晶體與膠體液

1、,,晶體液與膠體液,開普敦大學(xué)麻醉科M.F.M. James,體液組成,水份約占總體重的60% 細(xì)胞外液 (20%總體重)間質(zhì)液 (15%總體重)血管內(nèi)液 (5%總體重)分泌液 (腦脊液、房水等)細(xì)胞內(nèi)液 (40%總體重),體液分布,體重 70 公斤男子 (57%水)共計(jì)42升水細(xì)胞外液 14 升 (20%體重)間質(zhì)液 ~ 11.2升血管內(nèi)液 (血漿) ~ 2.8升 細(xì)胞內(nèi)液 28 升 (40%體重)紅細(xì)胞 ~

2、 2升,體液分布,體液組成成分,血漿,間質(zhì)液,細(xì)胞內(nèi)液,容積滲克分子濃度,用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度 ? 滲透顆粒數(shù)注意:1毫摩爾NaCl ?2毫滲克分子Na+ Cl-容積滲克分子濃度 = 毫滲量/升溶質(zhì)[陽(yáng)離子]?2 +葡萄糖+尿素[140+8]?2 + 5 + 5 = 306毫滲量/升但血液是非理想溶液，因此實(shí)測(cè)滲透壓較小,容積滲克分子濃度正常血漿容積滲克分子濃度 = 2? Na+? +尿素

3、+葡萄糖 = 285 ? 295,蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。 正常毛細(xì)血管對(duì)蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應(yīng)。(有效滲透濃度，即: 兩房室之間滲透梯度)(康拉迪現(xiàn)象),膠體滲透壓,血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 與 730 kPa 總滲透壓在某些組織中起關(guān)鍵作用支配Starling力,Jv = K[(Pc - Pt) - ?(?c - ?t)],膠體滲

4、透壓,血管內(nèi)滯留依賴于:分子大小? 69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出,葡萄糖(自由水),將水加入血管內(nèi)間隙,擴(kuò)充總體水分 – 無(wú)容量效應(yīng),等張晶體液,將晶體液加入血管內(nèi)間隙,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙,晶體液,真實(shí)溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容< 輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 ? 4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (±90 min),晶體液,晶體液: 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用

5、有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜!,等張膠體液,將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙,主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,等張膠體液,大顆粒混懸液總體局限在血管內(nèi)等容量擴(kuò)充血容量體內(nèi)排除取決于分子大小滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應(yīng)持續(xù)時(shí)間2?12小時(shí),高張溶液,將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,晶體液與膠體液用于血液稀釋,Hankeln ,Crit Care Med, 19

6、89,組織氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,相對(duì)費(fèi)用,在 Groote Schuur (每升):任何晶體液 R10膠體液平均R100血漿蛋白R(shí)1000(白蛋白, 血漿蛋白溶液等),晶體液或膠體液?,膠體液優(yōu)點(diǎn):血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容擴(kuò)容快速?gòu)?fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕,膠體液缺點(diǎn):影響凝血功能 電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價(jià)格貴!,外

7、科手術(shù)中的液體治療,Shoemaker Int J Int Care 1996,對(duì)輸液的反應(yīng)(CI),晶體液與膠體液90年代早期,確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn): 組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時(shí)代的結(jié)束”Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,所以什么出錯(cuò)了??,由于膠體液與改善生存率無(wú)關(guān)，同時(shí)由于各種膠體液價(jià)格比晶體液貴，除了隨機(jī)、對(duì)照的臨床驗(yàn)證以外，在

8、所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。Cochrane Database Reviewers, 2000,薈萃分析,n = 1622例病人，26項(xiàng)無(wú)混雜因素的臨床驗(yàn)證創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥在這些研究中，用膠體液復(fù)蘇死亡率的絕對(duì)危險(xiǎn)度增加了7%。 “用膠體液復(fù)蘇每100例病人額外增加4~7例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,晶體液與膠體液系統(tǒng)回顧,評(píng)估了82份

9、研究報(bào)告16份符合入選標(biāo)準(zhǔn)(排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)、用前期病例作對(duì)照、非隨機(jī)、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶體液與膠體液死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,晶體液與膠體液肺水腫,Choi et al, Crit Care med, 1

10、999,薈萃分析結(jié)論,由于方法學(xué)的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學(xué)的臨床建議。,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶體液怎么個(gè)好法呢?,生理鹽水符合生理嗎??,化學(xué)正常值= 1GMW/L鹽水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓 280~290 mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308 mOsm/l它符合生理學(xué)的嗎?pH = 6.35氯離子

11、負(fù)荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?,,林格是誰(shuí)?,19世紀(jì)一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+ = 130mmol/l)該溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-)哈特曼進(jìn)一步研制了28 mmol的乳酸鈉溶液仍然低張 – 基于蛙血漿,乳酸鈉林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸

12、28mmol內(nèi)含的鈣可能會(huì)使血液凝固滲透濃度 = 273 mOsm/l乳酸被代謝為 CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-,林格氏液與鹽水,兩種液體無(wú)本質(zhì)差別鹽水引起鈉和酸負(fù)荷當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，林格氏液中的乳酸也會(huì)引起類似的問(wèn)題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低 (275mosm/l)應(yīng)激導(dǎo)致血漿Na+低,晶體液的主要問(wèn)題,常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會(huì)引發(fā)各種生理學(xué)異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加腦水腫生理鹽水高

13、鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒,高張鹽水 (7.5%),容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無(wú)－再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制Coim

14、bra R J.Surg.Res. 1996,膠體液種類,各種血漿蛋白溶液明膠類右旋糖酐類淀粉類,來(lái)源于血漿的各種膠體,血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)僅用于凝血障礙白蛋白血漿蛋白溶液/穩(wěn)定人血清,明膠類,中分子量28 ~ 35 kDa作用時(shí)間短2 ~ 4 hours對(duì)凝血功能干擾最小顯著的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)海脈素 > 佳樂(lè)施,右旋糖酐類,分子量 40 ~ 70 kDa作用時(shí)間延長(zhǎng)改善微循環(huán)顯著損害凝血功能過(guò)敏

15、樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小腎功能不全風(fēng)險(xiǎn),淀粉類,分子量范圍70 ~ 450 kDa決定特性長(zhǎng)到非常長(zhǎng)的作用時(shí)間可能會(huì)改善微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞功能對(duì)凝血功能有輕到中度的影響過(guò)敏樣反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最小,淀粉類,體內(nèi) 分子量決定于 體外 分子量和取代級(jí)體內(nèi) 分子量決定副作用體內(nèi) 分子量低良好的容量效應(yīng) 最少的并發(fā)癥目前可供臨床使用的最佳膠體,總結(jié),明膠類短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)對(duì)凝血功能影響最小沒(méi)有用量限制右旋糖酐類中時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)顯著抑制凝血功