2015分層培訓(xùn)腸外營養(yǎng)

1、1,食管肺腫瘤外科：焦紅朵,腸外營養(yǎng)支持護(hù)理,,,1. 主 要 概 念,,,2 . PN 的 應(yīng) 用,,,3.,,,4.,2,PN 的 護(hù) 理,PN的并發(fā)癥及禁忌癥,主要內(nèi)容,,,,,,1965~1973,1974 ~ 2003,2006 ~ 2008,2004 ~ 2005,1965年有了腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用，1971-1973年較規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持,較規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（20世紀(jì)70-80年代，臨床病例少）,2004年12月中華醫(yī)學(xué)會

2、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會在北京成立，2005年1月-9月初按照衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會的指示，分會以指南和規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，開展工作。,2006版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》補(bǔ)充修正，2008年版7月通過，使用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表,發(fā)展史,4,近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用

3、。,營養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長嗎？,主 要 概 念,概 念,臨床營養(yǎng)支持 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，目前臨床上包括腸外營養(yǎng)支持（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）腸外營養(yǎng)（PN） 指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。分全腸外營養(yǎng)支持（TPN）和部分腸外營養(yǎng)（PPN）,營養(yǎng)不良 因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響包括營養(yǎng)不足和肥胖等不良

4、狀態(tài)。營養(yǎng)不足指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。臨床營養(yǎng)護(hù)士 負(fù)責(zé)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，參與 指導(dǎo)病人營養(yǎng)宣傳教育工 作，不僅要掌握臨床護(hù)理學(xué)，營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識，還應(yīng)懂得烹飪學(xué)和食品衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識的護(hù)理人員。,概 念,概 念,快速康復(fù)外科,快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是近年來歐美等國家推廣的一種新的外科康復(fù)理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)的有效方法，并且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的理論，減輕手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速

5、患者術(shù)后康復(fù)，它的實(shí)現(xiàn)有賴多個學(xué)科的密切配合，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)理人員等 。,9,案 例,10,案 例,PN 的 應(yīng) 用,應(yīng)用規(guī)范,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”2013-11-14發(fā)布2014-5-1實(shí)施,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)范”應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。單獨(dú)輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說明書。在輸

6、注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。,應(yīng)用PN,應(yīng)用PN,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢存放應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注,應(yīng)用PN,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“

7、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢存放應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注,PN 的 護(hù) 理,,,,,,1.評估營養(yǎng)狀態(tài),,2.選擇輸液途徑,,,,3.營養(yǎng)液的輸注,,,4.加強(qiáng)監(jiān)測,,,4,PN的護(hù)理,評估營養(yǎng)狀態(tài),什么是營養(yǎng)風(fēng)險？,是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手

8、術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響。（營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分的患者）,住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表,Company Logo,PN的輸液途徑,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,,外周導(dǎo)管,PN輸注前藥物的評估,滲透壓＊正常人體血漿滲透壓：280-290ｍｏｓｍ／Ｌ＊高滲性液體：藥液滲透壓＞340ｍｏｓｍ／Ｌ＊臨床常見：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 所有高滲藥物都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液,臨床常用藥物的滲透壓,TPN,

9、TPN,手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”,評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療

10、需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。,PN的靜脈選擇,,,,,,短期 ：腸外營養(yǎng)≤14天 低滲： ≤ 900ｍｏｓｍ／Ｌ留置時間： ≤3天,,,13,周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）,中心靜脈營養(yǎng)（CPN）,長期 ：腸外營養(yǎng)＞14天 高

11、滲：≥ 900ｍｏｓｍ／Ｌ留置時間： ＞10天,PN的靜脈選擇,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高 (>26%)短期留置急重癥、大手術(shù),PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (<2%)留置時間長 (數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液,腸外營養(yǎng)制劑-,,腸外營養(yǎng)制劑,,脂肪乳 營養(yǎng)價值主要是供能,葡萄糖 最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代

12、謝利用的是葡萄糖,腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成,氨基酸,營養(yǎng)價值主要合成蛋白質(zhì),維生素 水溶性和脂溶性,電解質(zhì) 鉀、鈉、氯、鈣、鎂,,Company Logo,營養(yǎng)的種類,營養(yǎng)液的輸注-,營養(yǎng)液的輸注-,卡文,營養(yǎng)的種類,Company Logo,輸注營養(yǎng)液,,,,,觀,察,重,點(diǎn),脂肪乳,氨基酸,鉀鈉鎂鈣 注射液,卡文,滴速：不宜過快 15-20d/min不良反應(yīng)：發(fā)熱出血傾向、脂肪栓塞、脂肪超載等,滴速：不宜過

13、快 15-20d/min不良反應(yīng)：心悸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀,滴速：不宜過快 40-60d/min不良反應(yīng)：心律不齊。腦水腫、肺水腫、末梢水腫,滴速：不宜過快 15-20d/min不良反應(yīng)：靜脈炎、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脂肪超載等,34,高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。

14、停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,35,單瓶輸注脂肪乳脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱,,,,,,www.wondershare.com,1,2,3,,,,脂肪超負(fù)荷綜合征,單獨(dú)輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！,單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體

15、不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害,高氨血水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染,滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,,,,,,全合一,多瓶串輸,腸外營養(yǎng)輸注的的分類,,,TNA,,成分多,科學(xué),利于吸收,5,41,更少的護(hù)理時間更少

16、的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時間,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓,Company Logo,,,,,護(hù),理,措,施,合理輸注,檢測評價,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,健康教育,合理補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡TPA輸注 ≤200ml/h保持連續(xù)性,開始：前3日檢測電解質(zhì)、血糖3日后穩(wěn)定1-2次/周營養(yǎng)指標(biāo) 1次/1-2周、稱體重/周、,1.置管并發(fā)癥2.感

17、染3.糖代謝紊亂4.肝功能異常5.血栓性靜脈炎,PN的護(hù)理,1.相關(guān)知識2.早經(jīng)口進(jìn)食3.腸內(nèi)營養(yǎng)4.出院指導(dǎo),PN的并發(fā)癥及禁忌癥,,,,與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。,感染性并發(fā)癥,局部感染,導(dǎo)管性敗血癥,腸源性感染,,代謝性并發(fā)癥,,高血糖高滲性非酮癥昏迷,低血糖休克,高脂血癥及脂