郭風(fēng)勁——微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

1、微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,,,郭風(fēng)勁同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,前 言,腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。 是因?yàn)樽甸g盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。L4/5，L5/S1發(fā)病率最高；約占90-96%,手術(shù)治療的指征已確診為腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效馬尾神經(jīng)受壓 應(yīng)該指出：約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

2、 （如臥硬板床、牽引、理療等）,手術(shù)前計(jì)劃：認(rèn)真復(fù)習(xí)病人的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。要影像檢查與癥狀、體征相符選擇合適的正確的手術(shù)方法,手術(shù)要求：極高的成功率+極少的并發(fā)癥否則，會(huì)成為無(wú)效手術(shù)或?qū)е赂鼑?yán)重的后果,傳統(tǒng)的手術(shù)治療：腰椎椎板切除和髓核摘除術(shù)包括：全椎板切除半椎板切除椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)滿意率：80-95%問(wèn)題：腰椎不穩(wěn)及腰部疼痛,理想的手術(shù)方法：以盡可能少的創(chuàng)傷有效地摘除突出椎 間盤(pán)組織

3、(微創(chuàng)化)符合生理功能,微創(chuàng)手術(shù)療法：化學(xué)髓核溶解療法（1963年）經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)（1975年）經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)（1986年）顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（1986、1994年）人工髓核置換術(shù)及人工椎間盤(pán)置換術(shù)（1998年）經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù),化學(xué)溶核術(shù)第一項(xiàng)現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)（Lyman Smith. 1963年）安全、有效、費(fèi)用低（優(yōu)良率74%~87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或膠原蛋白酶）只特

4、異性地溶解椎間盤(pán)內(nèi)的纖維軟骨組織（糖蛋白）而對(duì)周?chē)M織無(wú)影響,化學(xué)溶核術(shù)適應(yīng)證：有椎間盤(pán)突出的臨床癥狀，并經(jīng)CT、MRI證實(shí)經(jīng)6周保守治療無(wú)效禁忌證：對(duì)木瓜凝乳蛋白酶過(guò)敏孕婦馬尾綜合征/游離型突出椎管狹窄椎管周?chē)装Y等,應(yīng)用現(xiàn)狀：應(yīng)用漸少小劑量木瓜凝乳蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用于椎間盤(pán)鏡手術(shù)→減輕術(shù)后疼痛，降低復(fù)發(fā)率,經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)：或：經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)Hijikata首先應(yīng)用（1975年）成功率80%左右，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)

5、癥側(cè)后方入路（不干擾椎管）局麻，神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)降低避免因骨質(zhì)和韌帶切除造成的脊柱不穩(wěn)需X光機(jī)術(shù)中監(jiān)視，應(yīng)用逐年下降,經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)1985年由德國(guó)Ascher首先應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化的微創(chuàng)技術(shù)小口經(jīng)器械無(wú)脊柱不穩(wěn)定確切降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力并發(fā)癥低單獨(dú)應(yīng)用逐漸減少現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)窺鏡直視下行激光修整術(shù),經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù),國(guó)外資料，有效率66%-86%特點(diǎn)： 1 臭氧不穩(wěn)定，易分解

6、 2 臭氧對(duì)椎旁組織無(wú)明顯不良影響 3 具消毒殺菌作用，不易感染 4 簡(jiǎn)化的微創(chuàng)技術(shù) 5 小口徑器械 6 無(wú)脊柱不穩(wěn)定,療效爭(zhēng)議,合適的病例選擇是否還需要保守治療？神經(jīng)功能是否受損？影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)（1995）原理是運(yùn)用射頻能量在椎間盤(pán)髓內(nèi)部形成氣化孔道，去除部分髓核組織，同時(shí)用熱凝封閉，使椎間盤(pán)髓核組織的膠原收縮和固化，降低椎間盤(pán)

7、內(nèi)壓力，使癥狀緩解技術(shù)簡(jiǎn)單，損傷小，安全有效長(zhǎng)期療效有待觀察,人工髓核置換和人工椎間盤(pán)置換術(shù)為符合生理功能的關(guān)節(jié)成形術(shù)人工髓核置換適應(yīng)癥：髓核退變?nèi)斯ぷ甸g盤(pán)置換適應(yīng)癥：椎間盤(pán)退變臨床療效良好，但假體移位率相當(dāng)高（應(yīng)用受到質(zhì)疑）,,有關(guān)關(guān)節(jié)成形術(shù)：恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及部分功能恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性、間隙高度，又保持至少一些節(jié)段的活動(dòng)性避免鄰近椎間盤(pán)過(guò)度負(fù)荷,椎間盤(pán)疾病的生物治療,自體椎間盤(pán)軟骨細(xì)胞移植髓核摘除術(shù)后3月行移植MR

8、I顯示椎間盤(pán)信號(hào)改變（右）,顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(MED),（為手術(shù)方法和先進(jìn)科技的完美結(jié)合）結(jié)合了開(kāi)放式手術(shù)的可靠性和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)切口小電視下視野放大，術(shù)野清晰。（64倍）擴(kuò)大器的應(yīng)用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少手術(shù)過(guò)程同開(kāi)放式手術(shù)一致，醫(yī)生較易上手,MED手術(shù)過(guò)程：病人體位：俯臥位術(shù)前椎間盤(pán)間隙X線定位切開(kāi)皮膚切口15mm建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除神經(jīng)根剝離識(shí)別并

9、切除椎間盤(pán)組織閉合傷口,病人體位及術(shù)前椎間盤(pán)間隙X線定位,建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除,識(shí)別并切除椎間盤(pán)組織,MED的適應(yīng)癥：1、單側(cè)單節(jié)段椎間盤(pán)突出2、局限性椎管狹窄或中央型突出禁忌癥：1、多節(jié)段椎間盤(pán)突出2、廣泛椎管狹窄3、腰椎滑脫,手術(shù)過(guò)程中可以選擇性聯(lián)合應(yīng)用: 1.木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形 3.射頻成形

10、 4.椎間融合器（cage）,MED小結(jié)：MED技術(shù)醫(yī)生易于掌握適應(yīng)癥廣安全，有效為傳統(tǒng)手術(shù)方法和先進(jìn)科技的完美結(jié)合,微創(chuàng)融合手術(shù),微創(chuàng)TLIF（經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)）經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)透視輔助導(dǎo)航輔助MED下的椎間盤(pán)摘除/減壓MED下的cage植入,特點(diǎn),切口小不直接暴露在X光下安全，療效確切代