臨床路徑質(zhì)量管理與實施

1、臨床路徑質(zhì)量管理與實施,武漢大學(xué)人民醫(yī)院 朱珊珊,,1.臨床路徑概述2.我國臨床路徑現(xiàn)狀分析3.我國臨床路徑成因分析4.對于我國實施臨床路徑的建議5.臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的意義與展望,1.臨床路徑概述,,1.1臨床路徑概念,臨床路徑（Critical Pathway，簡稱 CP）是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)

2、格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)，它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計劃。 “臨床路徑是一種科學(xué)、高效的治療、護理新模式”,1.2臨床路徑實施的目的,臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)

3、準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。對于醫(yī)務(wù)人員來說：由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過有計劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)生、護士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn),并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性增強。對于患者來說：通過了解

4、住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護士的信任感；由于可以大致預(yù)計出院時間，因此患者可以對費用進行預(yù)測。對醫(yī)院來說：實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。,診療路徑“紅綠燈”與自由診療“盲區(qū)”,1.3臨床路徑實施過程,1.計劃準(zhǔn)備(plan)2.臨床路徑制定

5、(do)3.臨床路徑實施(check)4.臨床路徑評價(action),,1.4國外對臨床路徑的應(yīng)用與評價,從病人滿意度來看， Lawson等人在文章中明確提出使用臨床路徑可提高病人的滿意度，發(fā)現(xiàn)對剖宮產(chǎn)病人使用路徑管理可使病人對醫(yī)護結(jié)果的滿意度增加，病人期望更多的參與醫(yī)護活動，而且使用臨床路徑還能提高醫(yī)護人員的工作滿意度。也有人持相反的觀點，Leibmann等認(rèn)為,路徑組和非路徑組病人的滿意度并沒有差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)

6、生數(shù)的差異也并不明顯。DeLuc也報道路徑組和對照組的醫(yī)護結(jié)果滿意度差異甚微。從平均住院日來看，文獻回顧顯示臨床路徑能極大的降低患者的平均住院時間。Yarmo等報道對同一年齡組的病人使用臨床路徑，使得全髖骨替代和膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用臨床路徑后,膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低57%，髖關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低46%。Weingarten等的研究表明使用路徑指南能有效和

7、安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路徑和心臟移植路徑對平均住院日的縮短也有報道。前列腺切除臨床路徑病人的平均住院日能縮短2-3天。對用扁桃體切除術(shù)和增殖腺切除術(shù)病人使用臨床路徑后,平均住院日有明顯的減少。從對醫(yī)療費用的影響來看，使用臨床路徑能降低醫(yī)護成本。由于住院日的縮短使得醫(yī)院的成本減少，通過減少檢驗(檢驗科和放射科)，也降低了成本。因為所有醫(yī)護人員使用同樣的路徑并清楚已經(jīng)進行過的檢驗，從而避免了不必要的檢驗，降低了醫(yī)療費用。

8、Painter等分析了腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)路徑對病人臨床和費用的影響，結(jié)果顯示，42例病人樣本中每個病例的住院花費比路徑使用前減低了33%。非臨床路徑組比路徑組病人多耗費了5倍的資源。Yaksic等的研究發(fā)現(xiàn),使用臨床路徑2年時間中,呼吸機慢性疾病病人平均費用有明顯降低。Wammack和Mabrey的研究顯示，膝關(guān)節(jié)替代病人的醫(yī)療費用降低11%，髖關(guān)節(jié)替代病人醫(yī)療費用降低38%，并發(fā)癥也顯著降低。,1.5國內(nèi)對臨床路徑的應(yīng)用與評價,國外對臨

9、床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，而國內(nèi)的應(yīng)用還剛剛起步。1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開展了部分研究和臨床路徑試點工作。 北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩4種疾病做了臨床路徑，實施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比,其平均住院日、住院費用大幅度下降,最高下降幅度達到58.31%。 四川大學(xué)華西醫(yī)院對實施膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)用

10、臨床路徑管理； 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對室間隔缺損修補術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實施臨床路徑； 湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及闌尾炎進入臨床路徑管理，在鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒也應(yīng)用臨床路徑 解放軍總醫(yī)院在骨科引入理論與方法,實現(xiàn)對住院診療過程的實時控制，均使病人住院時間、待床時間、術(shù)后恢復(fù)時間及總住院時間縮短，降低了住院費用，提高了健康教育效果，促進了病人康復(fù)，服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度明顯提高。

11、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院對剖宮產(chǎn)、部分腰椎間盤突出手術(shù)病人應(yīng)用臨床路徑，并探討了確定多術(shù)式單病種實施范圍和住院時間的方法； 北京大學(xué)第三醫(yī)院在心內(nèi)科進行臨床路徑試驗，并制定出中國內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷。 解放軍第九四醫(yī)院運用臨床路徑形式對慢性病人進行自我管理,操作簡便，指導(dǎo)性強。 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對128種病例實施了臨床路徑管理，病人的住院時間、醫(yī)療費用都有明顯降低。葛建云等人對冠狀動脈造影術(shù)患者實行了臨床路徑管理

12、，平均住院天數(shù)減少了5天，平均費用下降了20％，患者滿意度也有所提高。,2.我國臨床路徑現(xiàn)狀分析,,2.1實施臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量及分布,不同醫(yī)院臨床路徑實施的區(qū)域分布情況,2.2實施臨床路徑的醫(yī)院級別與隸屬關(guān)系,全國實施臨床路徑的162家醫(yī)院中：三級醫(yī)院112家，占69.6%，二級醫(yī)院48家，占29.8%，一級醫(yī)院1家，占0.6%；162家醫(yī)院中，部屬醫(yī)院12家，占7.7%，省屬醫(yī)院57家，占35.4%，市屬醫(yī)院73家，占45.1%，縣

13、屬醫(yī)院12家，占7.7%，162家醫(yī)院中省市級的醫(yī)院數(shù)量占80.5%，比例最大，部屬與縣屬的醫(yī)院占15.4%，比例較小。,2.3實施臨床路徑病種和路徑分析,,,2.4 臨床路徑實施的持續(xù)時間的分析,1998-2009年間，臨床路徑實施持續(xù)時間在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，這162家醫(yī)院臨床路徑的平均持續(xù)時間為2.02年。,3.我國臨床路徑

14、成因分析,,3.1 政策層面,臨床路徑需要在政策、制度上得到國家的支持才能很好的推廣。但是目前我國的醫(yī)保制度不夠健全，付費方式仍是按服務(wù)項目付費；國家對公立醫(yī)院的補償占醫(yī)院年收入的6-8%，補償比例低；實施臨床路徑所需的相關(guān)配套政策沒有及時跟上，使得醫(yī)院缺乏實施臨床路徑的動力。,3.2 醫(yī)院管理方面,一是醫(yī)院管理者的管理水平和觀念有待于轉(zhuǎn)變，他們或者未認(rèn)識到臨床路徑在控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等方面的

15、作用，或者認(rèn)為臨床路徑的實施會影響醫(yī)院的經(jīng)濟收益而對此持消極的態(tài)度，這些都會對臨床路徑的開展產(chǎn)生不利的影響。二是醫(yī)務(wù)工作者對臨床路徑的認(rèn)識不到位，認(rèn)為臨床路徑的實施可能會增加工作負(fù)擔(dān)，致使其參與的積極性不高，這在一定程度上增加了實施臨床路徑的阻力。三是醫(yī)院的綜合實力，如醫(yī)療水平、科研水平、管理水平、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備保障水平等，也會對臨床路徑的開展產(chǎn)生一定的影響，表現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平以及科研水平較高、醫(yī)療設(shè)備比較充足的醫(yī)院

16、開展臨床路徑就會相對容易一些，反之，則會比較艱難。四是我國大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后，缺乏開展臨床路徑的必要條件。五是我國醫(yī)院內(nèi)部的制度還不能適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要，醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機制、分配制度沒有與臨床路徑掛鉤，使得臨床路徑實施的動力不足。,3.3 疾病及臨床路徑本身,病種的選擇對臨床路徑的實施有著重要的影響。外科疾病治療方法相對簡單，開展臨床路徑的管理比較容易，而內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復(fù)雜，合

17、并癥多，且多以藥物治療為主，使內(nèi)科疾病臨床路徑制定的難度增大。在實施中還需要識別病人治療中大量的變異，同時醫(yī)院不同，收治的疑難病例不同，也增加了臨床路徑病種選取與實施的難度。路徑設(shè)計的科學(xué)性、針對性與否對其實施也有一定的影響，表現(xiàn)在：臨床路徑規(guī)范化程度高，制定的診療項目更加明確具體，能夠更好的發(fā)現(xiàn)實施中存在的變異，及時分析變異的原因，并作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，有利于醫(yī)務(wù)人員更好的按照路徑對病人進行診治。針對性強的路徑結(jié)合醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水

18、平、人力資源和醫(yī)療設(shè)備等因素做適當(dāng)調(diào)整，可增加實施臨床路徑的可行性；反之，則不利于臨床路徑的實施。同時,臨床路徑的實施能促使醫(yī)院提高管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，促進人力資源的優(yōu)化配置和先進的醫(yī)療設(shè)備的引進，改善了實施臨床路徑的條件。,3.4患者方面,患者的經(jīng)濟狀況、參加的醫(yī)保以及對臨床路徑的認(rèn)識影響著他們對臨床路徑的態(tài)度，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是自身經(jīng)濟條件優(yōu)越或者享受公費醫(yī)療的患者，追求使用高檔藥、延長住院日等，出現(xiàn)不愿意遵從臨床

19、路徑住院時間及藥物使用的規(guī)定，使得臨床路徑得不到很好的實施。二是患者對醫(yī)療及臨床路徑管理模式認(rèn)識不足，對臨床路徑能夠達到的作用缺乏信任，對于臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異不理解，對路徑中規(guī)定的診療項目不接受，擔(dān)心會影響他們的康復(fù)效果等等，這些都增加了臨床路徑實施推廣的難度。,4.對于我國實施臨床路徑的建議,,4.1政策方面,一是完善相關(guān)的配套政策，加快醫(yī)保制度的建設(shè)，完善補償機制，增加投入，輔助協(xié)調(diào)好臨床路徑工作的開展。二是政府要

20、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，做好對臨床路徑的技術(shù)指導(dǎo)工作，保障臨床路徑工作的有序開展。三是加強對CP實施結(jié)果的監(jiān)督與評價，堅持把臨床路徑與三級醫(yī)院的評審、“全國百姓放心示范醫(yī)院”的評審與考核結(jié)合起來，以保證預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)。,4.2管理方面,一是醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床路徑實施工作的重視，對管理者與醫(yī)務(wù)人員進行集中培訓(xùn)，促使其轉(zhuǎn)變觀念，熟練掌握有關(guān)CP的理論與方法，積極投入到臨床路徑的實施工作中。二是醫(yī)院內(nèi)部要建立與臨床路徑相關(guān)的績效考核體系，建立健

21、全良好的激勵機制，臨床路徑實施好的科室和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該得到物質(zhì)或精神上的獎勵，比如年終獎金的增加，職稱的晉升等。三是要建立完善的臨床信息集成系統(tǒng)及變異信息收集系統(tǒng)，以完整的收集數(shù)據(jù)、及時分析、完善策略。四是醫(yī)院要優(yōu)化服務(wù)流程，促進醫(yī)患之間的良好溝通，讓患者對一日清單有細(xì)致的了解，最大程度的爭取患者及家屬的積極配合。五是醫(yī)院努力提高自身的科研水平、技術(shù)水平、管理水平，更好的輔助臨床路徑的實施。六是臨床路徑的設(shè)計是與循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院大

22、規(guī)模一體化信息系統(tǒng)的發(fā)展相聯(lián)系的，由多學(xué)科探討協(xié)作、醫(yī)患共同參與的系統(tǒng)科學(xué)。一個完整的臨床路徑，包括醫(yī)生、心理醫(yī)生、護士、藥劑師、檢驗師、放射師、營養(yǎng)師、治療師、麻醉師、手術(shù)室工作人員、醫(yī)院管理人員、后勤保障人員、患者及家屬等共同參與制定臨床路徑的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，并對臨床路徑的發(fā)展進行推動和評估。因此，醫(yī)院內(nèi)各科室之間、醫(yī)務(wù)人員之間及管理者與醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)加強溝通與協(xié)作，保證臨床路徑的順利實施。七是醫(yī)院的績效考核機制、分配制度、人事制度等要

23、適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要，使其能相互促進、共同發(fā)展。八是加強臨床路徑的宣傳力度，普及臨床路徑知識，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。,4.3患者方面,一是患者要深化對醫(yī)療及臨床路徑的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，正確看待臨床路徑及醫(yī)務(wù)人員的診療行為，對臨床路徑的實施給予理解與配合。二是通過患者及家屬對臨床路徑實施過稱及效果的滿意度調(diào)查，用以評價臨床路徑及醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮好患者及家屬作為人民群眾的監(jiān)督作用。三是為了減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)患之間應(yīng)該加強溝通，建

24、立良好的醫(yī)患互動溝通機制，同時醫(yī)患之間簽訂實施臨床路徑的契約或協(xié)議，維護各自的權(quán)益。,5.臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的意義與展望,5.1衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和管理對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的影響,我國醫(yī)療費用增長的原因包括很多復(fù)雜因素 , 其中老年人口數(shù)量的增加、大眾醫(yī)療需求的增多、疾病譜的變化以及通貨膨脹等是導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的客觀因素。同時由于利益驅(qū)動和信息不對稱導(dǎo)致的不規(guī)范醫(yī)療行為以及醫(yī)療費用支付方式的缺陷也是醫(yī)院住院費用上漲的原

25、因之一。為了抑制醫(yī)療費用的不斷增長 , 有關(guān)專家、學(xué)者提出了改變過去按工作量、用藥量支付醫(yī)療機構(gòu)費用的做法 , 設(shè)計了 2 種與醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的辦法 , 以便醫(yī)療機構(gòu)成為控制醫(yī)療費用主體.,,一種是預(yù)交費制度 : 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)一定時期服務(wù)的人數(shù) , 由被服務(wù)的居民或國家向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先交納一定醫(yī)療費用 , 這部分費用由醫(yī)療機構(gòu)安排和使用 , 居民需要醫(yī)療服務(wù)時 , 只需要支付掛號費等很少的費用就可以了 ; 另一種是后付費制度

26、:事先對各種疾病按治療方法等進行標(biāo)準(zhǔn)化分類, 并在制定出院、治愈標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上 , 規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)對各種疾病的收費標(biāo)準(zhǔn)。居民生病之后 , 按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)交納固定的費用。,,5.2我國衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面的缺陷,5.2.1忽視對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)管5.2.2醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督員執(zhí)法能力有待提高5.2.3醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管缺乏完善的監(jiān)督評估標(biāo)準(zhǔn)和長效機制,5.3衛(wèi)生行政機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量施行監(jiān)管的建議,5.3.1應(yīng)用臨