急性呼吸窘迫綜合征的研究現(xiàn)狀及其進展

1、急性呼吸窘迫綜合征及其防治策略,大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)教研室 劉永華,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的綜合征，臨床表現(xiàn)以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和急性肺水腫為特征。ARDS的同義詞很多，如休克肺、呼吸機肺、創(chuàng)傷性濕肺、嬰兒肺等。,作為一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。,ARDS

2、的發(fā)病率尚不明確。美國心肺血液研究所報道，1972年美國有15萬人發(fā)生ARDS，發(fā)病率為75/10萬。芬蘭Kuopio大學(xué)醫(yī)學(xué)院對1993～1995年收治的ARDS病例進行回顧性分析，其年發(fā)病率約為4.9/10萬。近期一項前瞻性研究表明，ARDS年發(fā)病率介于1.5/10萬～8.4/10萬之間。,ARDS的病死率多年以來一直徘徊在40%～90%。近些年，隨著治療手段的進步，病死率明顯下降。西雅圖Harborview醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果證實，

3、ARDS的病死率從1990～1993年間的60％下降到1993～1996年間的30％。,引起ARDS的危險因素達l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類,直接損傷　包括誤吸、彌漫性肺部感染 、淹溺、吸入有毒氣體以及肺損傷等。,間接損傷　膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部損傷和快速、大量輸血(液) 等。,以膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物誤吸最易并發(fā)ARDS。其它常見因素包括休克、嚴(yán)重損傷、大量輸血(液)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺炎、骨折和急性重癥

4、胰腺炎等。高危因素的個數(shù)與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個因素<30%，多個因素則高達70%以上。,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治療,ARDS的發(fā)病機制非常復(fù)雜，國內(nèi)外專家對此進行了多年研究，從不同角度對ARDS的成因進行過深入的探討，并因此產(chǎn)生過多種學(xué)說。但至目前，對ARDS的發(fā)病機制并不十分清楚。,ARDS發(fā)病機制,目前較趨一致的看法是，由創(chuàng)傷、休克、感染等因素所致的失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是

5、ARDS最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和ARDS形成的根本原因。,ARDS發(fā)病機制,一是炎性介質(zhì)進入機體后，刺激更多的炎性介質(zhì)瀑布樣釋放，而患者抵抗能力不足，結(jié)果導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。,二是機體對炎性介質(zhì)的侵入反應(yīng)過度，從而導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。,機體遭受嚴(yán)重打擊后可能會出現(xiàn)兩個極端,ARDS發(fā)病機制,CARS的產(chǎn)生，實際上是免疫功能低下或代謝紊亂的結(jié)果。繼續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)。,ARDS發(fā)病機

6、制,一般認為，SIRS進一步發(fā)展可以導(dǎo)致ARDS。另外，相當(dāng)一部分ARDS實際是CARS和MARS共同作用的結(jié)果。,ARDS發(fā)病機制,,激活,補體巨噬細胞多形核細胞,釋放,炎癥介質(zhì)、細胞因子,SIRS,(MODS),CARS,MARS,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥中毒嚴(yán)重感染,應(yīng)激反應(yīng),,,,,,,(ARDS),,,,,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治療,急性期(滲出期)　發(fā)病后1～5d，主要表現(xiàn)為肺間

7、質(zhì)和肺泡水腫，大量炎細胞浸潤。滲出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛細血管通透性增高(毛細血管滲漏綜合征)，約40%的患者可有胸膜腔滲液。,ARDS病理生理分為三期,ARDS病理生理,亞急性期(增生期)　發(fā)病后5～10d。病變主要累及肺間質(zhì)，出現(xiàn)進行性加重的纖維性肺泡炎。間質(zhì)中成纖維細胞和膠原纖維明顯增多，使肺間質(zhì)變厚，毛細血管減少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。,ARDS病理生理,慢性期(纖維化期)　始于發(fā)病后10～14d，肺泡間隔和肺間

8、質(zhì)纖維組織沉積并發(fā)生纖維化，肺有不同程度的損壞，形成肺氣腫和肺血管阻塞。由于肺水腫及肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)廣泛的微小肺不張。,ARDS病理生理,肺毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小,呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大,肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加,導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正,ARDS病理生理,討論內(nèi)容,ARDS的發(fā)病機制,ARDS的病理生理,ARDS的診斷與治

9、療,關(guān)于ARDS的診斷，目前主要還是沿用美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)于1992年在邁阿密和巴塞羅那會議上提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,ARDS的診斷,歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992),ALI,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg(不管PEEP水平),正位X線片顯示雙肺浸潤影,PCWP≤18mmHg，或無左心房壓升高的臨床證據(jù),ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)與ALI相同，唯氧合指數(shù)≤200mmHg(不管PEE

10、P水平),,,,,ARDS起病急驟、發(fā)展迅速、損害廣泛、預(yù)后嚴(yán)重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無特異的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，進行針對性或支持性治療。,ARDS的治療,積極治療原發(fā)病,減輕肺和全身損傷,消除肺水腫,改善組織氧供,合理使用血液凈化技術(shù),ARDS的治療,(一)積極治療原發(fā)病,積極處理各種感染、合理使用抗生素,盡早拔除各種血管置管、胃管和尿管,糾正休克,防治誤吸,加強營

11、養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng),ARDS的治療,近年來，隨著ARDS發(fā)病機制研究的深入，國內(nèi)外已試圖針對其主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進行藥物干預(yù)，以期減輕肺和全身損傷，概括起來有以下幾類藥物：,(二)減輕肺和全身損傷,ARDS的治療,抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應(yīng),減輕血管滲透性，保護肺毛細血管內(nèi)皮細胞,穩(wěn)定細胞作用，維持肺泡II型細胞分泌表面活性物質(zhì)的功能,緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化,①糖皮質(zhì)激素,ARDS的治療,臨床實踐證明，ARDS應(yīng)用皮質(zhì)激素

12、非常必要，應(yīng)該早期足量應(yīng)用。皮質(zhì)激素中以甲潑尼龍效果最好且副作用較少。常用劑量：嚴(yán)重者30mg/(kg.d)、較輕者40～80mg，bid或q8h，連續(xù)應(yīng)用3～4d后減量，一般應(yīng)用10～15d，有肺纖維化者可以長期應(yīng)用。,ARDS的治療,可以拮抗炎性介質(zhì)引起的肺血管收縮，降低肺動脈壓、減少血管外肺水含量、恢復(fù)生理性V/Q比例、改善心功能。主要藥物包括，布洛芬、消炎痛等。,②非皮質(zhì)醇類抗炎藥物(NSAI),ARDS的治療,目前多主張應(yīng)用P

13、GE1和山莨菪堿等，對其他血管擴張劑主張慎用。,③血管擴張劑,ARDS的治療,由于ARDS的主要病理改變?yōu)榉螡B出，因而許多學(xué)者認為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過分限制液體量，會造成容量不足。應(yīng)根據(jù)CVP、尿量、血壓、脈搏和末梢循環(huán)等情況綜合確定補液量。,(三)消除肺水腫,ARDS的治療,ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設(shè)法克服氣體彌散障礙才能達到治療目的。機械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達到治療ARDS的最為

14、有效的技術(shù)。,(四)改善組織氧供,ARDS的治療,PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解,氧合指數(shù)≤200mmHg,極度呼吸困難或焦慮、恐懼,排痰困難,達到上述標(biāo)準(zhǔn)任一項時，應(yīng)行機械通氣,循環(huán)狀況異常,ARDS機械通氣標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率>40次/min或<10次/min,PaCO2>50mmHg或pH<7.25,呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機理,①使萎陷的肺泡充分開放，增大了氣體交換

15、的面積,②使肺泡內(nèi)液體變薄并重新分布，有利于氣體的彌散,③使呼吸膜變薄，氣體彌散距離縮短,⑤增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動并有利于組織液的重吸收,④呼氣末時氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，使肺泡不易萎陷，并繼續(xù)進行氣體的交換,呼氣末正壓(PEEP)治療ARDS機理,PEEP治療ARDS時CT變化,近些年，有學(xué)者主張應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CPB)來清除炎性介質(zhì)和細胞因子，以減輕炎性反應(yīng)、阻斷SIRS繼續(xù)發(fā)展及治療ARDS。,

16、(五)合理使用血液凈化技術(shù),ARDS的治療,①清除功能　不僅限于清除代謝廢物，而且對炎癥介質(zhì)、毒素、變性蛋白等有較好的清除能力。,CBP的主要功能,②液體平衡功能　維持水、電、酸、堿平衡，穩(wěn)定血流動力學(xué)。,③補充營養(yǎng)功能　是支持治療的系列措施。,④協(xié)助重建機體免疫功能。,ARDS的治療,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,

17、,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,大分子,中分子,小分子,,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,,,,,CBP清除物

18、質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,大分子,中分子,小分子,,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,,,,,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換,,患者，男性，70歲，因左側(cè)髂外動脈瘤破裂入院,行髂外動脈瘤修補術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個臟器功能障礙,行呼

19、吸機輔助呼吸，PEEP從5cmH2O增至 12cmH2O；并同時采用CBP等綜合治療方法,呼吸機輔助呼吸68d，采用脫機技術(shù)脫機成功，患者痊愈出院。,由于相對其他疾病，ARDS患者的呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率較高，因此主張對ARDS患者實施肺保護性通氣策略，主要內(nèi)容包括:,小VT通氣、允許高碳酸血癥,肺復(fù)張(RM),肺的保護性通氣策略,①將VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在<35cmH2O,小VT通氣、允許高

20、碳酸血癥,②允許PaCO2適度增高(7.25),③血氣正常不是最重要目標(biāo)，應(yīng)將避免VILI放在主要位置,肺的保護性通氣策略,使萎陥的肺組織復(fù)張，從而以改善肺功能，避免VILI。,RM的概念,Open up the lung and keep the lung openB. LachmannDept. of Anesthesiology, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands

21、 (1992) 18:319-321,肺的保護性通氣策略,正常肺區(qū):任何水平的PEEP均可增加肺泡內(nèi)徑，壓力過高可致肺組織嚴(yán)重充氣,陷閉肺區(qū):肺組織萎陷，較高PEEP可使其復(fù)張,實變肺區(qū):肺組織損傷嚴(yán)重，PEEP不能使完全實變的肺泡復(fù)張,ARDS病變的分布有一定的重力依賴性，從肺前部到背部可分為正常、陷閉和實變?nèi)糠?。三者比例大致?0%～40%、

22、 20%～30%、 40%～50%。,肺的保護性通氣策略,機械通氣與肺剪切傷,肺的保護性通氣策略,保持肺泡在呼氣末開放，吸氣時肺泡在一定充盈狀態(tài)下擴張，可避免肺泡在吸、呼氣間大幅度張縮,RM的肺保護機理,將陷閉乃至實變的肺組織打開，并保持一定的呼氣末充盈度，減小不同順應(yīng)性的肺組織間因呼吸所導(dǎo)致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切力,肺的保護性通氣策略,PEEP,RM主要方法,俯臥位通氣,持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP),肺的保護性通氣策略,Ba

23、rbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218,結(jié)果， PEEP>12cmH2O，特別是>16cmH2O, 28d生存率明顯改善,根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組,PEEP是肺復(fù)張的最重要手段,PEEP<7cmH2O,7～12cmH2O,12～16cmH2O,>16cmH2O,肺保護性通氣策略機理,俯臥位通氣,使肺背部壓力減輕并有利于肺水的排出，對

24、肺產(chǎn)生持續(xù)的復(fù)張力,50～70%的ARDS患者氧合可以改善,Gattinoni L, N Engl J Med 2001;345:568=573,肺保護性通氣策略機理,仰臥位通氣,仰臥位時胸部CT,俯臥位時胸部CT,Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,對照組存活率29% (VT12ml/kg；低PEEP；不做肺復(fù)張)，P<0.001。,采用肺保護性通氣策略 (CPAP 35～40cmH

25、2O，持續(xù)40s；高PEEP ) ，28d存活率62%。,CPAP,肺保護性通氣策略機理,失控的“免疫炎癥反應(yīng)”可能是ARDS形成的最重要原因。,臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。,治療應(yīng)采取以正壓機械通氣為主的綜合性措施。,結(jié) 論,實施肺保護性通氣策略可以明顯減少VILI的發(fā)生率。,1.多選題,a.急性期,b.亞急性期,思考題,c.慢性期,d.恢復(fù)期,ARDS的病理分期,e.加強肺部護理,d.應(yīng)用血管活性藥物,a.積極的營養(yǎng)支