā)現(xiàn)病灶，骨轉(zhuǎn)移灶中約20%~45%的骨顯像陽性而X線陰性，僅有1%~5% X線陽性而骨顯像陰性。 骨顯像是探測骨轉(zhuǎn)移最靈敏、最簡便的十分重要的首選方法。,骨顯像診斷骨骼疾病的原理與X線平片的差異,X線平片：通過比較局部骨質(zhì)鈣含量的變化（增加或減少）來診斷骨骼疾病，一般當鈣含量的變化>30~50%時才會有陽性結(jié)果。骨顯像：通過比較局部骨骼的血流量和骨鹽代謝的變化來診斷骨骼疾病，因而

3、在疾病的早期多已有明顯表現(xiàn)，通常較X線平片提早3~6月發(fā)現(xiàn)病灶。一般比X線所見范圍大，靈敏度高，對惡性骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤以及一些骨病有早期診斷作用。,兩種方法在骨骼病變過程診斷價值的比較,反應(yīng)期（<1W）,進行期（3-6M）,靜止期（陳舊性病變）,骨顯像,X 平片,,,,+,+,+,+,-,-,骨轉(zhuǎn)移灶的一般征象：,局灶性放射性↑：單發(fā)的濃聚灶骨轉(zhuǎn)移和良性病變的可能性約各占50%。隨機的多發(fā)性濃聚灶：是骨轉(zhuǎn)移癌的主要特征。

4、骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位：胸部（占76%：肋、鎖、胸骨和肩胛骨 ）、脊柱（占47%）、骨盆（42%：髂、坐、恥和骶骨）、肢體（27%）和顱骨（ 10% ）。好發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤：乳癌→肺癌→前列腺癌→甲狀腺癌→腎癌→鼻咽癌等。,典型骨轉(zhuǎn)移癌影像特征是：多發(fā)、無規(guī)則的濃聚灶，有時伴有缺損區(qū)（冷區(qū)）。單發(fā)的濃聚灶，如果此時局部X線平片為陰性，則仍可考慮為早期轉(zhuǎn)移的可能。需注意的是，骨顯像不是診斷骨腫瘤的特異性顯像，不要把任何骨骼濃聚灶都看成是轉(zhuǎn)

5、移癌，需要綜合判斷。,,一）乳腺癌（mammary cancer）,女性最常見的惡性腫瘤之一。文獻報道Ⅰ~Ⅱ期的乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率為2%~8%，Ⅲ~Ⅳ期患者的轉(zhuǎn)移率則高達35%~47%。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人骨顯像異常表現(xiàn)以多發(fā)顯像劑異常濃聚最常見，病灶分布彌漫，無規(guī)律，遍及全身骨骼，但以中軸骨為多發(fā)部位。,有研究發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移灶最多，其次是胸、腰椎、骨盆，下肢和頭顱最少。,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大約6%~8%骨顯像陽性的乳腺癌患者是單一的孤立結(jié)節(jié)，其

6、中約50%最終確診為骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移最常見的是胸骨轉(zhuǎn)移。,對于乳腺癌患者除用于早期探查骨轉(zhuǎn)移，還用于隨訪、分期、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷。,術(shù)前行骨顯像可為病人選擇更恰當?shù)闹委煼桨?。乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移經(jīng)化療或（和）放療后，有的患者骨顯像會出現(xiàn)“閃爍現(xiàn)象”。,女，52歲乳腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。,A,B,A,B,ANT,POST,52歲，女性，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛 188Re-HEDP 1110 MBq 治療前和治療后5個月 99Tcm-M

7、DP顯像，近50%的濃聚灶基本消退。A. 治療前； B. 治療后。,二）肺癌 (pulmonary carcinoma),發(fā)病率和死亡率均較高。轉(zhuǎn)移途徑： 直接擴散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移，其中血行轉(zhuǎn)移可通過動脈和靜脈。,有研究顯示肺癌骨轉(zhuǎn)移灶以肋骨和胸椎最多，分別占27.4%和19.2%，其次為骨盆和腰椎，各占13%和12%，肩及肩胛骨、下肢和頭顱共占18%。大約10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。術(shù)前骨顯像可減少

8、不必要的手術(shù)和即刻死亡的數(shù)量。,肺癌骨轉(zhuǎn)移的典型骨顯像的類型： 廣泛播散型：最常見，與肺癌可通過動脈血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，隨動脈血癌細胞可轉(zhuǎn)移至全身各處。 直接擴散型：轉(zhuǎn)移至胸壁，特別是轉(zhuǎn)移到肺癌上部的肋骨。 胸壁多發(fā)灶不伴有遠處轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶多發(fā)但僅局限于胸壁，常伴有潛在胸膜病變。 “冷”區(qū)改變：顯像劑分布缺損。,平面及側(cè)位像,斷層—3D,66/F，肺癌,,,,女， 65歲。肺癌，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。背部及兩肋劇烈疼痛一月+

9、，口服強痛定數(shù)次/日、注射安痛定1-2次/日，不能控制。188Re 26mCi 3天疼痛明顯減輕，僅有時輕微疼痛。3個月骨顯像原病灶＞50%消退，但有新病灶出現(xiàn)。A. 治療前；B. 治療后3個月,A,A,B,B,,,A,A,B,B,男，61歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛。 188Re-HEDP治療兩療程，間隔20天，劑量分別為1110MBq和740 MBq。血像改變不大。 A. 治療前；B. 第二次治療后兩個月。,三）前列腺癌 (prostate

10、carcinoma),在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌，但在我國比較少見。轉(zhuǎn)移：局部、淋巴和血行（血行轉(zhuǎn)移以脊柱、骨盆最為多見）。,早期和定期骨顯像特別有意義: 尸解數(shù)據(jù)顯示：晚期前列腺癌患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為80%。 文獻報道：前列腺癌Ⅰ期骨轉(zhuǎn)移率約5%，Ⅱ期增至10%，Ⅳ期增至20%。,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)顯像劑異常濃聚最多見，單一轉(zhuǎn)移灶很少見。常見于：中軸骨、骨盆和股骨近端多發(fā)顯像劑異常濃聚，而腎臟顯像

11、劑分布很少，即呈“超級骨顯像”。,還可見局部累及一側(cè)骨盆，范圍可從半側(cè)骨盆的一串小損傷到幾乎累及整個半側(cè)骨盆，此種類型也比較常見。可用于前列腺癌患者的臨床分期、隨訪和療效監(jiān)測。,99mTc-MDP男性，67歲前列腺癌廣泛全身骨轉(zhuǎn)移,99mTc-MDP,“超級影像”男，66歲，前列腺癌，廣泛骨轉(zhuǎn)移骨痛。,ANT,POST,四）神經(jīng)母細胞瘤(neuroblastoma),常見的小兒惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移途徑：淋巴和血行。 新生兒和嬰兒常

12、見肝和皮膚轉(zhuǎn)移，幼兒常見骨轉(zhuǎn)移，以顱骨、眼眶、脊柱及長骨受累為主。,大約75%原發(fā)灶能不同程度攝取骨顯像劑。骨顯像可比X線提前數(shù)周診斷神經(jīng)母細胞瘤。骨轉(zhuǎn)移的典型征象：肱骨近端、股骨遠側(cè)端和脛骨近側(cè)端顯像劑異常濃聚，且為對稱性，易與兒童骨骺顯像劑攝取增加相混淆而漏診。,骨顯像對神經(jīng)母細胞瘤的價值：確定原發(fā)腫瘤的范圍、早期診斷骨轉(zhuǎn)移?；熀蠊秋@像可正常，但不意味著治愈，有的神經(jīng)母細胞瘤骨顯像不一定出現(xiàn)異常。骨顯像和骨X片陰性，但仍懷

13、疑為骨轉(zhuǎn)移時，可行骨髓顯像。131I-MIBG可用于神經(jīng)母細胞瘤的探查和治療。,五）胃癌(gastric carcinoma),很常見的惡性腫瘤，位居消化道癌首位。擴散方式：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植等。 國內(nèi)有研究報道：胃癌骨轉(zhuǎn)移率為41.2%，且隨時間增加有明顯的增加趨勢。,骨轉(zhuǎn)移骨顯像除了常見的全身多發(fā)顯像劑濃聚區(qū)外，還有針狀骨膜反應(yīng)或呈超級骨顯像改變。當患者伴有體重下降、虛弱，或血清堿性磷酸酶升高的非特異的惡

14、病質(zhì)狀態(tài)患者骨顯像證實有廣泛的骨轉(zhuǎn)移時，最常見的原發(fā)病灶是胃癌。,六）鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma),我國常見的惡性腫瘤之一。擴散方式：局部擴散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。 大約有40%~60%的鼻咽癌患者死于骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移多發(fā)生于放療后1~2年，以骨轉(zhuǎn)移最多見，尤其是扁平骨多見。,國內(nèi)有研究報道：鼻咽癌患者全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移率為56%，且骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨病期上升而增加。常見部位：肋骨→脊柱→骨盆→四肢→肩胛骨→

15、顱骨等。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占79%，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶占21%。骨顯像對鼻咽癌的分期和治療都十分重要。,女，60歲，鼻咽癌放療后一年。腰痛加重一月+，188Re-HEDP 45mCi注射后2周疼痛已明顯緩解,間隔一月進行第二次（40mCi）注射，3個月復(fù)查，仍基本不疼。 A: 治療前； B: 二次劑量治療后3個月,Ⅱ、原發(fā)性骨腫瘤,分為良性和惡性兩類，二者比例大約為1：7。骨顯像診斷原發(fā)性骨腫瘤的陽性率為70%~90%，可在X線或血清檢查出現(xiàn)異常

16、前顯示腫瘤灶的存在。為臨床提供原發(fā)性腫瘤的位置、范圍，對判斷腫瘤浸潤范圍意義較大 ，有助于術(shù)前確定手術(shù)范圍和合理選擇放療照射野及估價治療效果 ，尤其是對X線平片判斷較困難的部位如骨盆、胸骨等處的腫瘤價值更大。,骨顯像在原發(fā)性骨腫瘤的檢查方法中并非首選，（它不能對骨腫瘤病變進行定性診斷，無法確定骨腫瘤向軟組織的浸潤，而X線平片、CT、MRI則較容易做到）。主要價值在于：早期發(fā)現(xiàn)為侵犯部位，及時探查遠處的轉(zhuǎn)移病灶。,,一）骨肉瘤（ost

17、eosarcoma）,非常惡性骨腫瘤，多見年輕患者，起源于原始分化不良的細胞。常見部位：骨骺生長活躍部位（股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端）。病理特征：產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以溶骨為主，侵蝕干骺端的密質(zhì)骨，可引起病理性骨折。,典型骨顯像圖：病變部位明顯的顯像劑異常濃聚，且分布不均，有時熱區(qū)中可見“冷區(qū)” 改變。用途：探測原發(fā)病灶，主要探查有無遠處骨轉(zhuǎn)移。,右側(cè)股骨下端骨肉瘤,左股骨原發(fā)性骨腫瘤,右股骨下段骨肉瘤,,二）軟骨肉瘤

18、（chondrosarcoma）,生長緩慢的惡性腫瘤，多見30歲以上的成人。好發(fā)部位：長骨為主，大多在干骺端靠近軟骨板處。分型：根據(jù)病變部位，可分為中心型和周邊型。,特征性骨顯像表現(xiàn)：濃密的斑片狀顯像劑異常濃聚。 中心型：骨干骺端和骨干部位有廣泛溶骨性破壞----顯像劑分布缺損，有時可見異常濃聚或在缺損區(qū)中仍見斑片狀顯像劑濃聚區(qū)； 周邊型：腫瘤部位血供增加----顯像劑濃聚更明顯。注意：骨顯像上骨肉瘤和軟骨肉瘤很難區(qū)

19、分。,男，44歲。右第9后肋軟骨肉瘤術(shù)后5年，右后背疼痛明顯，X線：右后第7肋骨質(zhì)破壞。A. 治療前；B. 188Re 1110MBq治療后2月疼痛緩解但濃聚灶未改變；C. 二次188Re 1665MBq治療后4月，濃聚灶略變淡（股骨上端）。,,三）骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone）,潛在惡性，起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，多見于年輕成人。好發(fā)部位：四肢長骨的骨端，常見于股骨下端、脛骨上端，通常為骨骺病變，此

20、外還可發(fā)生于骶骨、近端股骨和肱骨。,典型骨顯像圖：病灶中心呈“冷區(qū)”改變，病灶周圍顯像劑異常濃聚或整個腫瘤顯像劑異常濃聚。應(yīng)用： 早期診斷、正確估價巨細胞瘤的范圍以避免手術(shù)后復(fù)發(fā)； 探查罕見的多中心巨細胞瘤和轉(zhuǎn)移，并有助于排除其他的骨病。,,四）尤文肉瘤（Ewing’s sarcoma）,生長迅速的惡性腫瘤，起源于骨髓內(nèi)的原始細胞，多見于兒童。好發(fā)部位：股骨、脛骨、尺骨和足石骨，也可見于扁平骨，如髂骨、肋骨等。主要侵犯骨干及干

21、骺端的髓腔，可穿過皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。,骨顯像圖：骨及軟組織內(nèi)腫瘤均有顯像劑異常濃聚灶，分布均勻（不同于骨肉瘤顯像劑分布不均勻）。少數(shù)也可在熱區(qū)中見冷區(qū)改變。應(yīng)用： 確定尤文肉瘤的范圍和早期診斷轉(zhuǎn)移上優(yōu)于X線，有助于放療范圍和手術(shù)范圍的合理選擇。尤文肉瘤在發(fā)病后2年內(nèi)大約40%~50%患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此常規(guī)隨訪骨掃描十分必要。,,五）多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）,起源于骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞，細胞以漿

22、細胞為主，以侵犯成年人造血性骨髓為特點，多發(fā)生于40~60歲患者。好發(fā)部位：顱骨、肋骨、椎骨、胸骨、骨盆和股骨等，膝及肘以下骨髓很少累及。,骨顯像圖：表現(xiàn)多種多樣，可以完全正常，陽性表現(xiàn)中單純熱區(qū)改變的占67%，熱區(qū)和冷區(qū)合并的占33%。病灶以多發(fā)性為主：肋骨----病灶常為點狀或串珠樣；扁平骨----圓點狀霰彈狀分布；股骨----多為片狀、條索狀；椎骨----點狀或整塊骨顯像劑分布增濃；顱骨和髂骨----顯像劑分布病灶

23、中央缺損，周邊增濃。,冷區(qū)改變相對較多是骨髓瘤的顯像特點之一。冷區(qū)病灶骨質(zhì)呈溶骨性改變 原因：為骨質(zhì)異常細胞分泌一種多肽物質(zhì)作用于破骨細胞產(chǎn)生溶骨所致，或由于腫瘤細胞高度浸潤，局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，顯像劑不能進入。,,六）骨樣骨瘤（osteoid osteoma）,較少見的良性腫瘤，但臨床特征明顯，即持久性疼痛。多見于兒童和青少年。好發(fā)部位：下肢長骨，也可見于其他任何骨。病理特征：一個小而圓的骨組織核心被反應(yīng)骨包圍。,典型骨

24、顯像圖：骨顯像對骨樣骨瘤高度靈敏。表現(xiàn)為：顯像劑濃聚，“熱區(qū)”改變，而且可以有“雙密度”表現(xiàn)（即一大一小兩個顯像劑濃聚區(qū)重疊在一起，影像上表現(xiàn)為邊界清楚的顯像劑濃聚區(qū)周圍可出現(xiàn)彌漫性顯像劑增聚區(qū)。應(yīng)用：骨顯像對疑有骨樣骨瘤病變，但X線檢查陰性的患者特別有用，尤其對脊柱、骨盆和股骨頸部位的骨樣骨瘤。,,七）骨軟骨瘤（osteochondroma）,常見的良性骨腫瘤，實質(zhì)是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再型錯誤，也稱為骨疣。常見于10

25、~20歲青少年。好發(fā)部位：長骨干骺端特別是股骨遠端和脛骨近端。骨軟骨瘤往往向偏離最近骺板的方向生長，其結(jié)構(gòu)包括正常骨，上有正常軟骨帽。,骨顯像圖：對生長活躍的骨軟骨瘤可見臨近骨界部位顯像劑分布增聚，（與病灶部位血流增加、細胞活躍和外生骨疣表面的軟骨鈣化有關(guān)）。有些病灶不攝取顯像劑或攝取很少的顯像劑。,,八）骨囊腫,單發(fā)性骨囊腫----種局部充滿液體周邊為纖維組織的囊腫。動脈瘤樣骨囊腫----被纖維分隔開的、互相聯(lián)系充滿血液

26、的多孔隙，可與各種良惡性骨腫瘤伴發(fā)。,骨顯像圖：單發(fā)性骨囊腫----正?；蚓植匡@像劑分布稀疏缺損，有時出現(xiàn)病灶周邊顯像劑分布輕度增濃現(xiàn)象。動脈瘤樣骨囊腫----病灶中心顯像劑分布減低伴周邊顯像劑分布輕度增濃或整個病灶呈彌漫性均勻的顯像劑增濃改變。,,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,骨感染性疾病和骨壞死骨創(chuàng)傷骨代謝性疾病關(guān)節(jié)疾病其他骨病,,骨炎性疾病等其他骨疾病,骨感染性疾病和骨壞死,骨創(chuàng)傷,骨代謝性疾病,關(guān)節(jié)疾病,其他骨病,

27、骨髓炎(osteomyelitis),骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭缺血性壞死,骨纖維異常增生癥(fibrous dysplasia),石膏癥(osteopetrosis),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA),肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy),兒童股骨頭骨軟骨病,骨折,運動性損傷,骨移植,骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis),骨質(zhì)軟化癥(osteomalacia),甲狀旁腺功能亢進癥(hy

28、perathyroidism),腎性骨營養(yǎng)不良癥(renal osteodystrophy),畸形性骨炎(osteitis deformans),骨感染性疾病和骨壞死,骨感染性疾病,,化膿性,非化膿性,,化膿性骨髓炎,骨膿腫,,骨結(jié)核,結(jié)核性骨髓炎,無菌性骨壞死又稱缺血性骨壞死，是臨床常見的骨關(guān)節(jié)病之一。由于多種原因?qū)е锣徑P(guān)節(jié)面組織血液供應(yīng)缺失，造成成骨細胞和骨髓生血細胞的缺血性壞死。骨壞死最常見于股骨頭、遠端股骨髁、肱骨頭。,,

29、一）骨髓炎(osteomyelitis),分型： 病程--急性和慢性；臨床癥狀--化膿性和硬化性；感染途徑—血源性、創(chuàng)傷性和感染性。好發(fā)部位：血流豐富的干骺端（膝關(guān)節(jié)的上下、踝關(guān)節(jié)的上下、肱骨的兩端和跟骨），除新生兒外，很少累及鄰近關(guān)節(jié)。,骨顯像是骨髓炎早期而敏感的診斷方法： X線平片需要在發(fā)病后1-2W才能顯示溶骨性改變，而骨顯像在發(fā)病后24h內(nèi)，因局部已有明顯的血流和代謝異常而顯示為熱區(qū)，從而可以早期診斷，及時治療。

30、,,,急性骨髓炎患者比較（n=103，3~81歲）,最常見的骨顯像圖：病變部位局限性顯像劑分布明顯增加的“熱區(qū)”，有的患者可見“冷區(qū)”（原因可能是骨髓炎早期血管栓塞，膿液壓迫血管）。,急性骨髓炎的骨影像特點：①三時相影像均有局限性濃聚②24h內(nèi)病變骨/軟組織比值隨時間上升③早期可出現(xiàn)放射性↓（局部壓力↑、血栓形成），但很快會轉(zhuǎn)為放射性↑,急性骨髓炎與蜂窩組織炎的鑒別診斷：（早期都有局部軟組織腫脹，X平片難以鑒別）,蜂窩組織炎

31、主要表現(xiàn)為軟組織血流增多，血流相、血池相呈彌漫性濃聚，隨著時間的延長，有減少趨勢（比骨髓炎消退快），延遲相中，骨顯像正常。,急性骨髓炎三個時相均表現(xiàn)為增高（血池相的消退較緩慢），顯像劑濃聚主要局限在骨骼內(nèi)，且隨著時間延長，顯像劑在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,,二）股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head）,股骨頭血供來源： 股圓韌帶內(nèi)的小凹動脈—股骨頭凹窩部；股骨干滋養(yǎng)

32、動脈深支—股骨頸（供應(yīng)很少）；旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支—股骨頸（主要來源）。,病因：     多發(fā)生在股骨頭移位性骨折后一、二年，發(fā)生率30~50%，與復(fù)位早晚有關(guān)。因此骨折愈合后又出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)受限和跛行，應(yīng)注意有無本病的可能。 外傷性髖關(guān)節(jié)后脫位后，過度飲酒、長期服用激素或非激素類止痛藥物、潛水病、減壓病、放療后、燒傷、血液及血管阻塞性疾病等。,原因：股骨頸骨折、長期大量激素

33、等→微骨折→營養(yǎng)血管斷裂、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓↑→供血↓表現(xiàn)：早期（1周-數(shù)周）局部放射性↓； 數(shù)周后周圍放射性↑中央減低區(qū)-“炸面圈征”。,無論何種原因所致的股骨頭缺血性壞死，僅在后期，X平片才有異常發(fā)現(xiàn)，而骨顯像在早期即有異常變化。早期：股骨頭局部顯像劑缺損，而因髖臼磨損導(dǎo)致滑膜炎使得股骨頭周邊出現(xiàn)濃聚帶，形成特征性改變--“炸面圈”樣改變。后期：髖臼磨損進一步加重，使得顯像劑明顯濃聚，掩蓋了缺血壞死區(qū)“冷區(qū)

34、”，斷層顯像仍可發(fā)現(xiàn)“炸面圈”樣改變。,,三）兒童股骨頭骨軟骨?。╫steochondrosis of capitular epiphysis of femur）,又名無菌性股骨頭骨骺壞死癥或骨軟骨炎、Leff-Calve-Perthes病或Legg-Perthes病。 見于4~8歲男孩，最常見為單側(cè)病變，髖部發(fā)生輕度疼痛并可涉及膝關(guān)節(jié)。病理特征：股骨頭骨骺的骨化核缺血性壞死→股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)活動受限→骨性關(guān)節(jié)炎。,骨顯

35、像診斷的靈敏度和特異性可達98%和95%。 特征性表現(xiàn)：股骨頭骨骺↓，髖臼部位↑（由于伴隨骨髓炎所致）。早于X線檢查數(shù)月。還可用于預(yù)測股骨頭存活情況和分期。,骨創(chuàng)傷,,一）骨折（bone fracture）,大多數(shù)不需要骨顯像，X片就可診斷。以下幾種情況核素骨顯像有重要價值： 1．隱匿性骨折     意外事件后疑似腕骨，舟狀骨、蹠骨、胸骨、肩胛骨、脊柱骨附屬結(jié)構(gòu)骨折， X線片

36、難以作出診斷時，用多體位骨顯像多可明確診斷。全身骨顯像還有助于發(fā)現(xiàn)無局部癥狀的隱匿性骨折。 2．近期骨折與陳舊性損傷鑒別     X線骨片顯示骨折線而不能判定系近期損傷或陳舊性損傷時，可根據(jù)骨顯像結(jié)果鑒別，有助于確定治療方案。,3．疲勞性骨折 是戰(zhàn)士、運動員和舞蹈演員的常見病，最好發(fā)部位為脛骨。腓骨和肱骨也可發(fā)生。癥狀出現(xiàn)后6周內(nèi)(尤其是在2周內(nèi))X線片為陽性，骨顯像能提前 

37、;I—6周發(fā)現(xiàn)病變，故 X線片陰性者應(yīng)進行骨顯像，陽性率很高。 4．病理性不完全性骨折     常見的病理骨為骨質(zhì)疏松、軟骨病、Paget病、纖維性骨結(jié)構(gòu)不良，放療后、骨瘤等。由于原發(fā)病的 X線骨片不正常，有時造成不全骨折的識別困難，漏診率可達50%左右，而骨顯像漏診率僅5%左右，故 X線骨片陰性時，應(yīng)進行骨顯像，及早確診，防止骨折加重。,骨折部位聚集顯像劑的因素

38、： 局部血流增加 成骨細胞活躍新骨形成 局部交感神經(jīng)活性降低,急性期（骨折后2~4w ）：骨折部位彌漫性↑，并可見到線性分布增濃；亞急性期（大約持續(xù)8~12w ）：骨折部位有特征性的、很容易確定的線性異常，且顯像劑攝取最強；愈合期：攝取緩慢而穩(wěn)定地減少直至最終轉(zhuǎn)為正常。,大多數(shù)骨折后2年內(nèi)骨顯像轉(zhuǎn)為正常：新近骨折----強烈攝取陳舊骨折----攝取正常或輕度增加,一些骨折，特別是股骨腕部舟狀骨的骨折，常合并缺血性壞死。骨顯

39、像可探查這類骨折骨碎片的存活力，尤其是三相骨顯像和斷層骨顯像可提高探測的靈敏度：無存活能力----血流相↓，靜態(tài)相局部缺損，“冷”區(qū)改變有存活能力----骨折碎片仍有攝取,骨折不愈合：1、萎縮性不愈合（骨折部位↓）----對經(jīng)皮電刺激療法無反應(yīng)骨碎片區(qū)普遍↓（反應(yīng)骨的末端對恰當?shù)姆磻?yīng)無能為力導(dǎo)致）骨折部位缺損（假關(guān)節(jié)、軟組織干預(yù)、局部感染或血腫中斷所致）2、活性不愈合（骨折部位正常或↑）----對電刺激治療反應(yīng)良好提示骨碎

40、片有活性，有潛在的愈合能力。,,二）骨移植,采用三相骨顯像可及時了解移植骨的血供和新骨形成情況，更好的鑒別感染和術(shù)后充血。斷層骨顯像可以更精確地提供移植骨尤其是結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位移植骨存活情況。比X線早3~6周確定移植骨是否存活。監(jiān)測移植骨再血管化方面比X線、CT、MRI等檢查更為敏感。對于帶肌蒂骨移植可區(qū)別移植骨壞死還是周圍軟組織感染。,通常移植骨術(shù)后能攝取，提示移植骨存活；術(shù)后不同時期、不同移植方式攝取的能力也不同。移植骨出現(xiàn)

41、排斥反應(yīng)或未成活----不攝取或延遲移植骨成活良好----整塊骨濃聚，中心最明顯移植骨成活不良----兩端及宿主骨連接處濃聚，中間段較淡移植骨已死----無攝取,骨代謝性疾病,舊骨吸收,新骨形成,,,骨代謝平衡,,骨質(zhì)量和功能正常,營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、酸堿失衡、腎臟疾病、遺傳缺陷等,,骨代謝紊亂,,彌漫性骨骼疾?。ùx性骨病）,1、中軸骨↑2、四肢長骨↑3、顱骨和下頜骨↑4、關(guān)節(jié)周圍組織↑5、胸骨顯影明顯，呈“領(lǐng)

42、帶征”表現(xiàn)6、肋骨軟骨連接處明顯↑，呈“串珠樣”7、腎呈淡影或不顯影。,代謝性骨病骨顯像的“代謝性特征”,上述骨顯像特點并不是任一具體代謝性骨病的特異性表現(xiàn)，任何疾病只要存在骨轉(zhuǎn)換率普遍性增高，就可能見到上述骨顯像特征。代謝性骨顯像的主要特征是全身骨骼攝取↑，這主要靠肉眼來判斷，因此有很多不確定因素。,有學(xué)者提出半定量和定量方法來評價代謝性骨病。代謝指數(shù)（將上述7種特征用0、1、2分別代表正常、異常和顯著異常，每個患者7個特征

43、記分之和）超過4，即5或5以上可判斷為骨代謝異常。此外還有骨/軟組織放射性比值測定、定量骨SPECT測定技術(shù)可用于判斷代謝性骨病。,,一）骨質(zhì)疏松癥（primary osteoporosis）,以低骨量和骨組織細微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身骨骼疾病；包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）和老年性骨質(zhì)疏松（ Ⅱ型）。骨密度測量技術(shù)----早期檢測的主要方法；X線----只有在骨質(zhì)丟失達到30%以上才異常；常規(guī)骨顯像----早期診斷價值有限，沒有

44、骨折時，常不能顯示任何異常。,,常規(guī)骨顯像不能用來診斷，而是尋找骨折灶，解釋骨痛原因。嚴重的或“終末期”骨質(zhì)疏松癥患者中，彌漫性攝取↓（表現(xiàn)為圖像質(zhì)量差，本底高，伴有中軸骨和附屬骨分布呈“洗脫斑”改變）。骨質(zhì)疏松癥患者在一定階段常會出現(xiàn)背痛的癥狀，椎體壓縮性骨折是常見原因（X片中常無明顯異常；骨顯像可由于微小骨折顯示一個長條形的局部攝取增高影）。,,二）腎性骨營養(yǎng)不良癥（renal osteodystrophy）,由于慢性腎功能衰

45、竭、鈣磷代謝障礙和維生素D代謝障礙導(dǎo)致骨功能紊亂。病理：骨樣組織增生而礦化不良----廣泛性骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)軟化----對稱性假性骨折；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；軟組織鈣化。,,骨顯像的“代謝性”特征最為明顯。病程長、病情重的患者約20%發(fā)生骨質(zhì)軟化，多發(fā)生于顱骨、骨盆和脊椎。偶爾可見脛骨和股骨影像呈“雙軌征（double strips sign）”改變----由于骨膜下新骨形成?！半p軌征”也可見于肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、惡性腫

46、瘤骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥等。,腎性骨病56/F腎炎、慢性腎功能不全全身骨顯像骨影普遍增濃顱蓋骨、下頜骨和四肢長骨明顯腎影不清雙手小關(guān)節(jié)明顯的放射性增高為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致,,三）Paget’s病,即畸形性骨炎（osteitis deformans）英格蘭人和北歐國家的人常見。慢性進行性的局灶性骨代謝異常疾病，早期多局限于一骨，隨病程發(fā)展大多累及多骨，但累及全身者少見。病變部位：骨盆→腰椎和胸椎→骶骨→股骨→

47、肩胛骨→顱骨→肱骨等。病變具有非對稱性，長骨一般受累較彌漫，從骨骺端開始向骨干擴展，單獨累及骨干的較少。,,臨床表現(xiàn)不明顯、不典型，易混淆，不利于早期診斷。實驗室和影像學(xué)檢查是極為重要的診斷依據(jù)。血清堿性磷酸酶可因病變范圍和活動性不同而有不同程度的增高----診斷的重要依據(jù)。 X線檢查對本病的診斷意義重大。,,不同時期X線平片有不同表現(xiàn)：早期溶骨階段----散在不連續(xù)的密度減低區(qū)

48、 （常見于顱骨） ----或為典型的火焰狀骨質(zhì)再吸 收前峰；溶骨與新骨形成并存，繼而成骨活躍進入愈合期----逐漸明顯的新骨形成與骨質(zhì)硬化征像，受累部位出現(xiàn)不均勻的密度增高區(qū)。,,骨顯像表現(xiàn)：病變部位攝取↑，早于X線出現(xiàn)異常?；顒悠谌喙秋@像可見血流相攝取↑，比延遲相攝取更敏感。骨顯像特征：

49、病灶強烈攝取，最高可達正常10倍；病變輪廓清晰，非對稱性；骨盆發(fā)病率最高（可達78%），其次見于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、顱骨和肱骨；特殊表現(xiàn)——Mickey Mouse征（椎體相對比較特異一種改變）。,Paget’病--畸形性骨炎,病變骨顯像劑顯著濃聚，高出正常骨6-15倍,關(guān)節(jié)疾病,骨顯像的優(yōu)勢在于早期發(fā)現(xiàn)——在患者并發(fā)關(guān)節(jié)痛或X線出現(xiàn)異常之前就顯示異常結(jié)果了；特別是較小的外周關(guān)節(jié)或椎體和骶髂關(guān)節(jié)受累時；可以一次成像探查

50、多關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)病的類型已確定，骨顯像可以顯示病變的范圍和大小，隨訪治療反應(yīng)效果；有助于骨關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。,,一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,自身免疫性病主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。病理：關(guān)節(jié)的滑膜炎，當累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。我國的患病率為0.34%，是造成我國人群喪失勞動力和致死的主要原因之一。,骨顯像優(yōu)于X線檢查出現(xiàn)異常（早期當關(guān)節(jié)骨和軟骨未破壞時，骨顯像就能在關(guān)節(jié)區(qū)見到攝取明顯增加

51、）；但骨顯像所見到的關(guān)節(jié)區(qū)攝取增加是非特異的，需結(jié)合臨床。骨顯像出現(xiàn)整個腕部有彌漫性的攝取↑，伴指（趾）間和掌指間關(guān)節(jié)的侵犯，可考慮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。骨顯像還可顯示全身關(guān)節(jié)受累情況和范圍。,,二）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。╤ypertrophic pulmonay osteoarthropathy , HPO）,發(fā)生機制不明，一般認為與組織缺氧、感染產(chǎn)生的有毒物質(zhì)和局部血循環(huán)量增加有關(guān)；多繼發(fā)于胸部疾患（如慢性感染、良性或惡性腫瘤

52、、先心病、COPD等），少數(shù)繼發(fā)于其他系統(tǒng)慢性疾患（如消化系統(tǒng)或血液病或自身免疫性?。?，或找不到原發(fā)灶。為多發(fā)性和對稱性，以小腿和前臂最常受累。,X線檢查：四肢長骨有骨膜下新骨增生，呈蔥皮樣或花邊狀，可波及全部骨干，以骨干遠端最明顯，骨皮質(zhì)和髓腔正常。骨顯像：管狀骨骨皮質(zhì)攝取對稱性↑，呈“雙軌征”改變，多見于肘和膝以下的前臂和下肢。有報道顯示：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病合并骨轉(zhuǎn)移的大約為20%。,,肺性肥大性骨病-雙軌征,肺癌，肺性肥大性

53、骨病,,骨密度測定,常用的骨密度測定方法正常骨礦含量或骨密度值臨床應(yīng)用,骨 量,定義:骨基質(zhì)含量,即骨有機質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量的總和。影響因素：年齡、許多全身和局部病變。準確測量骨量的變化有助于疾病的早期診斷、確定治療方案、檢測療效、判斷預(yù)后和隨訪。但真正意義上的骨量測定有一定的困難，臨床上一般以骨礦物質(zhì)含量，即骨密度（bone mineral density , BMD）的測量來代替骨量的測定。,,人類骨量隨年齡的增長而

54、不同,大致可分為6個時期,骨量增長期：出生~20歲，隨年齡增長骨量持續(xù)增加，年增長率男性為2.2%，女性為1.9%；骨量緩慢增長期：20~30歲，骨量緩慢增長，年增長率為0.5%~1%；骨量峰值相對穩(wěn)定期：30~40歲，骨骼生長處于相對平衡狀態(tài)，骨量也處于峰值期；,,骨量丟失前期：女性40~49歲、男性40~64歲，骨量輕微丟失，丟失率男性0.3%~0.5%、女性0.4%~0.6%；骨量快速丟失期：主要見于絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后的1~

55、10年，骨量丟失率明顯增加，年丟失率1.5%~2.5%，男性不存在此期；骨量緩慢丟失期：65歲以后女性骨量丟失速率降低至絕經(jīng)前水平，男性亦較以前出現(xiàn)輕微骨量快速丟失，年丟失率約0.5%~1%。,常用的骨密度測定方法,單光子吸收法（Single photon absorptiometry ,SPA）和 單能X線吸收法（Single energy X-ray absorptiometry ,SXA）雙光子吸收法（dual ph

56、otons absorptiometry ,DPA雙能X線吸收法（ dual energy X-ray absorptiometry , DEXA或DXA）定量CT（QCT）定量超聲技術(shù)（QUS）,,SPA和SXA,利用γ或X射線穿透骨組織時，其能量由于骨礦物質(zhì)的吸收而衰減，衰減程度與骨礦物質(zhì)含量成一定比例，由計算機處理衰減后的γ或X射線能量而獲得骨礦含量值。,原理,DPA,DXA,QCT,QUS,與SPA相似,

57、在SPA和 DPA基礎(chǔ)上發(fā)展的。都是利用射線在低能量狀態(tài)通過骨和軟骨而產(chǎn)生能量衰減而進行測量。,進行掃描時需置一標準密度校正體模于受檢者身體下方，其內(nèi)含不同的已知密度的溶液或固體參照物，作為參照密度來校正和計算椎體內(nèi)骨礦密度。,由換能器所發(fā)出的超聲波穿過骨骼以后，可被另一側(cè)的換能器認知并轉(zhuǎn)變?yōu)橛嫈?shù)資料軟骨而產(chǎn)生能量衰減而進行測量。,,,輻射源,測量部位,SPA：125I（27.5Kev）或241Am （59.6Kev）,241Am （5

58、9.6Kev）和137Cs(660Kev ）153Gd(100Kev和44 Kev),橈骨遠端1/3點和1/10點，均以皮質(zhì)骨為主,腰椎、髖骨和某些軀干骨，也可測橈骨,腰椎、股骨近端及全身，周圍骨也可測量,脊椎小梁骨,跟骨、髕骨、脛骨、指骨等,,,SPA和SXA,DPA,DXA,QCT,QUS,,,不足,定量測量周圍骨的骨礦含量，主要反映皮質(zhì)的骨密度,優(yōu)點,無法分別測量小梁骨和皮質(zhì)骨，不適合測量小梁骨成分較多或軟組織量不恒定部位的骨密度

59、,精確性和準確性較高，可測量軀干骨皮質(zhì)和海綿質(zhì)，可消除軟組織及骨髓對測量結(jié)果的影響,空間分辨率較差、費時、輻射劑量大、價格昂貴,不僅可測量骨礦含量（bone mineral content, BMC ）和BMD等，還可測量人體脂肪含量和肌肉含量等。照射劑量低、使用簡便快捷、空間分辨率、精確度、敏感性均高于DPA?，F(xiàn)以廣泛用于骨質(zhì)疏松的診斷、隨訪研究、流行病學(xué)等研究，為目前應(yīng)用最多的骨密度測定儀。,有椎骨壓迫和變形者時誤差較大，效價比低、

60、輻射劑量偏大。,可彌補其他的不足。可反映骨的機械特性、結(jié)構(gòu)、強度及骨折的危險性。廉價、便攜、損傷簡單、無放射性輻射、精密度高等。,,,大多數(shù)國家限于基礎(chǔ)研究領(lǐng)域。,,SPA和SXA,DPA,DXA,QCT,QUS,正常骨礦含量或骨密度值,主要技術(shù)指標：,骨礦含量（bone mineral content, BMC ）：又稱為線密度骨礦含量，是掃描曲線與基底線所圍成的區(qū)域，代表該掃描骨段的骨礦含量值，單位g/cm；骨密度（bone m

61、ineral density , BMD）：又稱為面密度骨礦含量，是用線密度骨礦含量除以掃描處的骨密度，單位g/cm2；骨寬度（BW）：又稱骨橫徑，即從掃描曲線的起點、止點分別作垂線，他們分別與基底線相交，兩個交點在基底線的長度即代表該掃描部位骨寬度。,影響骨礦含量的因素：,檢查方法、儀器：檢查原理、表達方式及儀器性能、參數(shù)的不同導(dǎo)致所得結(jié)果不同。年齡：不同時期骨量增長或降低的速率不同，BMC/BMD因而隨之變化。性別：女性

62、BMC/BMD總是低于男性，特別是絕經(jīng)后的女性，其BMC/BMD急劇下降。體重和身高：較大體重和較高身材的人骨礦含量相對較高，反之亦然。其他：種族、飲食、營養(yǎng)狀況、哺乳等差異可影響B(tài)MC/BMD值。,正常人骨礦含量：,骨礦含量影響因素較多，不同地區(qū)使用不同儀器、不同方法所測不同部位的BMC/BMD值均不同。每個骨密度測量室都應(yīng)有自己的標準。,臨床應(yīng)用,主要用于檢測骨密度降低或增高。臨床上最常見的是骨密度降低的患者，廣泛性

63、密度增高的疾病較少，因此骨密度測量的應(yīng)用主要集中在骨密度降低的患者。,一) 骨質(zhì)疏松癥的診斷,,繼發(fā)性：由于某種疾病或藥物而引起骨質(zhì)疏松，根據(jù)病因可分為,骨質(zhì)疏松癥,,原發(fā)性：以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，以致骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。,,Ⅰ型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，屬高轉(zhuǎn)換型,Ⅱ型：老年型骨質(zhì)疏松癥，低轉(zhuǎn)換型，一般發(fā)生于65歲以上的老人,,先天性,內(nèi)分泌代謝性,營養(yǎng)缺乏性,藥物性,失用性,血液性等,病理改變

64、,骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量的減少，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨小梁的體積變小、變細、數(shù)目減少，其減少量可達30%，骨髓腔明顯擴大，常被脂肪組織和造血組織所填充。,由于骨質(zhì)的量減少，而鈣化過程基本正常，因而導(dǎo)致骨骼變脆而易于發(fā)生骨折。是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。,骨質(zhì)疏松癥是隨著人群年齡老化而帶來的一個重要的公共健康問題，它發(fā)病率高，我國約有6000~8000萬。,骨質(zhì)疏松癥骨折不僅對老年人的生活質(zhì)量和生命是一嚴重威脅，還耗費了大量人力、財力。,早期發(fā)

65、現(xiàn)骨質(zhì)疏松，并早期預(yù)測骨折發(fā)生的危險性，可以為臨床醫(yī)師提供準確及時的資料，以盡早進行藥物預(yù)防和治療。,骨密度測定是目前公認的最主要的檢測手段。,1994年世界衛(wèi)生組織專家小組Kanis提出成人女性骨質(zhì)疏松癥的診斷標準：（1）正常：前臂遠端、脊椎、髖骨BMD或BMC較年輕成人均值低1s（1個標準差）以內(nèi)。（2）骨量減少： BMD或BMC較年輕成人均值低1~2.5s范圍以內(nèi)。（3）骨質(zhì)疏松癥：BMD或BMC較年輕成人均值低2.5s或以

66、上。（4）嚴重骨質(zhì)疏松癥：符合骨質(zhì)疏松癥標準，同時伴有一處或多處脆性骨折。,Kanis認為男性骨質(zhì)疏松癥的診斷標準為較年輕成人均值低3s以上。,目前國際上對骨質(zhì)疏松癥的診斷傾向于： 第一、用百分比代替標準差表示骨質(zhì)疏松癥的閾值： 基本正常： BMD或BMC較年輕成人均值低1%~12%， 骨量減少：減少1%~12%， 骨質(zhì)疏松癥：減少25%以上， 嚴重骨質(zhì)疏松癥：減少37%以上。 第二、除

67、了腰椎外，由DXA測定的橈骨和股骨頸的骨密度值低于年輕人均值的30%為骨質(zhì)疏松癥的診斷標準比較妥當。 第三、男性骨質(zhì)疏松癥的診斷標準及QUS的診斷標準需進一步討論。,測量骨密度診斷骨質(zhì)疏松癥的重要目的：,預(yù)測骨折的危險度，以便早期采取預(yù)防措施，防止骨折發(fā)生。早預(yù)防、早診斷、早治療骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防重于治療。,當發(fā)現(xiàn)骨量減少時就應(yīng)該采取預(yù)防措施。,二) 骨質(zhì)疏松癥骨折的預(yù)測,,骨質(zhì)疏松癥的一個重要并發(fā)癥是骨折，導(dǎo)致骨折的因素有多方面

68、，其中BMD降低是最重要的因素之一。,BMD 測定預(yù)測骨折危險性的理由： 骨的強韌性取決于骨密度；骨折危險性的增加與BMC減少的水平相一致； 不論丟失情況如何，預(yù)防性藥物（如雌激素）可以減少髖部和脊柱的骨折。,骨盆骨折是骨質(zhì)疏松癥引起骨折中數(shù)量最大、程度最嚴重的一種。無論男性還是女性骨盆骨折的發(fā)生率隨年齡的增加而升高。發(fā)生骨盆骨折1年內(nèi)的死亡率比無骨盆骨折者高15%~20%。對于骨盆骨折危險性的預(yù)測具有更重要的意義。,三）對