胃癌的消化道重建方式討論

1、遠端胃癌根治術(shù)消化道重建方式的選擇,石化醫(yī)院普通外科 汪海龍,一：遠端胃癌手術(shù)中常用的吻合方式,目前遠端根治術(shù)術(shù)中消化道重建方式雖然眾多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三種經(jīng)典的術(shù)式。下面向大家簡單介紹這三種吻合方式的操作技術(shù)要點

2、及注意事項。,1、Billroth-Ⅰ術(shù)式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，在早期胃癌患者為主的日本應(yīng)用甚多。但由于國人防癌意識較差，缺乏防癌體檢的意識，早期胃癌患者甚少，多為進展期胃癌，手術(shù)時為達到腫瘤根治效果，患者殘胃往往所剩不多，勉強行Billroth-Ⅰ吻合術(shù)式則易導(dǎo)致吻合口張力過大，吻合時甚為困難，易導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。,技術(shù)要點：(1)、十二指腸殘端荷包縫合，置入釘鉆頭固定；(2)、胃側(cè)插入吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與

3、十二指腸鉆頭連接、擊發(fā)；(3)、距吻合處3-4cm處用直線切割器切除胃殘端，漿肌層間斷縫合。,注意事項：（1）、注意吻合口張力：充分切開十二指腸外側(cè)腹膜，同時球部與胰頭之間游離至胃十二指腸動脈的右側(cè)，吻合時采用端端吻合減少張力。（2）、功能性的吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線近乎直角為宜，吻合時采用大口徑（28或29mm圓形吻合器），可減少術(shù)后吻合口狹窄、水腫及胃排空延遲的發(fā)生率。,（3）、“危險三角”或“嘆息角”：殘胃切割縫合

4、線與殘胃十二指腸吻合線交叉部位，此為吻合口漏的好發(fā)部位，術(shù)中需加固縫合。（4）、胃排空障礙：應(yīng)在大彎側(cè)進行吻合，尤其是器械吻合時，防止胃大彎側(cè)囊袋狀擴張引起胃排空障礙。,2、Billroth-Ⅱ術(shù)式因其不影響腫瘤學(xué)根治效果且操作便利，成為目前基層醫(yī)院常用的術(shù)式。但由于胃大部切除術(shù)后殘胃失去了幽門及神經(jīng)的支配，導(dǎo)致胃排空延遲，膽汁反流入胃，導(dǎo)致殘胃炎及反流性食管炎明顯增多，理論上行Braun吻合可減輕吻合口膽汁反流。,技術(shù)要點：1、充

5、分游離十二指腸及胰頭，根據(jù)腫瘤位置設(shè)定切除部位，用直線切割吻合器切斷十二指腸，并間斷縫合加固或荷包縫合包埋殘端。2、殘胃與空腸吻合分為結(jié)腸前及結(jié)腸后兩種方式。結(jié)腸后法系將空腸在橫結(jié)腸系膜開孔上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz韌帶15cm；結(jié)腸前法系距Treitz韌帶20-25cm空腸在橫結(jié)腸前方與殘胃吻合，兩種方式均,采用近端空腸與殘胃大彎側(cè)后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切割吻合器關(guān)閉殘胃，注意殘端距胃空腸吻合口約2cm。3、

6、Braun吻合：為防止輸入袢綜合征的發(fā)生及十二指腸液的胃反流行輸入袢及輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合，Braun吻合兩臂的近端空腸及遠端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳。,注意事項：1、防止內(nèi)疝的發(fā)生:注意關(guān)閉腸系膜裂孔及間隙。2、胃腸吻合口長徑：為小腸徑的1.5-2.0倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。3、吻合時要考慮到空腸的蠕動方向，關(guān)閉殘胃時注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢過高，造成術(shù)后胃潴留。,3、Roux-en-Y術(shù)

7、式由于操作相對復(fù)雜，在基層醫(yī)院相對應(yīng)用較少。但其優(yōu)勢在于可有效地預(yù)防膽汁反流，減少殘胃炎及反流性食管炎的發(fā)生。盡管Roux-en-Y術(shù)式優(yōu)點較多，但也存在不足之處，最明顯之處在于Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)，其主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心嘔吐，進食后嚴重，而電子胃鏡檢查顯示無明顯梗阻。其原因在于空腸離斷后正常生理電傳導(dǎo)受阻，十二指腸內(nèi)的起搏點電位無法到達小腸；異位起搏點的興奮使得小腸缺乏規(guī)律的移動運動。,技術(shù)要點：1、空腸

8、袢制作：距Treitz韌帶15-20cm處離斷，確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便遠端空腸上提能滿足胃腸吻合，同時保證吻合部血運。2、胃空腸吻合：分為結(jié)腸前和結(jié)腸后，將遠端空腸與胃大彎側(cè)吻合。3、空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40-50cm行空腸側(cè)側(cè)吻合。4、腸系膜裂孔及間隙的關(guān)閉及固定。,注意事項：1、Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)：文獻報道Roux袢長度大于50cm發(fā)生率將顯著增加，因此一般不能大于50cm，但

9、亦不能過短，否則增加反流性胃炎、食管炎的發(fā)生率。2、胃空腸吻合采用斷斷吻合，以保證胃和空腸排出在同一條直線上，減少胃內(nèi)食物潴留的機會。,三種吻合方式的比較： Billroth-Ⅰ Billroth-Ⅱ Roux-en-Y吻合口數(shù)量： 1 1 2食物路徑

10、： 符合生理 不符合生理 不符合生理反流的發(fā)生率： 高 低 低殘胃癌發(fā)生率： 高 低 低吻合口潰瘍： 較高

11、 低 高內(nèi)鏡探及十二指 容易 較困難 困難 腸乳頭的可能性十二指腸殘端漏： 無 高 低吻合口瘺發(fā)生率： 高 低

12、 低,二、胃腸重建的基本原則,1、安全第一：吻合口部位的血運佳，張力低，盡量少的吻合口的數(shù)量。2、具有食物的儲存、排出的功能，及能夠防止反流性胃炎、食管炎的功能，盡量利用生理路徑。3、盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰腺等的檢查）。,基于目前的幾項大型Ⅲ期臨床研究結(jié)果及Meta分析結(jié)果，對于遠端胃癌消化道重建達成以下共識：1、Roux-en-Y吻合的遠期效果要優(yōu)于傳統(tǒng)Bill

13、roth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性腫瘤或早期胃癌建議行Roux-en-Y吻合；而對于進展期胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合；腫瘤較小的胃竇癌可考慮行Billroth-Ⅰ吻合，否則建議行Billroth-Ⅱ加Braun吻合或Roux-en-Y吻合。,2、合并糖尿病的胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合和Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。3、推薦使用吻合器進行消化道重建，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省手術(shù)時間，利于病人恢