神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查學(xué)校上課版

1、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)科 代建峰,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的重要性,發(fā)現(xiàn)遺漏體征有助定位定性明確檢查方向,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的內(nèi)容,一般狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動功能感覺反射特殊體征和自主神經(jīng)功能,★ 檢查前要準(zhǔn)備一些必須的工具,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 工 具,叩診錘reflex hammer棉簽圓頭針眼底鏡ophthalmoscope,近視力表電筒音叉 tuning

2、 fork壓舌板,體格檢查的順序 一般按身體自上而下的 部位順序檢查。肢體檢查 運(yùn)動—感覺—反射檢查后匯總,一般檢查,一般檢查,一般情況:意識 是否配合 面容 步態(tài) 營養(yǎng)情況精神狀態(tài):衣著 自知力 精神癥狀頭部和頸部 頭顱:大小、形狀 面部:色素、皮脂腺瘤、K-F環(huán)、表情、眼部 頸部: 粗短、發(fā)跡、垂頭、斜頸 顱頸部血管雜音脊椎和四肢,高級

3、功能檢查,意識 Consciousness精神狀態(tài) Mental status言語 Speech,意識障礙,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,精神狀態(tài)Mental status,智力 Intelligence定向力 Orienta

4、tion 記憶力 Memory,言語障礙及檢查,失語 aphasia 失用 apraxia,,顱神經(jīng)檢查,腦神經(jīng)檢查,I 嗅神經(jīng) II 視神經(jīng) III 動眼神經(jīng) IV 滑車神經(jīng) V 三叉神經(jīng) VI 外展神經(jīng),VII 面神經(jīng)VIII 位聽神經(jīng) IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) XI 副神經(jīng) XII 舌下神經(jīng),雙側(cè)分別測試 填塞 閉目有揮發(fā)性但無刺激性的液體或固體,,性質(zhì) —— 特殊內(nèi)臟感覺性

5、嗅粘膜中嗅細(xì)胞 —— 嗅絲（嗅神經(jīng)） —— 嗅球,Ⅰ 嗅神經(jīng) olfactory n.,嗅神經(jīng)Olfactory - CN I,揮發(fā)性物質(zhì)幻嗅,檢查內(nèi)容:視力、視野、眼底,性質(zhì)——特殊軀體感覺性,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸突 —— 視神經(jīng)———— 視交叉 —— 視束 —— 外側(cè)膝狀體,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(1),Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(2),,視野：眼睛固定不動,正視前方時所能

6、 　 看到的空間范圍解剖生理：視N(起源圓錐、圓柱) → 　　　　 　　視通路 →視皮質(zhì)枕葉貫穿全腦對照法視野計(jì)測定法,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(3),眼底檢查 不擴(kuò)瞳 直接檢眼鏡 放大約16倍方法檢查內(nèi)容:視乳頭、黃斑、視網(wǎng)膜、血管,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(4),眼底檢查,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(5),正常眼底:視乳頭邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰， A∶V=

7、2∶3，無出血及滲出,視乳頭水腫（papilledema）:視乳頭邊緣模糊，中心凹消失，靜脈充血，出血顱內(nèi)高壓,常見于SAH、炎癥、腫瘤等,原發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊清楚 視神經(jīng)炎，MS,,繼發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊模糊 顱內(nèi)高壓，腫瘤,動眼滑車和外展神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動,故同時檢查,動眼神經(jīng)oculomotor nerve 滑車神經(jīng)trochlear nerve 外展神經(jīng)abducent nerve,眼裂和眼瞼 眼裂大小

8、;上眼瞼有無下垂;眼球 眼球位置、眼球運(yùn)動、眼震 眼球有無突出, 或內(nèi)陷, 眼球有無斜視，同向偏斜瞳孔 大小、形態(tài)、對光反射、調(diào)節(jié)和輻揍反射,動眼神經(jīng) Oculomotor - CN III 滑車神經(jīng) Trochlear - CN IV 展神經(jīng) Abducens - CN VI,動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，眼球向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動受限；瞳孔散大，對光及調(diào)節(jié)反射消失?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下外方運(yùn)

9、動受限。外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動，內(nèi)斜。,動眼神經(jīng)麻痹(右)的臨床表現(xiàn)眼肌麻痹：上瞼下垂、向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動不能→眼外斜視復(fù)視：麻痹側(cè)、外側(cè)像　　　　　瞳孔變化：瞳孔散大、光反射消失調(diào)節(jié)反射消失：注視近物時，無眼球會聚及瞳孔縮小反應(yīng),滑車神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn),外展神經(jīng)麻痹(右)的臨床表現(xiàn),光反射通路：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌（瞳孔變?。?

10、 ↘ 睫狀?。ňw變厚）,運(yùn)動功能感覺功能反射角膜反射下頜反射,Ⅴ 三叉神經(jīng) trigeminal n.(2),角膜反射檢查法,角膜反射?。航悄?-→ 三叉N眼支 -→ 三叉N感覺主核 -→ 兩側(cè)面N核 -→ 面N -→ 眼輪匝肌,性質(zhì) — 混合性,Ⅴ 三叉神經(jīng) trigeminal n.(1),一般軀體感覺性 → 頭面部皮膚及粘膜特殊內(nèi)臟運(yùn)動性 → 咀嚼肌,,,三叉神經(jīng)諸感覺核,

11、中樞突,三叉神經(jīng)節(jié),周圍突,眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng),,,三叉神經(jīng)運(yùn)動核,,,,,,,面部感覺Sensation in the face,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(1),性質(zhì) — 混合性,特殊內(nèi)臟運(yùn)動性一般內(nèi)臟運(yùn)動性（副交感）特殊內(nèi)臟感覺性 一般軀體感覺性,,面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核,面肌下頜下腺、 舌下腺淚腺舌前 2/3 味覺,周圍突,,下頜下神經(jīng)節(jié),,,中樞突,膝神經(jīng)節(jié),,,( 副交感性）,

12、,翼腭神經(jīng)節(jié),,,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(3),,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(2),,Ⅷ 前庭蝸神經(jīng)vestibulocochlear n.(1),耳蝸神經(jīng)1 聽力檢查:分別檢查，由遠(yuǎn)及進(jìn)2 音叉實(shí)驗(yàn)鑒別傳導(dǎo)性耳聾或神經(jīng)性耳聾,,,前庭神經(jīng)病變表現(xiàn)為:眩暈，嘔吐、眼球震顫、平衡失調(diào)平衡功能眼球震顫前庭功能檢查旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)冷熱水實(shí)驗(yàn),Ⅷ 前庭蝸神經(jīng)vestibulocochlear n.(2),舌咽、迷

13、走神經(jīng)的解剖和生理關(guān)系密切，通常同時檢查。運(yùn)動功能感覺功能咽反射,ⅨⅩ舌咽、迷走神經(jīng)Glossopharyngeal ，vagus n.,舌咽神經(jīng) Glossopharyngeal - CN IX 迷走神經(jīng) Vagus - CN X,運(yùn)動:發(fā)音，飲水、吞咽感覺 : 兩側(cè)軟腭及咽后壁，舌后1/3的味覺咽反射,真性球麻痹與假性球麻痹,真性 假性部位 延髓顱N 雙側(cè)皮質(zhì)或 運(yùn)動核 皮質(zhì)腦干

14、束病史 首次發(fā)作 常有兩次以 上卒中史且 在不同側(cè)咽反射 — + 軟腭反射 存在 早期即消失下頜反射 消失 亢進(jìn)吸允反射 — +掌頜反射 — +,Ⅺ副神經(jīng) accessory n.,延髓支 疑核 喉返神經(jīng) -→支配聲帶脊髓支 c1－5外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,斜方肌檢查法,脊髓支 c1－5

15、外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,,舌下神經(jīng)核 舌下N管 舌肌 頜舌?。ㄉ旒。?舌骨舌?。s?。?只受對側(cè)支配,,,,,,,,,Ⅻ 舌下神經(jīng) hypoglossal n.,張口，伸舌，舌尖分別頂推兩側(cè)口腔頰部，舌肌顫動，舌肌萎縮,運(yùn)動系統(tǒng)檢查,運(yùn)動神經(jīng)元,運(yùn)動神經(jīng)元：上、下運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元：運(yùn)動中樞、皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動神經(jīng)元:

16、腦干神經(jīng)核及脊髓前角細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng),,運(yùn)動神經(jīng)元,運(yùn)動神經(jīng)元,運(yùn)動系統(tǒng)檢查Examination of the motor system,運(yùn)動包括隨意運(yùn)動(錐體系)不隨意運(yùn)動(錐體外系、小腦),運(yùn)動系統(tǒng)檢查,肌營養(yǎng) Trophic state 肌張力 Muscle tone肌力 Muscle strength協(xié)調(diào)性 Coordination 不隨意運(yùn)動 Involuntar

17、y movements 姿勢和步態(tài) Stance and gait,肌營養(yǎng)Trophic State,肌容積 Size形狀 Shape對稱 Symmetry,肌張力Muscle Tone,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。,肌張力,肌張力增高 Hypertonic 痙攣性 折刀樣（錐體系） 強(qiáng)直性 齒輪樣、鉛管

18、樣 （錐體外系）,肌張力,肌張力減弱 Hypotonic下運(yùn)動神經(jīng)元損害 小腦損害 脊休克,肌力Muscle Power,是指肌肉運(yùn)動時的最大收縮力,肌力檢查,肌力減退,部位：單癱：脊髓灰質(zhì)炎偏癱：顱內(nèi)病變、腦卒中交叉性癱瘓：腦干病變截癱：脊髓外傷、炎癥,共濟(jì)運(yùn)動檢查,一般觀察指鼻實(shí)驗(yàn)，誤指實(shí)驗(yàn)，輪替實(shí)驗(yàn)，跟膝脛實(shí)驗(yàn)，平衡性共濟(jì)失調(diào)實(shí)驗(yàn)（閉目直立實(shí)驗(yàn)）,指鼻試驗(yàn)Finger Nos

19、e Test,跟－膝－脛試驗(yàn)Heel-knee-tibia test,快速輪替試驗(yàn)Alternate Motion,不自主運(yùn)動Involuntary Movements,患者意識清醒的情況下，隨意肌不自主 收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常運(yùn)動,不自主運(yùn)動Involuntary Movements,震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動作：兒童腦風(fēng)濕性病變手足徐動：腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性,姿勢和步態(tài)

20、Stance and Gait,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài),,,偏癱步態(tài)及截癱步態(tài),蹣跚步態(tài)及慌張步態(tài),肌病步態(tài)及跨越步態(tài),感覺系統(tǒng)檢查,感覺系統(tǒng)Sensory System,感覺是作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。,感覺系統(tǒng)Sensory System,注意點(diǎn)：主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差左右、遠(yuǎn)近端對比自感覺缺失向正常部位自遠(yuǎn)端向近端,,感覺檢查的要求：

21、 清醒，安靜，理解，配合；對比；正確記錄感覺檢查的內(nèi)容： 淺感覺：痛、觸、溫度 深感覺：運(yùn)動覺、位置覺、振動覺 復(fù)合感覺：實(shí)體覺、定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、 圖形覺,感覺系統(tǒng)Sensory System,淺感覺 Superficial sensation深感覺 Deep sensation復(fù)合感覺 Combined sensation,淺感覺

22、Superficial Sensation,痛覺 Pain sensation溫度覺 Temperature sensation觸覺 Sensation of touch,深感覺Deep Sensation,運(yùn)動覺 位置覺 震動覺,復(fù)合感覺Combined Sensation,定位覺兩點(diǎn)辨別覺圖形覺實(shí)體辨別覺,感覺障礙,周圍神經(jīng)型:手套、襪套型分布后根型：節(jié)段分布、根痛脊髓型：損傷平面以下腦干型：交

23、叉性丘腦型：偏身麻木、中樞痛內(nèi)囊型：偏身麻木皮質(zhì)型：部分性、復(fù)合感覺、深感覺,反射檢查,反射Reflexes,淺反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex腦膜刺激征 Meningeal sign,淺反射Superficial Reflexe,刺激皮膚、粘膜引起的反應(yīng),,淺反射Superficial Refle

24、xe,角膜反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12提睪反射 cremasteric reflex L1,2,,,,,,淺反射Superficial Reflexe,跖反射 plantar reflex S1,2肛門反射 anal reflex S3,4,,深反射Deep tendon reflexe,刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的 反射，又稱腱反射。,深反射Dee

25、p tendon reflexe,－ 消失 + 減弱++ 正常+++ 增強(qiáng)++++ 亢進(jìn)，非持續(xù)性陣攣 +++++明顯亢進(jìn)持續(xù)性陣攣,腱反射Deep tendon reflexe,腱反射,深反射檢查（1）,,肱二頭肌腱反射（C5－6 肌皮神經(jīng)）,深反射檢查（2）,肱三頭肌腱反射（C6－7 橈神經(jīng)）,,深反射檢查（3）,橈骨膜反射（C5－6 橈神經(jīng)）,

26、,深反射檢查（4）,膝反射（L2－4 股神經(jīng)）,,深反射檢查（5）,踝反射（S1－2 脛神經(jīng)）,,深反射檢查（6）,髕陣攣及踝陣攣檢查法,深反射亢進(jìn),Hoffmann 征 Hoffmann sign踝陣攣 Ankle clonus髕陣攣 Patella clonus,病理反射,指錐體束病損時，大腦失去了對腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。,,病理反射Patho

27、logic reflex,,,,,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激征,腦膜刺激癥Meningeal sign,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Nuchal rigidity Kernig 征 Kernig sign Brudzinski征,腦膜刺激癥,頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征,,克氏征,布氏征,腦膜刺激征,自主神經(jīng)功能檢查,自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能檢查,一般觀察皮膚及粘膜毛發(fā)及指甲出汗括約肌功能