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文檔簡介
1、兒科問診Pediatric interview,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,問診,問診是通過對患者或其相關人員的詢問獲取病史資料的過程,問診的重要性,病史資料是診斷治療的重要依據(jù):完整準確是要點多數(shù)通過問診可得出初步診斷部份病例只能通過問診得出診斷 病史遺漏不準確是漏診誤診的主要原因,病史不可靠是誤診誤治的主要原因之一,異物吸入史遺漏 延誤診斷與治療病禽接觸史遺漏 延誤診斷與治療洋地黃應用史遺漏
2、 洋地黃中毒青霉素過敏史遺漏 過敏性休克,,,,,問診的重要性,病史資料是病歷書寫的基本內(nèi)容問診是建立良好醫(yī)患關系、 取得家長信任的重要時機, 正確的方法與良好的技能 至關重要。,兒科問診的特殊性—可靠性?,無法表達或表達不確切—嬰幼兒隱瞞病情—恐懼心理夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響 供史者多—不同感受、不同時段,
3、成人與兒科問診內(nèi)容,一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧婚姻史月經(jīng)史家族史,一般項目(General data)主訴(Chief complaints)現(xiàn)病史(Present history)既往史(Past history)個人史(Personal history) (出生史、喂養(yǎng)史、 生長發(fā)育史、預防接種史)家族史(Family history),,,Self-introduction,Gene
4、ral Data,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,,,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類,I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年齡,不同的疾病--Convulsion,成人:中風?癲癇?心臟疾病?新生兒:產(chǎn)傷(窒息、顱內(nèi)出血、缺氧缺血腦?。?、先天性畸形
5、嬰兒:低鈣血癥、VitD缺乏癥、高熱驚厥幼兒:高熱驚厥、中樞系統(tǒng)感染兒童:癲癇、中樞系統(tǒng)感染,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類不同臨床表現(xiàn),I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年齡,不同臨床表現(xiàn)--肺炎,新生兒:氣急、口吐泡沫、少吃少哭少動、發(fā)熱或體溫不升嬰幼兒:咳嗽、氣急、發(fā)熱年長兒童:咳嗽、胸痛、發(fā)熱,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類不同臨床表現(xiàn)不同診斷與不同治療,I am 5 y
6、ear-2-month-16 day-old!,Chief complaints,本次就診最主要的原因,最明顯的癥狀與體征或最主要的痛苦。為診斷提供最直接的線索含癥狀和時間兩個要素,多數(shù)可用一兩句話概括最好20字以內(nèi),General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Chief complaints,,
7、Chief complaints,咳嗽3天,加劇伴氣急1天反復抽搐2天3天前抽痙1次?1年前抽痙1次,再發(fā)1天發(fā)現(xiàn)肝功能異常2周,Present history,完整、真實再現(xiàn)患病后的全過程,其癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診斷治療過程現(xiàn)病史是病歷中最重要的部份,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily his
8、tory,Present history,,Present history,起病情況、患病時間及發(fā)病地點病因與誘因主要癥狀的特點病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀具有鑒別診斷意義的陰性癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,Present history ---1 起病情況與患病時間、地點,起病突然、發(fā)病時間明確,如異物吸入( 5小時前突然發(fā)生嗆咳)起病隱匿,發(fā)病時間不確切,如貧血(近2月來面色蒼白)發(fā)病時間應與主訴一致在家中或幼兒園
9、等,Present history ---2 病因與誘因,部份病因或誘因明確,如受涼后出現(xiàn)感冒、吃果凍時突然出現(xiàn)嗆咳等有的無明確誘因:患兒無明顯誘因下出現(xiàn)對家長提供的病因或誘因,應進行科學的評估不確切的病因或誘因可放在現(xiàn)病史最后補充對重要的陰性接觸史應注意在現(xiàn)病史最后補充:病前有發(fā)熱患者接觸史、無病禽或死禽接觸史,Present history ---3 主要癥狀的特點,主要癥狀出現(xiàn)部位、性質、強度、持續(xù)時間、加劇或緩解因素
10、等年幼兒童無法自訴,表現(xiàn)拍打或抓頭部(頭痛?)、喜捧腹彎腰、陣發(fā)性哭吵或面色蒼白(腹痛)。,Present history ---3 主要癥狀的特點,發(fā)熱:程度(高熱、低熱)、熱型(不規(guī)則、稽留熱、馳張熱、間歇熱)咳嗽:性質(干咳或濕性、痙攣性或單咳)、強度(劇、輕)嘔吐:次數(shù)、進食后、噴射性、吐出物腹瀉:次數(shù)、性狀、量腹痛:部位、性質、強度、持續(xù)時間、加劇或緩解因素,Present history ---4 病情的發(fā)展與
11、演變,指主要癥狀的動態(tài)變化或新癥狀的出現(xiàn)發(fā)熱:低熱-高熱,反復發(fā)熱(病情未控制、二重感染)咳嗽:輕-重-輕(極期)-重-輕,干咳-濕性咳嗽腹痛:轉移性右下腹痛,Present history ---5 伴隨癥狀,在主要癥狀基礎上出現(xiàn)的其它次要癥狀,但為診斷鑒別診斷提供重要依據(jù)嘔吐:伴頭痛(腦膜炎?)、腹瀉(胃腸炎)、鼻塞流涕(感冒?)發(fā)熱:腹痛腹瀉(胃腸炎)、咳嗽(呼吸道感染)、尿頻(尿感),Present history
12、---6 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀,圍繞主要癥狀展開發(fā)散性臨床思維,對可能出現(xiàn)該癥狀的常見病相關癥狀進行調(diào)查并扼要記錄發(fā)熱:無鼻塞、咽痛、咳嗽;無腹痛腹瀉;無尿頻尿痛;無頭痛嘔吐;無皮疹黃疸:無面色蒼白尿黃(?)、無納差惡心嘔吐(?)、無陶土色大便(?)面色蒼白:出血情況、血尿、黃疸(?),Present history ---7 診治經(jīng)過,詢問曾接受的診斷手段與治療措施,為本次診治提供依據(jù):主要的檢查結果、重要的藥物。根
13、據(jù)其重要性選擇性記錄,如強心藥的種類、劑量、使用時間;抗生素的種類、使用天數(shù)均應詳細交待避免記流水賬,對無關緊要的就診經(jīng)過及藥物(感冒藥、中藥)可一帶而過,Present history ---8 病程中的一般情況,患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重的變化,對判斷病情、預后及鑒別診斷、指導輔助治療有重要意義急性期主要影響精神與食欲;病程長者可影響體重高熱不退但精神佳者多考慮病毒感染,低熱但精神萎靡者病情重。,Pres
14、ent history: example,5天前受涼后突然出現(xiàn)咳嗽,為單聲咳,不劇,無痰。去當?shù)蒯t(yī)院就診,予輸液及感冒沖劑、雙黃連口服液等治療2天。因治療無效來本院門診,擬支氣管炎而收入院。 病來胃納尚可,精神佳,大小便無變化。,主要癥狀的變化: 咳嗽加劇?伴隨癥狀: 發(fā)熱、鼻塞、呼吸困難? ? 鑒別診斷的陰性癥狀: 胸痛、咯血? ? ? 治療用藥尤其是抗生素使用情況? ? ? ?,Past history,主要對過
15、去的健康狀況、尤其是與現(xiàn)病有關的疾病進行了解既往健康狀況曾患疾病(尤其是傳染病)外傷手術史過敏史(預防接種史),General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Past history,,,Past history,應區(qū)別對待與現(xiàn)癥相似的疾病擬診哮喘病兒,應將既往反復咳喘情況一并寫入現(xiàn)病史本
16、次診斷肺炎,既往曾患肺炎情況,不應寫入現(xiàn)病史,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Personal history,從出生到現(xiàn)在的成長經(jīng)過出生史喂養(yǎng)史生長發(fā)育史預防接種史月經(jīng)情況?成人:社會經(jīng)歷、職業(yè)與工作條件、習慣與嗜好,General dataChief complaints
17、Present historyPast historyPersonal historyFamily history,Personal history,,,Personal history ---1 出生史,主要詢問患兒出生時的情況,對年幼嬰兒及與目前病癥(腦癱)可能有關的出生問題(如宮內(nèi)窒息、難產(chǎn)、出生時搶救)更應詳細了解并記載主要包括孕產(chǎn)次、胎齡、出生體重、順產(chǎn)或難產(chǎn)情況(G2P1孕36周早產(chǎn),出生體重2.3kg,出生時A
18、pgar評分10分),Personal history ---2 喂養(yǎng)史,詢問喂養(yǎng)情況,對嬰兒和有營養(yǎng)性疾病患兒應詳細了解并記載母乳喂養(yǎng):奶量、喂養(yǎng)到幾個月?人工喂養(yǎng):奶粉種類、喂養(yǎng)量(?包/月)輔食添加情況:何時?種類?有無明顯偏食或異食癖習慣 不同患兒側重點有所不同,Personal history ---3 生長發(fā)育史,總體上描述患兒生長發(fā)育的經(jīng)過是否正常生長:是指量的增長,如體重、身高、內(nèi)臟大小發(fā)育:是指功
19、能的成熟,尤其是智能的發(fā)展 如患兒有與生長發(fā)育關系密切的疾病如腦癱,應重點詢問和記載,Personal history ---3 生長發(fā)育史,1周歲以內(nèi): 動作發(fā)育:二抬四翻六會坐, 七滾八爬周會走 語言發(fā)育:咿呀學語、叫媽媽、 表示大小便 體格發(fā)育:身高、體重、乳牙學齡前兒童:與同齡兒童相仿學齡兒童:學習成績,P
20、ersonal history ---4 預防接種史,應根據(jù)年齡、懷疑的疾病及我國計劃免疫程序進行:嬰兒詳細描述特殊情況下應詳細描述, 如懷疑麻疹—麻疹疫苗接種史? 懷疑結核病—BCG接種史?按時接受各種預防接種?具體不詳?,兒童計劃免疫程度(衛(wèi)生部),出生 — BCG 乙肝疫苗1個月— 乙肝疫苗 2個月— 脊髓
21、灰質炎糖丸3個月— 脊髓灰質炎糖丸 百白破混合制劑4個月— 脊髓灰質炎糖丸 百白破混合制劑5個月— 百白破混合制劑6個月— 乙肝疫苗8個月—
22、 麻疹減毒活疫苗1.5-2歲— 百白破混合制劑復種4歲— 脊髓灰質炎糖丸復種7歲—
23、 百白破復種 麻疹疫苗復種12歲— 乙肝疫苗復種,兒童預防接種(計劃外),乙型腦炎疫苗流行性腦脊髓膜炎疫苗 風疹疫苗流感疫苗流感嗜血桿菌疫苗(HIB)腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗肺炎鏈球菌疫苗水痘疫苗,Family history,家族成員(一般指父母、兄弟姐妹、子女)的健康與疾病情況近親結婚類似疾病遺傳性疾病傳染病死亡情況,General d
24、ataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Family history,,Review, Confirmation and Closure,A baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent hist
25、oryPast historyPersonal historyFamily history,A baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,您是孩子的母親?您的孩子多大了?2m男孩嗎?大名?籍貫?
26、住哪兒?聯(lián)系電話?,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,主要什么不好?多長時間了?,A 2-month baby presents himself for?,Self-introd
27、uctionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,發(fā)熱有什么原因?周圍人有發(fā)熱嗎?有沒有接觸雞鴨鳥?熱度高嗎?有咳嗽嗎?干咳還是有痰?有沒有嘔吐、出疹子?有沒有其它不好?治療過嗎?什么藥?療效?后來怎么樣?胃口好嗎?精神好嗎?,A 2-month baby presents him
28、self for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,以前生過病嗎?以前有喘過嗎?有沒有用藥過敏?,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief co
29、mplaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,出生時有搶救過嗎?吃母乳嗎?現(xiàn)在體重?會笑嗎?能抬頭嗎?打過什么預防針?,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast hist
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