糖尿病康復

1、糖尿病康復,南京醫(yī)科大學江鐘立,疾病的概念,糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合癥。體內胰島素的相對或絕對不足而引起糖、脂肪、蛋白質代謝的紊亂.臨床上表現(xiàn)為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。若不治療會引起昏迷死亡。多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。,分型,IDDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療繼發(fā)性糖尿?。郝砸认傺?、胰腺癌、內分泌疾?。屡d氏綜合癥、甲

2、亢、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤）等,WHO標準,,糖尿病癥狀（+）,糖尿病癥狀（---）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,≥7.8mM,≥7.8mM×2,---,隨時血糖,≥11.1mM,---,---,FBG,＜7.8mM,≥7.8mM×2,≤7.8mg/dl,,,,,OGTT 1h,,＞11.1mM×2,,,OGTT 2h,＞11.1mM,＞11.1mM×2,7.8-11.1mM,,,,,,O

3、GTT判斷標準,,,靜脈血糖濃度（mmol/L）,正常型,空腹時及1小時及2小時,< 6.1< 8.9<6.7,糖尿病型,空腹時或/和2小時,≥7.8≥11.1,臨界型,,既不是正常型也不是糖尿病型,,,,,,糖尿病控制指標,,目標值,容許范圍,空腹時血糖,3.9-6.16 mM,3.9-7.8 mM,餐后2小時血糖,< 7.8 mM,< 11.1 mM,HbA1c,< 7.0%,<

4、8.0%,,,,酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥昏迷的鑒別,血清K（mEq/l）,稍高,正?；蛏愿?,5.3（3.7-7.2）,4.7（3.0-7.4）,項目,酮癥昏迷,高滲性非酮癥昏迷,尿酮,強陽性,陰性或弱陽性,血糖（mg/100ml）,升高724（304-2008）,顯著升高1100（485-2200）,血清Na（mEq/l）,多正常137（123-153）,升高154（126-178）,,,,血清BUN（mg/100ml）,

5、升高73（36-112）,,血清Cl（mEq/l）,正常97（80-108）,正常或稍高109（78-125）,稍高26（15-52）,血清膽固醇（mg/100ml）,升高,正常,血清HCO3（mEq/l）,下降5.8（1.3-10）,正?；蛏缘?5（15-37）,正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）,動脈血pH,偏酸性7.07（6.82-7.3）,血漿滲透壓（mOsm/l）,升高336（291-418）,顯著升

6、高405（348-456）,項目,酮癥昏迷,高滲性非酮癥昏迷,,,,糖尿病病損的評估,障礙,,評估方法,評估目的和項目,視力障礙,,視力、視野、眼壓、眼底檢查,白內障、青光眼及網膜病的診斷和治療經過的把握,腎機能障礙,,尿液檢查血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等）腎功能檢查腎活檢,腎病的的診斷腎病嚴重程度的判斷腎病嚴重程度的判斷腎病的確診,,,,,神經障礙,問診  腱反射、感覺測試、震動覺

7、神經傳導速度CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定,知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等末梢神經癥的診斷 末梢神經癥的診斷自律神經癥的診斷,循環(huán)系統(tǒng)障礙,血壓測定心電圖、胸部X片、心超血流測定,高血壓的診斷冠心病、心律失常、心功能不全的有無閉塞性動脈硬化癥的診斷,障礙,評估方法,評估目的和項目,,,,,ADL障礙,,Barthel index、FIM,,治療計劃的制定及訓練效果的判斷,

8、步行障礙,,步行速度、步行距離異常步態(tài)有無調整負重，觀察其搖擺度,步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應性,自己管理能力低下,,自己注射、自我血糖測定、手法的檢查,,伴有視力障礙、神經障礙、腦血管障礙者自我管理方法的的再設定,糖尿病活動受限的評估,障礙,評估方法,評估目的和項目,,,,,,1.低血糖時容易發(fā)生危險的職業(yè)（1）造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）（2）高空或危險場所的工作（建筑工、

9、潛水員等）,糖尿病參與局限的評估,2.生活不規(guī)則的工作（1）工作時間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護士等）（2）經常出差的工種（特別是國外旅行的乘務人員或陪同人員等）3.要求飯量或勞動量不適當?shù)穆殬I(yè)（1）必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運動選手（相撲隊員等）（2）劇烈的體力勞動,糖尿病失能的原因,原因,人數(shù),%,動脈硬化性疾病 腦卒中 心疾患 末梢血管障礙網膜癥高血壓肝硬變,3042242355,2

10、6.1   20.04.54.5,原因,人數(shù),%,腎病變形性關節(jié)炎精神科疾患肺結核 心肺疾患呼衰其他,3 3322237,2.62.62.61.71.71.732.0,,,,,并發(fā)癥及其發(fā)生率,并發(fā)癥： tripathy（視網膜病、腎病、神經?。? 動脈硬化（心、腦、末梢動脈）并發(fā)癥與患病年限的關系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。,康復治療,三架馬車理

11、論：飲食療法、運動療法、藥物療法現(xiàn)代五項治療：飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育,飲食治療,（1）營養(yǎng)及生活習慣的調查（2）基本原則：嚴格控制每日總熱卡的攝取量； 合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保證維生素和電解質的攝取量；保持有規(guī)律的飲食時間；終身維持。,每日熱卡計算,標準體重：身高cm-100?0.9BMI:身高?身高?22每日熱卡：30kcal/

12、kg(成人)輕勞動（25-30），中勞動（30-35）， 重勞動（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,（3）糖尿病腎病的飲食療法的指導原則：低蛋白高熱卡飲食。（4）高脂血癥的飲食療法指導高膽固醇血癥的飲食療法高甘油三酯血癥的的飲食療法,飲食運動療法前后,體重,體脂,除脂肪體重（肌肉、骨骼等）,胰島素敏感性,葡萄糖耐量,飲食+運動,飲食,,

13、,,,,,,,,,,,,糖尿病的運動危險性,低血糖,高血糖和酮癥酸中毒,誘發(fā)心腦血管意外,加重糖尿病并發(fā)癥,骨關節(jié)軟組織損傷,糖尿病運動療法適應證,絕對適應證：,無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖,相對適應證,有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自律神經障礙等輕度并發(fā)癥者,無酮癥酸中毒的IDDM,糖尿病運動療法禁忌證,酮癥酸中毒,空腹血糖 > 16.8 mmol/L,增殖性視網膜病,腎?。–r>

14、2 mg/dl）,嚴重心腦血管疾病,合并急性感染,運動處方,處方原則：個體化,運動種類：有氧運動，輔以力量運動,運動時間：10分鐘以上,運動頻率：每周3次以上,運動強度：中等強度以下,運動實施時注意事項,必須在嚴格控制飲食基礎上達到最佳運動療效,運動實施前后要有準備運動和放松運動,運動療法指導以集團教育指導為佳,避免低血糖發(fā)生,定期測量代謝指標，評價運動療效,Ⅰ型糖尿病的特殊問題,1)運動鍛練的目標是為了維持運動能力，改善生活質量 2

15、)正確處理藥物、飲食和運動三者關系。切不可隨便降低藥物治療量 3)經常檢查血糖或尿糖，調整治療方案，以取得最佳效果 4)應特別注意小強度、間斷性運動。不應有明顯不適,5)要特別注意注射胰島素與運動的關系。胰島素注射后達到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖反應，因此要避免在胰島素作用高峰時運動 6)注射部位參加運動有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運動的部位 7)任何酮癥酸中

16、毒先兆的患者應該禁止運動 8)運動時血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg%以上時不宜運動,運動中低血糖預防對策,運動前1-3小時進餐,長時間大強度運動時每30分鐘補充糖分,運動前胰島素或口服降糖藥減量,胰島素注射部位應避開運動肌群,口服降糖藥的種類,磺脲類,第一代：D860、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲等,,第二代：優(yōu)降糖、達美康、美吡達等,雙胍類,苯乙雙胍、二甲雙胍,α葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（acarbose）、vogibose,胰

17、島素抵抗改善藥,troglitazone,,,,,,胰島素的種類,超速吸收胰島素常規(guī)胰島素（普通）中效胰島素長效胰島素,康復教育指導,（1）對疾病的認識（2）慢性并發(fā)癥的危害性及發(fā)生率（3）飲食療法指導（4）運動療法指導（5）藥物的介紹（6）胰島素的種類、使用方法、自己注射手技,（7）血糖的自我監(jiān)測空腹血糖每天測四段血糖每周一次有低血糖感覺時隨時測HbA1c每月一次（8）糖尿病日記（9）應急情況的處理如低血糖