血液內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué),夏泉源 劉士生 主編,全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用,第6章 血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理,血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。,,1.造血器官及血細(xì)胞的生成 造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié) 造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞,,,,多能干細(xì)胞,多能祖細(xì)胞,淋巴祖細(xì)胞,原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞,原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞,B淋

2、巴細(xì)胞(在骨髓中成熟),T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟),,2.血液組成及血細(xì)胞生理功能,血液,血漿（45%）,血細(xì)胞（55%）,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,血小板,,,,單核細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,嗜堿性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,,3.血液病的分類 （1）紅細(xì)胞疾病 （2）粒細(xì)胞疾病 （3）單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 （4）淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 （5）造血干細(xì)胞疾病

3、 （6）脾功能亢進(jìn)（7）出血性及血栓性疾病 4.血液病的診斷及治療 （1）診斷：①健康史和護(hù)理體檢：血液病診斷的重要線索。 ②實(shí)驗(yàn)室檢查：血液病診斷的重要環(huán)節(jié)，血常規(guī) 檢查是最基本的診斷方法，骨髓檢查是血液病 診斷不可缺少的步驟。 ③影像學(xué)檢查（2）治療：化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成分輸血、免疫治療、 造血因

4、子等。,,第1節(jié) 常見(jiàn)癥狀的護(hù)理 一、貧血（一）概述 貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見(jiàn)的臨床癥狀。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因 ①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過(guò)多。 ③急慢性失血。2.臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)。（1）一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無(wú)力；皮膚、黏膜蒼白等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表

5、現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)癥狀（5）泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn),,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力 （四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 ①合理安排活動(dòng)與休息。 ②高蛋白、高熱量、高維生素、易消 化飲食。 ③心理疏導(dǎo)。2.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效 和不良反應(yīng)；嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸 入；遵

6、醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。,,二、出血傾向（一）概述出血傾向（bleeding tendency）是指出血和凝血障礙引起的機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮 膚、鼻腔、齒齦和眼底出 血最多見(jiàn)。出血過(guò)急過(guò)多 易致嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)出血 可危及生命。,,（二）護(hù)理評(píng)估1.病因 ①血管性疾病。 ②血小板數(shù)量減少或質(zhì)量異常。 ③凝血障礙。2.臨床表現(xiàn)

7、（1）出血部位：①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。 ②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。 ③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過(guò)多。 ④顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重）。（2）出血程度,,（3）伴隨癥狀（4）常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別,,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.有損傷的危險(xiǎn) 2.恐懼 （四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 ①活動(dòng)與休息。 ②提供營(yíng)養(yǎng)

8、豐富、易消化、富含維生素C的食 物，避免可能發(fā)生過(guò)敏的食物。 ③心理疏導(dǎo)。2.出血護(hù)理 ①牙齦滲血和口腔黏膜出血 ②鼻黏膜出血 ③消化道出血 ④陰道出血 ⑥眼底出血 ⑦顱內(nèi)出血,,3.預(yù)防出血 ①避免皮膚損傷出血。 ②忌用牙簽剔牙及用硬牙

9、刷刷牙，禁 用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。 ③預(yù)防消化道黏膜出血。 ④防止便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。 ⑤盡量少用注射藥物。 ⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。 ⑦盡量避免直腸操作。 ⑧避免使用具有擴(kuò)張血管及抑制血小 板功能的藥物。4.病情觀察 觀察

10、出血部位及量，特別應(yīng)注意有無(wú) 內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。,,三、繼發(fā)感染（一）概述繼發(fā)感染（infection）是血液病患者由于正常的白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，加上貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因 ①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理 化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。2.臨床表現(xiàn) （1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常

11、見(jiàn)。（2）癥狀：發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀。（3）伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感 染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周 膿腫。⑥泌尿道感染。,,（三）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.體溫過(guò)高2.有感染的危險(xiǎn)（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 ①休息。②給予高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、 易消化的飲食。2.發(fā)熱護(hù)理 物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效

12、果。3.皮膚黏膜護(hù)理 ①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏 膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。4.用藥護(hù)理 5.預(yù)防感染 ①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用 具定期消毒。③中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L (粒 細(xì)胞缺乏癥) 時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無(wú) 菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。6.病情觀察 監(jiān)測(cè)體溫、熱型和感染

13、部位的變化。,重點(diǎn)提示,1.貧血是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量 減少，低于正常值的一種血液病最常見(jiàn)的 臨床癥狀。2.出血傾向根據(jù)出血程度可分為輕度、中度 和重度3種。護(hù)理重點(diǎn)是出血護(hù)理和預(yù)防 出血。3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見(jiàn)的死亡原因 之一。護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防感 染。,第2節(jié) 貧血患者的護(hù)理,【貧血的分類】1.按紅細(xì)胞形態(tài)分類 根據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCH

14、C）分為3類。,2.按病因與發(fā)病機(jī)制分類 （1）紅細(xì)胞生成減少性貧血：①造血干祖細(xì)胞異常。②造 血微環(huán)境異常。（2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血（溶血性貧血）：①紅細(xì)胞自 身異常。②紅細(xì)胞外部異常。（3）失血性貧血：急性和慢

15、性失血后貧血。,【貧血的診斷】1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 以Hb濃度測(cè)定最重要2.貧血程度的判定標(biāo)準(zhǔn),一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理案例6－1 男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。 檢查：T.36℃，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)稀疏無(wú)光澤，指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，血清鐵6.5μmol/L

16、，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？ ②口服鐵劑的護(hù)理措施？ ③健康指導(dǎo)內(nèi)容？,（一）概述 缺鐵性貧血（iron depletion）是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見(jiàn)的貧血。 1.鐵的分布2.鐵的來(lái)源（每天需鐵20～25mg） 衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5m

17、g/d （孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d）,體內(nèi)鐵（男性50～55mg/kg， 女性35～40mg/kg）,,功能狀態(tài)鐵（67%為血紅蛋白鐵，其他為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵）,貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素，男性為1000mg，女性為300～400mg）,3.鐵的吸收 吸收部位在十二指腸及空腸上段 動(dòng)物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率

18、低 二價(jià)亞鐵易吸收、三價(jià)鐵不易吸收 胃酸分泌不足可影響鐵的吸收 維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收 小腸上皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)鐵的吸收 3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用 血漿中的 銅藍(lán)蛋白氧化 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn) 二價(jià)亞鐵 三價(jià)高鐵（Fe3+） 組織 （Fe2+）

19、 與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離 高鐵還原為亞鐵 血紅蛋白 二價(jià)亞鐵,,,,,4.鐵的貯存和排泄 貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓 等器官的單核巨噬細(xì)胞系

20、統(tǒng)。 排泄－每天鐵的排泄量不超過(guò)1mg，主要從糞便中排出， 少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中 排出鐵約1mg。5.缺鐵性的病因 ①攝入不足 ②吸收障礙 ③丟失過(guò)多 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)的原因,（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）一般貧血表現(xiàn)：

21、如疲乏、困倦無(wú)力、 皮膚、黏膜蒼 白、心悸、等。（2）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感 染。③兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病 變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤ 外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指 （趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。 反甲（缺鐵性貧血）,3.輔助

22、檢查 ①血象：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞 正?；蜉p度增高。 ②骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。 ③鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L（反 映貯存鐵的敏感指標(biāo)，有助于早 期診斷）。 ④紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉

23、 濃度增高。,小細(xì)胞低色素貧血,正常紅細(xì)胞,（三）治療要點(diǎn)1.病因治療 糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2.補(bǔ)鐵治療 首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內(nèi)注射。[ 注射鐵總需量=（需達(dá)到的血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度）×0.33×病人體重（kg）]（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應(yīng)。（五）護(hù)理措施1

24、.飲食護(hù)理 糾正不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。,2.用藥護(hù)理（1）口服鐵劑：①避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始。②同時(shí)服用維生素C，增加鐵的吸收。③液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開(kāi)水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升，可作為治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約在治療2周左右開(kāi)始升高

25、、約8～10周恢復(fù)正常，此時(shí)仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。（2）注射鐵劑:①注射前應(yīng)做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。②避開(kāi)皮膚暴露 部位，采用“Z”字形注 射或留空氣注射法。③ 抽取藥液后，要更換注 射器針頭后再注射。④ 經(jīng)常更換注射部位。⑤ 注意不良反應(yīng)。（3）預(yù)防鐵中毒 “Z”字形注射法,重點(diǎn)提示,1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧

26、血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見(jiàn)的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)的病因。2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)，血象呈小細(xì)胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據(jù)。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要通過(guò)飲食、和口服鐵劑，必要時(shí)注射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。,案例6－1分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①活動(dòng)無(wú)耐力。 ②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

27、量。2.口服鐵劑護(hù)理措施： ①避免空腹服用，從小劑量開(kāi)始。 ②同時(shí)服用維生素C，避免與牛奶、茶同服。 ③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下， 并漱口。 ④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月。3.健康指導(dǎo)內(nèi)容：①及時(shí)治療痔瘡。 ②防止缺鐵的知識(shí)教育。,二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理案例6－2： 男性，19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心

28、悸、乏力3個(gè)月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。 問(wèn)題：①主要護(hù)理問(wèn)題？ ②服用雄激素的護(hù)理措施？ ③健康教育？,（一）概述

29、再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。致病因素：①病毒感染 ②化學(xué)因素 ③物理因素發(fā)病機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺陷 ②造血微環(huán)境異常 ③免疫異常,（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）重型再障：起病急、進(jìn)展快、病情重。

30、 ①貧血：呈進(jìn)行性加重。 ②感染：體溫達(dá)39℃以上，且難以控制。 ③出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生 顱內(nèi)出血，可危及生命。（2）非重型再障：起病及進(jìn)展緩慢。 貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。3.輔助檢查（1）血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細(xì) 胞系明顯減

31、少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、 網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例明顯增高。,重型再障和非重型再障的區(qū)別 重型再障 非重型再障起病 急 緩出血 嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟 輕，以皮膚、黏膜多見(jiàn)發(fā)熱、感染

32、 嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染， 多數(shù)無(wú)或一般感染， 合并敗血癥 上呼吸道感染為主體表出血 多 少內(nèi)臟出血 有，常危及生命 少見(jiàn)，較易控制血紅蛋白下降速度 快 慢中性粒細(xì)胞 ＜0.5×109

33、/L ＞0.5×109/L血小板 ＜20×109/L ＞20×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞 ＜15×109/L ＞15×109/L骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍病程、預(yù)后 病程短，預(yù)后差 病程

34、長(zhǎng)、預(yù)后較好,（三）治療要點(diǎn)1.支持療法 ①預(yù)防和控制感染 ②糾正貧血 ③控制出血 ④護(hù)肝治療2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 ①免疫抑制治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺 細(xì)胞球蛋白。 ②促造血治療：雄激素、造血生長(zhǎng)因子。 ③造血干細(xì)胞移植。 （四）主要護(hù)理診斷

35、及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.有感染的危險(xiǎn) 3.組織完整性受損4.預(yù)感性悲哀 5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。,（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.貧血、出血、感染的護(hù)理 3.用藥護(hù)理（1）免疫抑制劑：①應(yīng)用ATG和ALG前做過(guò)敏試驗(yàn)。②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查肝腎功能。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀察有無(wú)加重感染的征象等。（2）雄激素：①常見(jiàn)不良反應(yīng)有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌

36、內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等，應(yīng)注意有無(wú)黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。（3）造血生長(zhǎng)因子：應(yīng)用前做過(guò)敏試驗(yàn),定期查血象。4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無(wú)出等，注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。（六）健康教育 ①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。,骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理采取骨髓液檢

37、查骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液??；骨髓涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲(chóng)??；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合 ①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉，配

38、合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無(wú)菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時(shí)送檢。3.術(shù)后護(hù)理 平臥休息4小時(shí)，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無(wú)出血；及時(shí)更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。4.注意事項(xiàng),重點(diǎn)提示,1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見(jiàn)，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見(jiàn)，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表

39、現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護(hù)理措施是對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理。,案例6－2分析1.主要護(hù)理問(wèn)題：①活動(dòng)無(wú)耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險(xiǎn)。 ④知識(shí)缺乏。2.應(yīng)用雄激素護(hù)理措施： ①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。 ③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。

40、 ④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.健康教育內(nèi)容： ①不可濫用藥物。 ②教會(huì)防止出血的方法。 ③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。 ④堅(jiān)持正確用藥，定期血象檢查。,三、溶血性貧血患者的護(hù)理（一）概述溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)引

41、起的一種貧血。按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部異常引起的2類溶血性貧血。,（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼 痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出

42、現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。（2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和 脾大3大特征。長(zhǎng)期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時(shí)， 長(zhǎng)骨部分的黃髓可變成紅髓。（3）心理狀態(tài) 急躁、厭煩情緒，自卑感。,3.輔助檢查（1）血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血 清結(jié)合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規(guī)血紅蛋白陽(yáng) 性、尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞陰性；Rous試驗(yàn)（

43、含 鐵血黃素尿）陽(yáng)性。 （2）血管外溶血：溶血性黃疸，長(zhǎng)期慢性溶血性貧 血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。（3）紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨 髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。（4）確定溶血類型,,（三）治療要點(diǎn)治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療措施：①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免 疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除

44、 后仍不能緩解者。③脾切除，對(duì)遺傳性 球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方 法。④急性溶血時(shí)，積極防治周圍循環(huán) 衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。,（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺

45、，密切觀察有無(wú)血尿，防止發(fā)生出血性膀胱炎。3.輸血護(hù)理 4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護(hù) ①快速輸入生理鹽水和4％～5％碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí)，定期測(cè)量血壓并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40～80mg或20％甘露醇，使尿量達(dá)到每分鐘1ml以上，以預(yù)防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。5.病情監(jiān)測(cè)

46、 （六）健康教育 主動(dòng)預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。,重點(diǎn)提示,1.溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。2.急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理

47、。,第3節(jié) 出血性疾病患者的護(hù)理,出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。病因：①血管壁異常 ②血小板數(shù)量減少或功能異常 ③凝血功能障礙 ④抗凝及纖維蛋白溶解異常 ⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常,一、過(guò)敏性紫癜患者的護(hù)理（一）概述過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)是一種常

48、見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見(jiàn)于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。發(fā)病相關(guān)因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）單純型（紫癜型）： 最常見(jiàn)的類型。主要 表現(xiàn)為局限于四肢的 皮膚紫癜，以下肢及 臀部多見(jiàn)。,（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。（

49、3）關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復(fù)發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關(guān)節(jié)畸形。（4）腎型：最嚴(yán)重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見(jiàn)水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。（5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。（6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。3.輔助檢查 ①出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)凝血試驗(yàn)均正常。②束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，③毛細(xì)血管鏡檢查可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張

50、、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。,（三）治療要點(diǎn)1.去除致病因素2.藥物治療 ①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。3.對(duì)癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。（四）主要護(hù)理診斷及合作

51、性問(wèn)題1.組織完整性受損 2.疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。,,（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引起過(guò)敏的食物；消化道出血者，避免過(guò)熱飲食，必要時(shí)禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。2.對(duì)癥護(hù)理 皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。 3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用

52、糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。4.病情觀察 皮膚紫癜有無(wú)進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙情況，有無(wú)水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能檢查結(jié)果。 （六）健康教育闡明過(guò)敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情加重，及時(shí)就醫(yī)。,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理案例6-3 女性，35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀

53、點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問(wèn)題：①如何做好皮膚黏膜護(hù)理？ ②健康教育內(nèi)容？,（一）概述特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜

54、及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。相關(guān)發(fā)病因素：細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。,（二）護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)

55、、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。,（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要 表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi) 臟出血少見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)多常見(jiàn)或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。 3.輔助檢查 ①血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于20×109／L， 慢性型常在50&#

56、215;109／L左右；失血多時(shí) 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞 顯著減少。 ③其他：束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收 縮不良；血小板生存時(shí)間明顯縮短。,（三）治療要點(diǎn)1.休息和活動(dòng) 2.藥物治療 ①糖皮質(zhì)激素：首選藥物，常用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質(zhì)激素和脾切除療

57、效不佳或有禁忌證時(shí)使用。③其他：合成雄性激素達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。3.脾切除 適用于糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無(wú)效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者。4.急癥處理 靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。,血小板輸注適應(yīng)證,①血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。 ②出血嚴(yán)重、廣泛。 ③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。 ④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。,（四）

58、主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.組織完整性受損2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 血小板計(jì)數(shù)低于20×109／L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.預(yù)防或避免加重出血 ①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內(nèi)出血。3.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神志變化。（六）健康教育按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，否則

59、易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無(wú)皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。,案例6－3分析1.皮膚黏膜護(hù)理 ①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 ②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。2.健康教育內(nèi)容： ①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避 免外傷。 ②按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，不可自行

60、減量 或突然停藥，以防病情反跳。 ③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少 或抑制其功能的藥物。 ④定期復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。,三、彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理（一）概述彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰

61、竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見(jiàn)，其他依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn) ①出血傾向：最常見(jiàn)的早期表現(xiàn)，特 征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或 微循環(huán)衰竭

62、。③微血管栓塞。④微血 管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：緊張、恐 懼心理及悲觀失望情緒。3.輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。（三）治療要點(diǎn)1.治療原發(fā)病和去除誘因 2.抗凝治療 終止DIC病理過(guò)程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。3.其他治療 包括補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板，應(yīng)用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮

63、質(zhì)激素等。,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間和3P試驗(yàn)等，以指導(dǎo)用藥。3.病情觀察 ①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)變化，記錄24小時(shí)尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀

64、況。③注意有無(wú)栓塞表現(xiàn)。,重點(diǎn)提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。2.過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見(jiàn)于兒童及青少年，紫癜型最常見(jiàn)，腎型最嚴(yán)重。3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理措施是防治出血，特別是防治顱內(nèi)出血。4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身

65、微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見(jiàn)的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察,第4節(jié) 白血病患者的護(hù)理,案例6－4：女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時(shí)牙齦出血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來(lái)高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無(wú)效。體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14&#

66、215;109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。臨床診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，醫(yī)囑為VDP方案。問(wèn)題：化療護(hù)理要點(diǎn)？,白血?。╨eukemia）是一類原因未明的造血干細(xì)胞 克隆性疾病。分類：①根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程， 分為急性白血病和慢性白血病。②根據(jù)主要 受累的細(xì)胞系列，急性白血

67、病分為急性淋巴 細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急淋）和急性髓細(xì)胞白血 ?。ê?jiǎn)稱急粒）；慢性白血病分為慢性髓細(xì) 胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③根據(jù)周 圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分為白細(xì)胞增多性白血 病和白細(xì)胞不增多性白血病。目前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、 電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等有關(guān)。 導(dǎo)致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細(xì)胞生 成，使癌基因激活、抑癌基因失活和

68、凋亡抑制基 因過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致白血病發(fā)生。,一、急性白血病患者的護(hù)理（一）概述急性白血?。╝cute leukemia）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。特點(diǎn)是骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。,（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.臨床表現(xiàn)（1）貧血：隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重，主要原因是紅細(xì)胞生成減少，未經(jīng)治療，貧血難以改觀。

69、（2）發(fā)熱：發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進(jìn)，較高的發(fā)熱（超過(guò)38.5℃）常提示繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)。（2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管的損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因之一。（4）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結(jié)大。②骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過(guò)度增生。③中