重視差異優(yōu)化實(shí)踐蘇教授

1、重視差異 · 優(yōu)化實(shí)踐,—高血壓治療回顧與進(jìn)展 —,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 蘇海教授,主要內(nèi)容,高血壓治療的理念改變CCB適合本土高血壓治療的特點(diǎn)CCB治療高血壓合并冠心病的歷史回顧和現(xiàn)狀高血壓藥物聯(lián)合治療的合理選擇,高血壓治療的理念改變,NAVIGATOR研究預(yù)防新發(fā)糖尿病偏離航向ACCORD 降壓研究：血壓—并非降得越低越好ASCOT血壓變異性分析：血壓變異性越低，心血管獲益越多,預(yù)防前

2、移？,強(qiáng)化降壓？,優(yōu)化治療？,降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的,ESC2007指南,,,,,降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),2005中國高血壓防治指南,JNC-7,高血壓治療,JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,(1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料),死亡人數(shù)(100萬),81,852,237,098,514,749,1,394,971,259,240,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,風(fēng)心病,高血壓,冠心病,腦血管病,其它,（10萬）,35.《中國慢性病報(bào)告》,2000 年，全國心腦血管疾病死亡近 250 萬人，其中腦血管病 139.5 萬、缺血性心臟病 51.5 萬，高血壓 病 23.7 萬,研究表明：腦血管病是我國患者心腦血管死亡的主要原因,全球30% 的人死于腦卒中心臟意外等心血管疾病,,,,,62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致,49％的心

4、肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致,,,導(dǎo)致,導(dǎo)致,,,30%,,62%,,49%,2006年 第21屆國際高血壓學(xué)會(huì)( ISH 2006) 福岡宣言,,,心梗,高血壓,卒中,A major risk factors for cardiovascular an renal disease —— The silent killer --- 1970 Fram

5、ingham Study,,研究表明：中國卒中發(fā)病率高于西方國家,,男性卒中,,男性冠心病,該圖對(duì)比了1994-1998年中、日、英、美四國，年齡35-74歲男性患者年齡標(biāo)化后的冠心病和卒中死亡率,13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630,7.劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253,19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107,20.李華林

6、,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁,46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12,47.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339,22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34,34.《2007年全國死因監(jiān)測報(bào)告》,35.《中國慢性病報(bào)告》,23.José Boggia e

7、t al. Lancet 2007; 370: 1219–29,,臨床表現(xiàn)：血壓波動(dòng)性大晨峰高血壓晝夜高血壓,臨床表現(xiàn)：腦卒中高發(fā)冠心病增加CV死亡持續(xù)增加,,,,本土高血壓患者的特點(diǎn),我國人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo),北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g[1],,,WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g [6],6.Report of a WHO Forum and Technical meet

8、ing 5–7 October 2006,Paris, France,1.《中國高血壓指南2005》,,我國高血壓患者多為鹽敏感型,8Journal of Hypertension 2008, 26:381–391,正常,鹽抵抗,鹽敏感,正常鹽攝入,低鹽攝入,血壓(mmHg),鈉攝入量,我國鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%[7],7.劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253,鹽敏感： 在正常血壓個(gè)體接受限制

9、鹽攝入飲食后，平均動(dòng)脈壓至少有 3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增 加(或減少)有顯著的增加(或減少)[8，9],9.Hypertension. 1996;27:481-490,＊,＊正常：血壓正常的個(gè)體,血壓隨鹽攝入量增加顯著升高,INTERSALT 研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓,每日鉀攝入量由55增加至70mmol

10、,鈉/鉀比值由3.09降至1.00,平均收縮壓降低幅度(mmHg),J StamlerHypertension 1989;14;570-577,INTERSALT研究來自32個(gè)國家52個(gè)中心評(píng)估低鹽攝入對(duì)人群平均血壓的影響,55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平,研究顯示：高鹽抑制腎素活性,血壓正常者,高血壓患者,血漿腎素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食

11、均具有顯著性 P ＜0.01,,低鹽攝入,高鹽攝入,17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,,入選35例正常血壓受試者，19例高血壓(BP>145/95 mm Hg）受試者。受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物，第七天開始收集24h尿液以測量鈉、鉀、血管舒緩素、BK-15，繼之測量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天

12、，重復(fù)之前的方案。腎素活性測定：受試者臥位休息1小時(shí)之后，注入對(duì)氨基馬尿酸鹽，再過1小時(shí)之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測定血漿血管緊張素Ⅰ的濃度(37°C ,pH 6.0)，即得到血漿腎素活性,N=35,N=19,,,80.4%,69.4%,正常血壓或高血壓患者中，高鹽攝入均可顯著降低腎素活性,研究表明:45%中國高血壓患者為低腎素型,低腎素型：ATII48ng/ml,19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):1

13、03-107,低腎素型,正常腎素型,高腎素型,入選原發(fā)性高血壓病122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項(xiàng)臨床資料分析比較探討各型分布及其特點(diǎn)。,晨峰血壓,,,,,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,26.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–132227.Marler et al.

14、Stroke 1989;20:473–476.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (每1 h),,,卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2

15、,999),時(shí)間,血壓變異性增大研究表明清晨高血壓: 顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),,1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布 26 2.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布27,血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時(shí)，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰” 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：起床后2 h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后

16、兩個(gè)血壓測得值的平均值)之間的差值。48,48.黃綺芳等中華心血管病雜志2008年1月第36卷第1期,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM):正常生理曲線,正常人血壓動(dòng)態(tài)曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg),,,時(shí)間,血壓變化,,,,,6～10am,4～8pm,1～2pm,1～2am,我國高血壓患者晨峰血

17、壓不容忽視,據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14 mmHg(4—35 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)—— 張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,我國有3/4的高血壓患者不能度過一個(gè)安全的清晨,張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,1. Korean Circ J 2009;39:32

18、2-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義,5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象,,,晨峰血

19、壓升高增加左心室肥厚(LVH)風(fēng)險(xiǎn),LVM / h(g/m2,7),清晨SBP變化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH風(fēng)險(xiǎn)隨清晨SBP升高而增加,該研究對(duì)507例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，同時(shí)應(yīng)用心臟超聲檢測左心室質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴(yán)重程度與左心室質(zhì)量以及其他心血管合并癥密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于24h平均血壓水平,,晨峰血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,校正年齡、性別、體重指數(shù)

20、、以及24小時(shí)收縮壓后,風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406,該研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測其腦卒中的發(fā)生情況，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測結(jié)果將患者分為晨峰組和非晨峰組，并對(duì)其進(jìn)行平均41個(gè)月隨訪,血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度,P=0.004,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%),晨峰血壓升高增加腎臟的損害,

21、尿微量白蛋白是是識(shí)別早期腎臟損害的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)201例老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了24ｈ動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測分析.依據(jù)收縮壓晨峰變異，分為晨峰組和非晨峰組。采用放射免疫法測尿微量白蛋白,晨間血壓升高患者尿微量白蛋白顯著高于晨間血壓正常者(P＜0.01)，說明清晨高血壓進(jìn)一步加重腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷，晨間血壓升高損傷腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，微量白蛋白漏出增多，損害腎臟濾過功能,鄭霞,等. 清晨高血壓與靶器官

22、損害的研究.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2007,45（8）：1-3,P<0.05,降低晨峰血壓所帶來的心腦血管獲益,SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg,2002年，Lewington S.等運(yùn)用薈萃分析對(duì)6個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標(biāo),方偉 ，等.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349

23、) : 1903 - 1913.,心腦血管事件下降(%),我們需要什么樣的降壓治療？,36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188,37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,38..Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,39.Lancet 2010;

24、 375: 906–15,40.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 469–80,42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712,43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,44.Zhang XP, et al

25、. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,中國指南推薦降壓藥物選擇標(biāo)準(zhǔn),2005版中國高血壓防治指南,,,推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少

26、血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求,,需求1：高鹽飲食對(duì)降壓作用無影響研究表明：氨氯地平顯著降低鹽敏感性高血壓患者血壓,收縮壓,舒張壓,P＜0.05vs鹽不敏感者,全天血壓降低幅度(mmHg),37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,入

27、選60例高血壓患者， 在確定鹽敏感性的基礎(chǔ)上，通過腎臟血流動(dòng)力學(xué)，24小時(shí)尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等測定，探討原發(fā)性高血壓鹽敏感者腎臟損害特點(diǎn)及氨氯地平等治療對(duì)這種損害的影響。,＊,＊,＊,,絡(luò)活喜10mg QDn=20,,絡(luò)活喜10mg QDn=20,需求2：氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率優(yōu)于其它CCB,硝苯地平控釋片60mg QDn=20,非洛地平緩釋片10mg QDn=15,清晨血壓上升速度(mm

28、Hg/H),* P<0.05 vs 治療前,SBP,,DBP,,,,,硝苯地平控釋片60mg QDn=20,非洛地平緩釋片10mg QDn=15,Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.,治療前,治療后,,,絡(luò)活喜：真正分子長效,絡(luò)活喜的化學(xué)結(jié)構(gòu),氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響,NORVASC US PI.,Mims Annual

29、1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990,,絡(luò)活喜: 長半衰期,氨氯地平半衰期35-50小時(shí),氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦,42.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707–712,VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后

30、24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組 vs.氨氯地平組收縮壓差值,絡(luò)活喜更持久，有效控制24小時(shí)血壓,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,絡(luò)活喜控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片,SBP,DBP,44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikol

31、aus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,需求3：兼具血管保護(hù)作用,苯磺酸氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻斷L型鈣離子通道,促進(jìn)內(nèi)源NO釋放,降壓,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,減少心血管事件,,,,,,,,,,絡(luò)活喜：降壓、保護(hù)內(nèi)皮，成就心血管獲益,光學(xué)異構(gòu)體問題,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,32,Ni

32、trates(外源性NO),1867年來,一直是動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)治療,Brunton TL. On the use of amyl in angina pectoris. Lancet 1867;II:97-98,內(nèi)皮NO合酶(eNOSe),L-精氨酸,瓜氨酸+ NO,,,,Nitrates(外源性NO),Brunton TL. On the use of amyl in angina pectoris. Lancet

33、1867;II:97-98,1867年來,一直是動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)治療,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,34,動(dòng)脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,35,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,急性心肌梗死,無心肌缺血癥狀,— 勞力型,— 惡化型

34、— 靜息型,4/22/2004 - 2:00pm,36,絡(luò)活喜 ：冠心病適應(yīng)癥喜獲SFDA批準(zhǔn),SFDA:國家食品藥品監(jiān)督管理局,,,new,WHY?,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,37,PREVENT Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Tr

35、ial,絡(luò)活喜®對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化及臨床事件發(fā)生率的作用,38,PREVENT：患者特征-血壓正常的冠心病,Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10,絡(luò)活喜顯著延緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展,提示抗AS作用,,,,,,,,,,,,,,,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,頸動(dòng)脈IMT變化(mm),,,0.013,0.033,P=0.007,絡(luò)活喜,安慰劑,Circ

36、ulation. 2000;102:1503-1510.,PREVENT研究,CAMELOT研究的亞組NORMALISE,應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究NOrvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation Trial,試驗(yàn)設(shè)計(jì),QCA,IVUS,,應(yīng)用血管內(nèi)超聲

37、(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究,男/女性, 年齡 32-82 歲, 經(jīng)冠脈血管造影或經(jīng)皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):血管造影證實(shí)CAD血壓正?；蛞训玫娇刂频难獕?(DBP < 100 mmHg)IVUS 入選標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,安慰劑導(dǎo)入(2-6 wk)清洗:CCBsACEIsARBs,安慰劑,符合CAMELOT 患者,2 年,(n=274),絡(luò)活喜 5-10 mg,斑塊進(jìn)展/逆轉(zhuǎn),依那普利 10-

38、20 mg,QCA,IVUS,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,42,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-222

39、6.,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑(n=49),依那普利(n=40),絡(luò)活喜(n=47),P<.001,P=0.20,P=0.76,粥樣斑塊體積百分比的改變(%),0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,,所有隨機(jī)化患者N=274,基線血壓>平均值患者N=136,,,,,,,,,,,,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,,,,,安慰劑(n=95),依那普利(n=88),絡(luò)

40、活喜 (n=91),粥樣斑塊體積百分比的改變 (%),P<.001,P=0.08,P=0.31,,P=0.2,P<0.01,NORMALISE研究：IVUS檢測絡(luò)活喜延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,氨氯地平抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,44,手性藥物不同對(duì)映體的生物活性,,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide

41、 - P928 - PGP Performance Update,45,互為對(duì)映異構(gòu)體藥物的關(guān)系,其中一個(gè)異構(gòu)體活性更強(qiáng)，另一個(gè)異構(gòu)體可能是： - 無活性 - 活性較弱- 對(duì)活性的異構(gòu)體有拮抗作用- 有另一種不同的適應(yīng)證治療作用- 導(dǎo)致不良反應(yīng),,氨氯地平屬于哪一模式？,,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance Update,46,氨氯地平光學(xué)異構(gòu)體的藥效學(xué)差異,J

42、ournal of Cardiovascular Pharmacology. 39(2):208-214, 2002,R-氨氯地平：右旋優(yōu)勢異構(gòu)體,降壓作用弱 (僅為S異構(gòu)體1/1000)但可促內(nèi)皮釋放NO,S-氨氯地平：L-鈣通道優(yōu)勢異構(gòu)體, 降壓作用強(qiáng)， 但無促釋NO作用,,J Cardiovasc Pharmacol. 2002 Feb;39(2):208-14,右旋氨氯地平有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞

43、NO釋放作用，左旋氨氯地平無此作用,AJH 2004；17：729-733,氨氯地平提升高血壓患者內(nèi)皮NO釋放水平,日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)右旋氨氯地平顯著增加高血壓患者內(nèi)皮NO釋放水平,,,Loke et al. Hypertension. 1999;34:563-567; Zhang et al. J Pharmacol Exp Ther. 1999;288:742-751; Laufs et al. Circulation. 19

44、98;97:1129-1135.,氨氯地平通過激肽介導(dǎo)，促進(jìn)NO釋放,內(nèi)皮細(xì)胞,他汀,激肽類,無活性肽,氨氯地平,內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）,NO2,ACE,,,,,,L-精氨酸,NO + L-瓜氨酸,,,,,,,eNOS,ACEI,,BK2,氨氯地平兩種異構(gòu)體具有不同作用靶點(diǎn)，可對(duì)高血壓產(chǎn)生協(xié)同治療作用,珠聯(lián)璧合，降壓同時(shí)保護(hù)內(nèi)皮,4/22/2004 - 2:00pm,eSlide - P928 - PGP Performance

45、Update,51,,,,低危,中危,高危,極高危,,ALLHAT,N=33,357,,PREVENT,,IDNT,,CAMELOT,VALUE,ASCOT,ACCOMPLISH,N=825,N=1,715,N=1,991,N=15,245,N=19,257,N=11,462,(＜15%),(15-20%),(20-30%),(＞30%),無其他危險(xiǎn)因素且血壓≤ 160/100mmHg,1-2個(gè)危險(xiǎn)因素且血壓≥140/90mmHg,3個(gè)

46、或以上危險(xiǎn)因素且血壓≥130/85mmHgMS/OD/DM,血壓≥180/110mmHg或心血管疾病/腎臟疾病,高血壓患者10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),國際大型臨床研究全部采用氨氯地平消旋體（絡(luò)活喜），降低冠心病事件效果明確且一致；單純左旋體尚無 高質(zhì)量研究證據(jù),,2000,2002,2003,2004,2004,2005,2008,*,*,*,*,*,,薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=1925

47、7),,,,,,,,,,40%,18%,16%,14%,,P=0.038,,P=0.004,,P=0.032,,P=0.002,VS.安慰劑,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析:IDNT(n=1146)/VAL

48、UE(n=15245),需求3：心腦獲益證據(jù)充分,43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,氨氯地平減少腦卒中顯著優(yōu)于ACEI、ARB、β阻滯劑/利尿劑,,,,,,,,,1%,VS.安慰劑,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)

49、降低(%),薈萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),,43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,,,P=0.009,18%,31%,需求3：心腦獲益證

50、據(jù)充分,氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB,與ACEI未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,1990,1993,1996,1994,2000,2004,2002,2003,2005,絡(luò)活喜（苯磺酸絡(luò)活喜）問世,,TOMHS：絡(luò)活喜顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性,,CAPE：絡(luò)活喜顯著降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作，作用可維持24小時(shí)以上,,,PRAISE：絡(luò)活喜能安全用于伴重度心衰的高血壓患者,PREVENT：

51、絡(luò)活喜顯著減緩CAD患者頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展，降低冠脈心血管事件,,ALLHAT：絡(luò)活喜在廣泛的高血壓患者群有一致的降壓效果和心血管獲益；絡(luò)活喜安全性得到最可靠的證實(shí),,IDNT：絡(luò)活喜明顯降低2型糖尿病腎病患者心肌梗死的發(fā)生率,,VALUE：絡(luò)活喜降壓作用優(yōu)于新型ARB纈沙坦，并可顯著減少心肌梗死發(fā)生率CAMELOT/NORMALISE：絡(luò)活喜對(duì)穩(wěn)定CAD的患者能進(jìn)一步顯著減少心血管事件，IVUS直觀證實(shí)可減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,,A

52、SCOT：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的新型降壓聯(lián)合用藥方案顯著優(yōu)于以β阻滯劑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)降壓聯(lián)合用藥方案,,,,,,,,,,,,2006,,ASCOT-CAFÉ：氨氯地平為基礎(chǔ)治療組 VS 阿替洛爾為基礎(chǔ)治療組評(píng)價(jià)中心動(dòng)脈壓、中心脈壓。氨氯地平組降低中心靜脈壓明顯優(yōu)于阿替洛爾組,2008,,ACCOMPLISH：。絡(luò)活喜降低心血管事件發(fā)生率顯著優(yōu)于氫氯噻嗪＋貝那普利,需求3：具有明確的心腦血管獲益證據(jù),絡(luò)活喜循證證據(jù)充分，高度一致,,,2

53、007 ESH/ESC高血壓指南,單純性收縮期高血壓(老年患者) 心絞痛 左室肥厚 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 妊娠 黑人高血壓,下列情況，CCB是更理想的降壓選擇,絡(luò)活喜：用最多的證據(jù)奠定了CCB在指南中的地位,指南中引用絡(luò)活喜臨床研究高達(dá)40處,40處,8處,11處,絡(luò)活喜,硝苯地平控釋片研究,非洛地平緩釋片研究,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,,Clive Rosendorff et a

54、l. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”,不同CCB差別很大--AHA Scientific Statement:治療高血壓防治缺血性心臟病,,Koichi Hayashi,et al. Circulation Research.2007;100:342-353.

55、,,氨氯地平同時(shí)作用于L,N,-型通道,,,,鈣離子通道亞型的分布 & CCB作用的區(qū)別,,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南;中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì); 2007-01-08,當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平。,2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南,2005ACC慢性心衰診療指南,…即使是治療心絞痛或高血壓，也要避免給予心衰患者該類，該類藥

56、物中可以考慮用的藥物只有氨氯地平，因?yàn)榘甭鹊仄降呐R床試驗(yàn)顯示，在較大的人群中，該藥無降低未服β受體阻滯劑者生存率的作用…,,絡(luò)活喜：無藥物相互作用報(bào)道,*數(shù)據(jù)出自Adlat CC,CCB擁有最多的推薦聯(lián)合!,,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,高血壓指南對(duì)高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化CCB藥物基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國高血壓人群三大差異、三大需