重癥患者的感染和抗菌藥物

1、,,,Caution infection！,——重癥患者的感染與抗菌藥物,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ICU,CONTENT,,什么是感染？,3,感染：是指病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。病原體包括病毒、衣原體、立克次體、支 原體、細(xì)菌、螺旋體和真菌；寄生蟲主要有原蟲和蠕蟲。,4,,危重病人的共同通路,原發(fā)打擊:sepsis、trauma,,,SIRS /CARS,,Sepsis,,,Syste

2、m Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征,,,,Compensatory Anti-inflammatory Syndrome ,CARS補償性抗炎癥反應(yīng)綜合征,,Severe sepsis/sshock,,MODS/MOF,,,5,影響我們發(fā)揮的幾個方面,,6,三因素,一般狀況基礎(chǔ)疾病臟器功能感染部位可能病原,,種類敏感性耐藥性混合感染狀態(tài),抗菌活性、抗菌譜、藥物濃度、半衰

3、期、對人體器官影響、是否聯(lián)合等,7,年齡病情危重、嚴(yán)重創(chuàng)傷免疫功能低下 侵襲性操作多 （損傷機體皮膚、粘膜的完整性。尤其是重復(fù)）廣譜抗生素激素免疫抑制劑大手術(shù),影響病情和治療的因素,8,定植和感染,某些致病菌（如銅綠假單胞菌）培養(yǎng)為陰性時，可以除外其感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,致病菌定植菌

4、,,9,,定植,感染,,未感染耐藥菌患者,,感染耐 藥菌患 者,,個體因素：抗生素使用 年齡原發(fā)疾病 定植免疫系統(tǒng) 合并疾病,醫(yī)療機構(gòu)因素：洗手 手套,隔離衣,口罩的使用 患者/家屬對隔離的態(tài)度 病房擁擠 定植患者的隔離 護(hù)士/患者比率 環(huán)境清潔護(hù)工的依從,,Harris et al. CID 2006:43 (Suppl 2),CONTENT,,需要了解的知識,11,Cmax 峰濃度Cmin 谷

5、濃度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容積AUC 曲線下面積肌酐清除率 Ccr最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration）PAE（Postantibiotic Effect, PAE）時間依懶性抗生素濃度依賴性抗生素,藥物代謝動力學(xué)（Pharmaco kinetic）是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，并運用數(shù)學(xué)原理和方法闡述血藥

6、濃度隨時間變化的規(guī)律的一門學(xué)科。,藥物效應(yīng)動力學(xué)(pharmacodynamics)是研究 藥物對機體功能的影響，即研究藥物的效應(yīng)及其作用機制，以及藥物劑量與效應(yīng)之間的關(guān)系的規(guī)律的科學(xué)。 是研究藥物對機體的作用所引起的生物效應(yīng)及其作用原理的科學(xué)。,“時間依賴型”抗生素,12,“時間依賴型”抗生素：　　范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑　　定義：當(dāng)4×MIC時，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了

7、飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會再增加　　特點：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時，可有效地殺滅細(xì)菌　　持效時間=超過MIC的半衰期時間+藥物的PAE時間,關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度血清藥物濃度高于MIC的時間%(%T>MIC值)%T>MIC值=超過MIC的半衰期時間+藥物的PAE時間+40%～50%的有效血藥濃度時間%T>MIC值時

8、間段，是衡量時間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)。對于免疫功能正常的患者，β－內(nèi)酰胺類抗生素的%T>MIC至少在40%～50%時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性,“濃度依賴型”抗生素：,13,“濃度依賴型”抗生素：　　范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素　　定義：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)　　特點：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstex

9、posureeffect)⑵有較長的抗生素后效應(yīng)，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。 因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以保證其安全性。,表觀分布容積（ Vd）,14,表觀分布容積（apparent volume of distribution, Vd）是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可

10、用L/kg體重表示。Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度Vd是一個假想的容積，它不代表體內(nèi)具體的生理性容積。但從Vd可以反映藥物分布的廣泛程度或與組織中大分子的結(jié)合程度。Vd≈5L 表示藥物大部分分布于血漿Vd≈10~20L 表示藥物分布于全身體液Vd>40L 表示藥物分布于組織器官Vd >100L 表示藥物集中分布至某個組織器官或大范圍組織內(nèi)Vd越小，藥物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短；分布容積越大，藥物排

11、泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長。,抗生素的后效應(yīng)(PAE),15,抗生素的后效應(yīng)(Postantibiotic Effect, PAE)是指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應(yīng)。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時間。,作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體、抑制蛋白質(zhì)合成的藥物如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類等對革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陽性桿菌有很明顯的p

12、ae。抑制dna旋轉(zhuǎn)酶的氟喹諾酮類藥物對革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌的pae也較長。作用于細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽合成過程的β內(nèi)酰胺類抗生素pae值不盡相同，與藥物同其作用靶位青霉素結(jié)合蛋白pbps的結(jié)合位點及親和力有關(guān)。,血藥濃度-時間曲線,16,時間依賴型抗生素的PK/PD關(guān)鍵參數(shù)：%T>MIC,3. Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46.

13、4. Craig WA. Clin Infect Dis. 1998;26(1):1-10.5. Turnidge JD. Clin Infect Dis. 1998;27(1):10-22.,,,,半衰期,AUC,%T>MIC,時間,Cmax (峰濃度),AUC24MIC,,Cmin (谷濃度),,,血清濃度,MIC,18,,,,,,濃度 (mg/L),時間 (小時),0,,Cmin (Trough),Cmax (

14、Peak),MIC,AUC,MIC,t>MIC,,時間依賴,濃度依賴,,,AUC/MIC= AUIC,,,,,血清抗生素濃度與給藥間隔的關(guān)系,β內(nèi)酰胺類 藥動學(xué)(PD)目標(biāo)值的應(yīng)用,β內(nèi)酰胺類的PD 目標(biāo)值 Time >MIC 頭孢菌素類 ~ 60 % -70%青霉素類 ~ 50% 碳青霉烯類 ~ 40%AUC/MIC 4 × MIC × 24 hrs ≈100AUC

15、/MIC = 125 (臨床治療)AUC/MIC = 250 (預(yù)防耐藥)如何明確患者是否達(dá)到治療目標(biāo)值根據(jù)文獻(xiàn)評估通過藥時曲線外推藥物濃度,26 G. L. Drusano. Clin Infect Dis 2003; 36(Suppl. 1):S42–S50.,增加單次劑量增加毒性反應(yīng)：單次劑量限制增加醫(yī)療費用顯著提高Cmax，對T>MIC的改善作用有限增加給藥次數(shù)增加醫(yī)療費用增加毒性反應(yīng)：日劑量限制最大

16、程度改善T>MIC延長輸注時間或持續(xù)輸注不增加毒性反應(yīng)：不增加單次劑量或日劑量不增加醫(yī)療費用顯著改善T>MIC,改善β內(nèi)酰胺類 T>MIC的方法,,根據(jù)MIC和藥動學(xué)指標(biāo)預(yù)測Time >MIC,預(yù)先了解藥動學(xué)參數(shù):擬給予的單次劑量可達(dá)到的 Cmax β內(nèi)酰胺類的半衰期給藥間隔根據(jù)半衰期和Cmax畫出粗略的藥時曲線估算Time >MIC給藥方案：頭孢吡肟 2 g IV q 12 h:

17、Cmax：193 ?g/mL (大致 200)t½：大約2 hours當(dāng)頭孢吡肟對致病菌的MIC為4 ?g/mL 時， Time >MIC約為90%(11h/12h×100%)當(dāng)頭孢吡肟對致病菌的MIC為8 ?g/mL 時， Time >MIC約為67%(8h/12h×100%),:Usual PK — based on 70 kg patient, normal renal funct

18、ionSingle-dose estimates do not account for accumulationMulti-dose PK will have higher Cmin,Cp = 血漿藥物濃度,,,爭分奪秒搶時間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理的給藥方法療效評估盡可能降價治療盡可能縮短療程治療無反應(yīng)時的考慮,重癥感染抗生素治療策略,,,,?正確的給藥途徑：靜脈？口服？肌注？?正確的劑量

19、足量：前負(fù)荷劑量 適量：維持劑量?正確的給藥間隔?正確的停藥時間,正確的給藥方法,,,,Cmax 峰濃度Cmin 谷濃度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容積AUC 曲線下面積Cl 清除率蛋白結(jié)合,與抗生素相關(guān)的重要藥代動力學(xué)參數(shù),正常人群,分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的腎臟替代治療,

20、重癥患者,,重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū),Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,,重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量,必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 12

21、20,CONTENT,,27,醫(yī)院獲得性感染致病菌感染部位的影響,肺部感染革蘭陰性桿菌60 – 70%血行性感染革蘭陽性球菌60 – 70%手術(shù)部位感染革蘭陽性球菌為主,28,,廣譜抗生素在臨床中的廣泛應(yīng)用，一方面對治療危重感染患者起到了至關(guān)重要作用，另一方面也篩選出多種多樣的耐藥株，對抗生素的臨床應(yīng)用構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。 醫(yī)院感染細(xì)菌對常用第三代頭孢菌素類抗生素的耐藥率明顯升高，達(dá)到23.5％-88.2％

22、 而非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染中一組很重要的病原體，我國近年來的分離率和感染率有不斷增加的趨勢。,29,是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌，常見有：假單胞菌屬不動桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等,何為非發(fā)酵菌,30,,銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院內(nèi)各種醫(yī)療用具，成為住院患者特別是重危患者呼吸道、腸道最常見定植菌之一。 不動桿菌

23、 呼吸道是最常見感染部位， 鮑曼不動桿菌主要分離于痰和咽拭標(biāo)本， 其次是燒傷創(chuàng)面和手術(shù)部位 從尿液標(biāo)本很少分離到該菌,31,,嗜麥芽窄食單胞菌近年來分離率有上升趨勢，與免疫抑制劑的的大量使用和侵襲性診療技術(shù)的廣泛開展有關(guān)，也與廣譜抗生素(尤其是碳青霉烯類抗生索)的用量日益增多有很大關(guān)系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，較常引起下呼吸道感染。最常見的基礎(chǔ)疾病有AECOPD\免疫功能低下\如惡性腫瘤及接受化療與

24、放療\糖尿病\激素治療后,32,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,臨床分離菌中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位,33,,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率高；可能與ICU患者病情危重，免疫功能較低，伴發(fā)的感染通常是醫(yī)院感染有關(guān)； 而且產(chǎn)ESBLs株對第三代頭孢菌素及氨基糖苷類的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs的菌株，嚴(yán)重影響臨床治

25、療，Extended-Spectrum β-lactamase的縮寫，中文意思是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，它是當(dāng)前抗生素出現(xiàn)的新的耐藥趨勢之一。,34,下呼吸道分離出念珠菌的意義,在接受ＭＶ的非粒細(xì)胞缺乏的危重病患者肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達(dá)40%明確的念珠菌肺炎僅為8%肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植呼吸道標(biāo)本中分離到念珠菌，不能準(zhǔn)確預(yù)測是否存在念珠菌肺炎，無論是否進(jìn)行定量培養(yǎng)。,el Ebiary M,

26、Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997

27、; 156: 583-590,MRSA,中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414,全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 14533 株銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測,銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌可選抗生素,抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌

28、酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、比阿培南（氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素,全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 18359 株鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測,鮑曼不動桿菌,藥物選擇方案與推薦劑量,2011年《中國鮑曼不動桿菌感

29、染診治與防控專家共識》,我國針對 MDR/XDR 鮑曼不動桿菌,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,41,理想的抗生素治療,最好的療效 目標(biāo)治療 藥物優(yōu)選 劑量優(yōu)化 給藥方式優(yōu)化最小的副作用最低的花費;不易導(dǎo)致耐藥不改變機體微生態(tài)平衡不導(dǎo)致二重和超級感染,42,可行的優(yōu)化抗生素治療措施,最有效的治療目標(biāo)治療：窄譜治療或聯(lián)合感染治療PK/PD達(dá)標(biāo)治療減少選擇性

30、耐藥的機會窄突變選擇窗誘導(dǎo)耐藥機會小正確的抗生素干預(yù)或輪換,43,預(yù)測治療效果的PK/PD參數(shù),Drusano GL, Craig WA.. J Chemother. 1997;9:38–44 Drusano G et al. Clin Microbiol Infect. 1998;4:S27–S41 Vesga et al. 37th ICAAC. 1997,,療效參數(shù),T>MIC,AUC:MIC,Cmax:MIC,舉

31、例,碳青霉烯頭孢菌素大環(huán)酯類青霉素類,阿奇霉素氟喹諾酮 酮類酯,氨基糖苷類,殺菌方式,時間依賴,濃度依賴,濃度依賴,優(yōu)化用藥,延長作用時間,最大劑量,最大劑量,,,,,,44,預(yù)測良好療效PK-PD參數(shù)值,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,45,,,,,,,,,,MPC,MIC,MSW,突變選擇窗口(MSW),服藥后時間,血清或組織中藥物濃度,,,,＞

32、 MPC 療效佳，無突變 MSW 療效可，易突變 ＜ MIC 無效，亦無突變,CONTENT,,47,抗生素 – 發(fā)揮它們的最大價值!,可以改變用藥習(xí)慣:給藥途徑劑量給藥頻率輸液時間如何改變用藥習(xí)慣:理解細(xì)菌的耐藥機制和類型理解藥代動力學(xué)和藥效學(xué),48,惡化 痊愈,優(yōu)化院內(nèi)感染的早期診斷和治療,Go Hard Go Ho

33、me,49,某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律臨床病情嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）???抗生素知識當(dāng)?shù)啬退幥闆r循征醫(yī)學(xué)證據(jù) ----不是憑空的感覺,什么是經(jīng)驗性治療,50,經(jīng)驗性治療雖屬無奈，但絕對是必須的,臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后

34、，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療,51,經(jīng)驗性抗菌治療的不足,抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性壓力，也造成資源浪費臨床判斷與決策難度大，受個人因素影響 給不規(guī)范行為留下空隙抗菌治療不應(yīng)停留在經(jīng)驗性治療的水平， 需要改善，更需要向靶向治療轉(zhuǎn)化 ---經(jīng)驗性治療不容責(zé)難，但需要改善,52,降階出現(xiàn)病情反復(fù)?,原因　1.病原學(xué)診斷結(jié)果的特異性和敏感性存在問題　2.存在或新出現(xiàn)其他部位感染　3.其他：藥物反

35、應(yīng)···處理根據(jù)可能的原因給予相應(yīng)處理,53,無特異性病原學(xué)診斷能“降階”？,原則：結(jié)合臨床，區(qū)別對待初始經(jīng)驗性治療有效: ①繼續(xù)原方案24～48h再作評估 ②先停用聯(lián)合治療方案中的AMG ③培養(yǎng)陰性和CPIS積分未增加甚至下降， 均可降階梯甚至停藥無效：原因：原方案覆蓋不足、耐藥、并發(fā)癥、診斷有誤　 處理：分清原因，針對

36、性處置　 不搞“抗生素輪番大戰(zhàn)”,54,經(jīng)驗性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的意義,及時經(jīng)驗性治療以改善預(yù)后在靶向治療避免選擇性耐藥兩者之間找到的結(jié)合點和平衡點 一個目標(biāo)兩步走！同一治療兩步實施！是對傳統(tǒng)處方原則與習(xí)慣的重大修正有助于澄清目前抗菌治療的諸多混亂,55,經(jīng)驗性抗生素治療,需要考慮的各種因素感染部位常見致病菌藥敏情況醫(yī)院獲得性 vs. 社區(qū)獲得性宿主因素,56,廣譜抗生素,碳青霉烯: 亞胺培南, 美羅培南

37、(不包括厄他培南)抗菌譜: GPC, GNRs, 銅綠假單胞菌, 厭氧菌弱 點: MRSA, 李斯特氏菌, 腸球菌, 窄食單胞菌, 軍團(tuán)菌ß-內(nèi)酰胺 / ß-內(nèi)酰胺抑制劑 抗菌譜: GPC, GNRs (ESBLs), 銅綠假單胞菌, 厭氧菌 弱 點: MRSA, AmpC, 李斯特氏菌, 軍團(tuán)菌頭孢他啶抗菌譜: GNRs, 銅綠假單胞菌弱 點: MRSA, AmpC, ESBLs, 李

38、斯特氏菌, 腸球菌, 軍團(tuán)菌, 擬桿菌頭孢吡肟抗菌譜: GPC (?金黃色葡萄球菌), GNRs (AmpC, 某些ESBLs), 銅綠假單胞菌弱 點: MRSA, 李斯特氏菌, 腸球菌, 軍團(tuán)菌, 擬桿菌,亞胺培南廣譜覆蓋各種常見致病菌,泰能®說明書,亞胺培南能廣譜覆蓋以下常見G-菌、G+菌及厭氧菌,58,對革蘭陰性細(xì)菌感染的治療選擇,輕度的感染：因致病菌耐藥較嚴(yán)重，如產(chǎn)

39、 ESBL，需用廣譜的抗生素；中度的G-感染：如三代頭孢療效不佳，細(xì)菌可 能產(chǎn)生ESBL及AmpC酶，需用碳青霉烯類 抗生素、氨基糖甙類抗生素等。重癥感染：為贏得搶救時間，起始經(jīng)驗治療需 用強有力的抗菌藥物去覆蓋所有可能的耐藥菌（降階梯療法 De-Escalation)。,59,對產(chǎn)ESBLs酶菌株感染的抗生素治療,某些含有ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥(如頭孢哌酮+舒巴坦)對產(chǎn)E

40、SBLs 株耐藥率較低，仍可使用； 亞胺培南對產(chǎn)ESBLs株保持高度的抗菌活性，可作為治療此類感染的首選藥物。,60,,嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素敏感，復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢哌酮-舒巴坦次之。 伯克霍爾德菌對哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素，敏感率較高; 米諾環(huán)素雖在體外對嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，但體內(nèi)和臨床資料缺乏，其臨床應(yīng)用價值待定; 　　腸

41、桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星的抗菌活性較穩(wěn)定，細(xì)菌耐藥率略有下降。,中國感染與化療雜志2008年1月20日第8卷第1期 Chin J Infect Chemother，Jan 2008，Vol 8，No．1,61,革蘭陽性細(xì)菌,尤其是MRSA，更多的是對它的早期認(rèn)識，前糖肽類依然敏感。MRS菌感染報告原則：NCCLS(美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會)指出： 凡MRS菌應(yīng)對所有?-內(nèi)酰胺藥報告耐藥,即使體外

42、試驗顯示敏感,也應(yīng)報告耐藥。（青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑復(fù)方制劑、泰能、氨曲南） 美國FDA準(zhǔn)許萬古霉素（穩(wěn)可信）可作為MRS感染癥經(jīng)驗用藥；可選用藥包括氨基糖甙類、喹喏酮、大環(huán)丙脂類，但必須有藥敏依據(jù)。,62,抗真菌活性的比較,兩性霉素B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,PCZ,RCZ,卡泊芬凈,MF,AF,真菌,,63,如何改善危重感染的救治成功率,降階梯治療策略起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療其后跟隨合理的抗生素降級治療受益人

43、群：HAP和重癥CAP、腦膜炎 菌血癥和膿毒血癥(包括細(xì)菌和真菌病原體)重視抗感染藥物之外的綜合治療改善營養(yǎng)狀態(tài)增強免疫力局部引流防止誘發(fā)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng),臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物,,65,66,,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施,,,,,,,,,,,,,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播

44、,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,小 結(jié),?急危重癥的整體評估重于對急危重癥患者的忙于救治?肺炎的程度 + 耐藥的程度 + 全身危重的程度 ? 才能區(qū)別 重癥肺炎/危重患者肺炎?盡早充分經(jīng)驗治療和及時可轉(zhuǎn)目標(biāo)治療是抗感染的核心?不