落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,提高合理用藥水平余曉耕

1、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度， 提高合理用藥水平 ---如何進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng),中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員江西省兒童醫(yī)院藥學(xué)部主任、主任藥師余曉耕2013.5.9,引 言,■衛(wèi)生部于2007年2月14日發(fā)布的《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)濫測(cè)和超常預(yù)警。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)

2、行審核與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施?！鰹槁鋵?shí)《處方管理辦法》規(guī)定，衛(wèi)生部今年2月10日制定印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范），對(duì)如何有效組織開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定?！鼋┠辏簧籴t(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了這項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，但點(diǎn)評(píng)的形式和內(nèi)容并不統(tǒng)一，處方點(diǎn)評(píng)水平和不合理用藥的干預(yù)力度也

3、參差不齊?！?《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》還規(guī)定：應(yīng)對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師和不規(guī)范調(diào)劑的藥師，采取批評(píng)教育、技術(shù)培訓(xùn)等措施，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作責(zé)任性；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害以及造成惡劣社會(huì)影響的，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處罰。,提 要,一、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)與分析,一、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》背景,■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺(tái)

4、＊《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊ 《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊ 《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊ 《處方管理辦法》＊ 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）＊ 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公布,,■《處方管理辦法》制定依據(jù)： 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》

5、 ?！觥短幏焦芾磙k法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質(zhì)量●促進(jìn)合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)□是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn),■《處方管理辦法》第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)?！觥夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》是對(duì)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)的具體技術(shù)指導(dǎo)性規(guī)章，具有強(qiáng)制性。,,■《處方管理辦法》共八章，六十三條 并兩個(gè)附件：⑴處方標(biāo)準(zhǔn)

6、 ⑵處方評(píng)價(jià)表 突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》共六章，二十七條并一個(gè)附件處方點(diǎn)評(píng)工作表。,■《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》出臺(tái)背景,●根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定。●第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。●第四十五條規(guī)定了對(duì)“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法。。●“處方標(biāo)準(zhǔn)”＊處

7、方內(nèi)容：前記、正文、后記。＊處方顏色：普通及精二：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；麻精一：淡紅色?！瘛疤幏皆u(píng)價(jià)表”。,●過(guò)去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范，門(mén)檻過(guò)低，標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。,●企業(yè)準(zhǔn)入：企業(yè)太多（生產(chǎn)6000多、經(jīng)營(yíng)16000多）?！袼幤窚?zhǔn)入：＊藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。＊缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、仼意性大：“一藥多名”； “一藥多劑型、多規(guī)格”“復(fù)方制劑”；“中藥制劑”?！衽鷾?zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性。

8、,●如β-內(nèi)酰類(lèi)抗生素＋酶抑制劑（有五類(lèi)19種）＊頭孢曲松/舒巴坦：兩者t1/2相差很大， 6～8h：1h，難起到協(xié)同作用。 ＊一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G＋ 菌。＊一代頭孢/TMP：兩者作用機(jī)制不同。,青霉素類(lèi)＋酶抑制劑（9種）：氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。

9、青霉素類(lèi)復(fù)合制劑2種：阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑（3種）：頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種：舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種：頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。,●氟喹諾酮類(lèi)藥物國(guó)外批準(zhǔn)使用約6個(gè)品種，國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達(dá)約18個(gè)＊加替沙星：由于對(duì)血糖的嚴(yán)重影響，國(guó)外早已淘汰，其原研廠也早

10、已退出市場(chǎng)；但國(guó)內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類(lèi)第二位，所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星：由于存在明顯的光敏毒性，國(guó)外已經(jīng)不再生產(chǎn)和使用；洛美沙星近50家生產(chǎn)，為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位，氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn)，排名第53位。＊司帕沙星：由于存在明顯的心臟和光毒性，國(guó)外已經(jīng)停止生產(chǎn)；我國(guó)用量排名第39位。＊蘆氟沙星：除消除半衰期長(zhǎng)外，藥效特征不具有優(yōu)越性，國(guó)外未曾生產(chǎn)；我

11、國(guó)用量排名81位。,●其他類(lèi)藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范，過(guò)度使用、加小針劑過(guò)多。●激素類(lèi)藥物的不適宜使用，尤以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為嚴(yán)重?！裰谐伤幍倪^(guò)度和不規(guī)范使用，尤以中藥注射劑為嚴(yán)重?！裼械摹盁o(wú)效、無(wú)害藥品”的不適宜使用。,●藥物的合理使用是民生工程，政府特別關(guān)注,《處方管理辦法》（試行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日發(fā)布了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公

12、布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》已于2011年3月發(fā)布施行 建立臨床路徑 22個(gè)專(zhuān)業(yè)、112個(gè)病種；50家醫(yī)院試點(diǎn) 衛(wèi)生部制定的38號(hào)文件 衛(wèi)生部在這方面做了不少工作，但執(zhí)行力度尚較弱。,二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》目的、定位與意義,●目的 第一條：制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的,●規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)組織管理、程序與方法，提高點(diǎn)評(píng)質(zhì)量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題，充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性?！窠⒂盟幈O(jiān)測(cè)、實(shí)施干預(yù)措

13、施?！裉岣咛幏劫|(zhì)量。●促進(jìn)合理用藥。,第二條：明確處方點(diǎn)評(píng)定位：包括處方審查和藥物使用評(píng)價(jià)（DUE）,●對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)?！瘛八幬锸褂迷u(píng)價(jià)”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)系統(tǒng)。●對(duì)醫(yī)師處方（用藥醫(yī)囑單）、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范、持續(xù)的評(píng)價(jià)。,●意義,●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過(guò)程中的作用與責(zé)任感●有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量?！裼欣谔幏交蛴盟庒t(yī)囑以及調(diào)

14、劑工作的規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯(cuò)誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔?duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會(huì)。,三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》主要內(nèi)容,第三條：論述了處方點(diǎn)評(píng)性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度●處方點(diǎn)評(píng)性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應(yīng)用管理”的組成部分，是提高藥物治療水平重要措施。●規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點(diǎn)評(píng)制度”，并要組織實(shí)施。●本《規(guī)范》主要對(duì)象是一、二、三級(jí)醫(yī)院，特別是三級(jí)和二級(jí)

15、醫(yī)院；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師處方行為?！襻t(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對(duì)發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任?！駥?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知織培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施。第二章 組織管理 ★第五條～第八條：規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)組織管理第五條：規(guī)定了負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門(mén)●在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)

16、導(dǎo)●組織實(shí)施單位： 醫(yī)療管理部門(mén)（醫(yī)務(wù)部門(mén)、門(mén)診部）和藥學(xué)部門(mén),第六條：規(guī)定成立專(zhuān)家組：組成人員、職責(zé)任務(wù)●在藥事管理組織下成立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組?！駥?zhuān)家組組成人員：由本醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門(mén)診、護(hù)理、感染管理）等學(xué)科專(zhuān)家和管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)組成?！駥?zhuān)家組定位（職責(zé)任務(wù)): 提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持。對(duì)某一案例用藥是否適宜有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)由點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家裁定。第七條：規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)由藥學(xué)部門(mén)具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)小組第八條

17、：規(guī)定點(diǎn)評(píng)小組藥師資質(zhì)：●技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)；較豐富藥物合理應(yīng)用知識(shí)?！瘾@得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識(shí)的能力?！袷煜は嚓P(guān)的藥事法律法規(guī)?！裼薪涣鳒贤寄??！駥?shí)踐經(jīng)驗(yàn)：有較豐富臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。●藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級(jí)以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)院藥師以上。,第三章處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施,第九條：處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率：●抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科目、臨床科沒(méi)置、診療量。門(mén)

18、急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份?！窬唧w抽樣方案：藥學(xué)部門(mén)與醫(yī)療管理部門(mén)決定。第十條：規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施辦法●點(diǎn)評(píng)小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷。●門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果填寫(xiě)“處方點(diǎn)評(píng)工作表”。●病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)。●病房（區(qū)）點(diǎn)評(píng)工作表，可根據(jù)本醫(yī)院

19、實(shí)際情況，參考“處方點(diǎn)評(píng)工作表”自行設(shè)計(jì)?！裉幏近c(diǎn)評(píng)與填寫(xiě)的“處方點(diǎn)評(píng)工作表”應(yīng)當(dāng)真實(shí)反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況?！褚匾暢幤氛f(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題?！褚?guī)定三級(jí)以上醫(yī)院要實(shí)行“專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”，建議二級(jí)醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會(huì)和開(kāi)展“專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”。,第十一條：規(guī)定了專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)●目的：對(duì)臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問(wèn)題、提出改進(jìn)對(duì)策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實(shí)際是藥物臨床使用評(píng)價(jià)?！駥?zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)選題：可按某類(lèi)或某一

20、藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。,■醫(yī)院對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)有規(guī)定,●說(shuō)明書(shū)有法律性，故規(guī)定臨床用藥要按說(shuō)明書(shū)?！裎覈?guó)有較多說(shuō)明書(shū)編寫(xiě)不夠規(guī)范?！襻t(yī)院對(duì)已成常規(guī)性的超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)有規(guī)定。要有權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)討論同意寫(xiě)入本院“藥品處方集” 使用時(shí)對(duì)患者要實(shí)行告知,第十二條：規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則：●堅(jiān)持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原則?！裉幏近c(diǎn)評(píng)要有完整的書(shū)面記錄，

21、并要堅(jiān)持客觀、準(zhǔn)確的原則?！衩看翁幏近c(diǎn)評(píng)后應(yīng)有小結(jié)，至少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)。●對(duì)不規(guī)范處方和不合理用藥情況，應(yīng)有醫(yī)療管理部門(mén)通知當(dāng)事人和所在臨床科室或藥學(xué)部門(mén)。●藥學(xué)部門(mén)要關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問(wèn)題。第十三條：規(guī)定了點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的上報(bào)部門(mén)●上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門(mén)診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問(wèn)題）。●上報(bào)藥學(xué)部門(mén)：本部門(mén)存在的問(wèn)題，進(jìn)行干預(yù)、糾正；在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部

22、門(mén)和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條：規(guī)定醫(yī)院應(yīng)探索利用和建立電子信息處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)自動(dòng)化,第四章處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,第十五條：規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類(lèi)處方第十七條：規(guī)定了不規(guī)范處方范圍●主要是指未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”?！裎窗础疤幏綐?biāo)準(zhǔn)”、規(guī)范書(shū)寫(xiě)前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容?！裾{(diào)劑工作不規(guī)范，對(duì)處方未進(jìn)行適宜性審核第十

23、八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍?！裰饕侵覆缓侠碛盟帲喊ㄟm應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥?！裰攸c(diǎn)患者用藥交待與指導(dǎo)、重點(diǎn)患者的處方審核?！裼盟幈O(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)。第十九條：明確了超常處方的含義與范圍●主要是指無(wú)正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象?！癜ǎ簾o(wú)適應(yīng)證、開(kāi)高價(jià)藥、隨意超說(shuō)明書(shū)用藥、大處方、開(kāi)人情方、開(kāi)方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。,■不規(guī)范處方,1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡

24、難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫(xiě)日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用

25、”等含糊不清字句的；,9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；11.單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床

26、應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,■用藥不適宜處方,1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的； 5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9.其它用藥不適宜情況的。,■超常處方,1.無(wú)適應(yīng)證用藥

27、；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。,第五章點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn),第二十條：規(guī)定點(diǎn)評(píng)結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門(mén)審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置●定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理用藥情況?！窀鶕?jù)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議，并向兩個(gè)委員會(huì)報(bào)告。●及時(shí)發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條：規(guī)定點(diǎn)評(píng)結(jié)果處置程序 →報(bào)

28、告兩個(gè)委員會(huì)→兩個(gè)委員會(huì)制定改進(jìn)措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門(mén)和有關(guān)科室改進(jìn)。第二十二條：規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師考核指標(biāo)體系第二十三條：規(guī)定醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績(jī)效考核指標(biāo),第六章監(jiān)督管理,第二十四條：規(guī)定要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管第二十五條：罰則●開(kāi)具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)、批評(píng)：一周考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方者、離職培訓(xùn)；造成嚴(yán)重

29、損害的，按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處罰。●對(duì)開(kāi)具超常處方者應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定處理,第二十六條：規(guī)定對(duì)藥師的處罰規(guī)定●未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待、未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的。●一般情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)、教育培訓(xùn)?！駥?duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對(duì)患者造成損害的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,●《處方管理辦法》第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核

30、，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,■“四查十對(duì)”●查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；●查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；●查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；●查用藥合理性，對(duì)臨床診斷

31、。 ■藥師對(duì)醫(yī)師處方干預(yù)●以患者“安全合理用藥”為核心；●以《處方管理辦法》為審查標(biāo)準(zhǔn)；●以“專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)心”為理念；●以理解的態(tài)度與患者溝通；●以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；,●處方干預(yù)的最直接體現(xiàn) —處方審核。＊處方審核是藥師最基本職責(zé)；＊處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵；＊處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)；＊處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。,■合理用藥與不合理

32、用藥　　 ●據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬(wàn)種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,●ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD H

33、EALTH ASSEMBLY,●不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，正嚴(yán)重地危害著人類(lèi)的健康?！　　　　　　　　　　　　　。祝龋?■合理用藥概念：●1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！薄窈侠碛盟幍亩x可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”。,●合理用藥三要素安全性：　　基本前提： 用藥權(quán)衡利弊 風(fēng)險(xiǎn)和效益

34、 最小的風(fēng)險(xiǎn) 最大效果　　用藥教育： 使患者了解藥品具有兩重性 治療有一定風(fēng)險(xiǎn),有效性：　　用藥首要目標(biāo)：針對(duì)病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)，但受科學(xué)水平限制，有的僅只能減輕和緩解病癥 經(jīng)濟(jì)性：　　以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益,■不合理用藥主要表現(xiàn),用藥不對(duì)癥、無(wú)適應(yīng)證用藥。手術(shù)切口預(yù)防用藥過(guò)度，尤其是Ⅰ類(lèi)切口、且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用藥時(shí)間不適宜。不適當(dāng)使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類(lèi)藥物。用量不適

35、當(dāng)：過(guò)大或過(guò)小、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。,■全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí) ——5 right,●正確的病人?！裾_的藥品?！裾_的劑量?！裾_的給藥途徑?！裾_的時(shí)間。,★對(duì)于臨床醫(yī)生與藥師來(lái)說(shuō)，合理用藥就是在正確的時(shí)間、以正確的劑量、正確的藥物，通過(guò)正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物，藥師為病人調(diào)配藥物時(shí)應(yīng)考慮下列18個(gè)問(wèn)題：,1.所開(kāi)處方藥物名稱(chēng)（包括國(guó)際非專(zhuān)有名稱(chēng)即藥物通用名）是否正確。2.處方2種或2種以上藥物時(shí)，藥物間是否存

36、在相互作用。3.了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）。4.了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)）。5.確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時(shí)間（餐前、餐后、吞服、含服等）。,7.了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響。8.病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）。9.病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對(duì)胎兒或嬰幼兒的安全性）。

37、10.病人對(duì)處方所開(kāi)藥物和其他藥物的過(guò)敏史。11.病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病。,12.病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開(kāi)藥物有相互作用）。13.病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）。14.了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）。15.藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽(yáng)性或假陰性）。16.藥物對(duì)大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病

38、人心理負(fù)擔(dān)）。,17.注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）。18.明確藥物治療所需要的時(shí)間即治療療程，也可以說(shuō)是最佳停藥時(shí)間。,■促進(jìn)合理用藥●建立臨床藥師制?！耖_(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)?！袼帋煂彶樘幏?，保證用藥適宜性。■規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理●“一品二規(guī)”/使用通用名處方?！瘛痘舅幤饭?yīng)目錄》?！瘛短幏郊??！癯m應(yīng)癥、超說(shuō)明書(shū)用藥。,■醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo),■處方點(diǎn)評(píng)工作表,醫(yī)療機(jī)

39、構(gòu)名稱(chēng)：點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期：,■處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果●《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》第十三條 處方點(diǎn)評(píng)分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱(chēng)為不合格處方。注：1.有＝1 無(wú)＝0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)C：使用抗

40、菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)； H：國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率= G/AI：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù)

41、 P：合理處方百分率：O/處方總數(shù),2.存在問(wèn)題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；1-5.西藥

42、、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；1-11. 單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；1-12. 無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3

43、日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；1-13. 開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的; 1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,（2）用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥

44、品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：1-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；1-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；1-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；1-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。,■運(yùn)用處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行超常預(yù)警與干預(yù),●

45、超常預(yù)警主要是指不合理過(guò)度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的?！癯ｎA(yù)警屬行政干預(yù)，是通報(bào)警告、必須改進(jìn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)辦法?！窠⒘夹愿深A(yù)機(jī)制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量。＊干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)（技術(shù)指導(dǎo)）＊現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效。＊技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要。＊醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義。,■超常預(yù)警與干預(yù),,●無(wú)正當(dāng)理由的大處方：

46、藥品品種多、隨意放大劑量。 如普通感冒開(kāi)感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑。●不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”?？蛇M(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)。●無(wú)正當(dāng)理由用高價(jià)藥。預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液。●無(wú)適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥。無(wú)指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療●與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方。過(guò)多使用輔助治療藥物和非必需用藥。,■超常預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目,●

47、抗菌藥物?！褫o助治療藥物?！裰兴幾⑸鋭！駟为?dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑?！窦に亍⒀褐破??！癯f(shuō)明書(shū)用藥?！駮充N(xiāo)藥品動(dòng)態(tài)?！鼋⑻幏近c(diǎn)評(píng)公示制度，評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)舉辦展覽形式，定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門(mén)診用藥，每個(gè)月抽查100張?zhí)幏?，登記?■建立對(duì)處方的監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制。 定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，加大對(duì)醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)，成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專(zhuān)家組，通過(guò)一些有關(guān)處方金額、藥物配

48、伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標(biāo)，由專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)舉辦展覽、會(huì)議通報(bào)的形式予以公布，并且給予適當(dāng)處罰。,,●處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)客觀、公正地反映實(shí)際用藥情況?！裉幏近c(diǎn)評(píng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）?！裉幏近c(diǎn)評(píng)的根本目的是促進(jìn)合理用藥?！裾谑褂缅e(cuò)誤的藥?！裾谑褂玫乃幨遣恍枰?。●正在使用有相互作用的藥?！裎茨塬@得需要的藥物?！駝┝窟^(guò)大或過(guò)小。,■處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注,四、問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)與分析舉例,■基

49、本藥物處方點(diǎn)評(píng),●概述：＊基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。＊ 2009年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出“建立國(guó)家基本藥物制度”。2009年8月18日，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等9部門(mén)，根據(jù)中共中央國(guó)務(wù)院

50、相關(guān)要求及建議，發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》 和《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法( 暫行)》，同日，衛(wèi)生部發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，正式啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作。＊開(kāi)展基本藥物處方點(diǎn)評(píng)，了解基本藥物用藥狀況，對(duì)基本藥物制度的實(shí)施，具有積極的促進(jìn)作用。,＊具體而言，基本藥物處方點(diǎn)評(píng)，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。＊“可獲得性”評(píng)價(jià)可從整體上分析處方使用基本藥

51、物情況，考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物制度的執(zhí)行程度，具體評(píng)價(jià)方法：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，統(tǒng)計(jì)處方中基本藥物品種、金額、單價(jià)等信息。2.針對(duì)“是否優(yōu)先選用基本藥物”進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3.抽取樣本處方為普通處方(基本藥物處方+非基本藥物處方)。＊“使用合理性”評(píng)價(jià)可通過(guò)分析具體基本藥物使用合理情況，以了解基本藥物的臨床應(yīng)用狀況，具體評(píng)價(jià)方法：1.點(diǎn)評(píng)基本藥物處方的規(guī)范性和適宜性，可與常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)工作同步進(jìn)行，點(diǎn)評(píng)參考標(biāo)準(zhǔn)同常規(guī)處方

52、點(diǎn)評(píng)。2.評(píng)價(jià)疾病治療方案與《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》的一致性，可通過(guò)比較《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》對(duì)于某類(lèi)疾病治療的用藥方案與實(shí)際處方用藥方法是否一致。3.抽取樣本處方為基本藥物處方（即：處方中含有《國(guó)家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品）?！顸c(diǎn)評(píng)依據(jù)： ＊ 《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(2009年版基層部分)。＊《國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）》(2009年版基層

53、部分)。 ＊ 《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009）。＊醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄。,●處方中基本藥物使用狀況點(diǎn)評(píng)（即：基本藥物“可獲得性”評(píng)價(jià)）。,＊點(diǎn)評(píng)目的：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物制度的執(zhí)行程度；2.針對(duì)“是否優(yōu)先選用基本藥物”進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)基本藥物的可及性。＊點(diǎn)評(píng)方案：1. 抽樣頻率：1次/月；2.抽樣范圍：前一月所有處方（包括：基本藥物

54、處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑）；3.抽樣方法：全樣本或隨機(jī)抽樣；4.處方判定標(biāo)準(zhǔn)：含《國(guó)家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方，反之，則為非基本藥物處方。5.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：基本藥物使用情況及“無(wú)正當(dāng)理由未首選基本藥物”處方狀況。6.點(diǎn)評(píng)流程：,●評(píng)價(jià)指標(biāo)： ＊基本藥物處方百分率（%）,＊基本藥物占處方用藥品種百分率（%）,＊基本藥物占處方用藥金額百分率（%）,＊基本藥物平均品

55、種單價(jià)（元/種）,●基本藥物處方中用藥合理狀況點(diǎn)評(píng)（即：基本藥物“使用合理性”評(píng)價(jià)）,內(nèi)容：處方開(kāi)具的規(guī)范性與用藥的適宜性；疾病治療方案與《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》的一致性。●點(diǎn)評(píng)流程：,●評(píng)價(jià)指標(biāo) ＊基本藥物不規(guī)范處方百分率（%）,＊基本藥物不適宜處方百分率（%）,＊用藥方案與《國(guó)家基用本藥物臨床應(yīng)用指南》一致的處方百分率(%),注：《指南》為《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》簡(jiǎn)稱(chēng)

56、,■門(mén)診問(wèn)題處方分析,1.病情診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 無(wú)診斷。2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無(wú)高血壓，開(kāi)出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開(kāi)那格列奈，糖尿病開(kāi)頭孢呋辛酯。3.書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個(gè)別處方用英文所寫(xiě)（DN DM MSA CVD HBP CYST）。,5.未使用通用名（部分手寫(xiě)處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6.診斷中列入了多種病癥，只開(kāi)其中一兩種治療用病人。7.個(gè)別處

57、方修改后無(wú)簽字。8.有時(shí)醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)直接調(diào)用病人以前診斷開(kāi)出新的藥物卻沒(méi)有同時(shí)修正診斷。9.有時(shí)病人要求多開(kāi)藥，外地病人、身體不便。,10.存在大處方用量或重復(fù)用藥，重復(fù)用藥：診斷咳嗽：開(kāi)阿奇霉素 0.5 靜點(diǎn) 一日一次，頭孢呋辛酯 0.5 每日二次。11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達(dá)克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉 每次劑量 100g、200g。12.藥物用量不合

58、理，伏樂(lè)新片用法為tid每次一片，應(yīng)為一日2次，一次一1片。13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開(kāi)伯克納。,,,■危及生命的藥物相互作用,,17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+鋰鹽20.氨甲喋呤+復(fù)方新諾明21.美托洛爾+氟西汀22.咪達(dá)唑侖+舒芬太尼23.硝苯地平+鎂24.諾氟沙星+茶堿25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛爾+氟西汀29.羅紅霉素+地高辛

59、30.索他洛爾+地爾硫卓31.鏈霉素+泮庫(kù)溴銨32布洛芬+芬太尼,1.伊曲康唑+特非那定2.卡馬西平+地爾硫卓3.克拉霉素+麥角胺4.環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7.氨甲喋呤+萘普生8.對(duì)乙酰胺基芬+華法林9.胺碘酮+地高辛10.卡馬西平+紅霉素11.西咪替丁+美散酮12.環(huán)丙沙星+茶堿13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.環(huán)孢素+地爾硫卓15.地高辛+阿普唑侖16

60、.地高辛+紅霉素,■問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例,●審核處方案例分析 ●問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng),■處方審核案例分析（一）,●某患者 ，女，46歲 。診斷：急性支氣管炎誘發(fā)哮喘●處方:茶堿緩釋片 0.1ｇx 24 片 / 0.1ｇ po bid. 左氧氟沙星片0.1ｇx 20 片 / 0.2ｇpo bid.●不合理原因：藥酶抑制作用。●分析: 茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族

61、同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)?！裉幚恚和ㄟ^(guò)和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素?！衲壳芭R床上此類(lèi)處方問(wèn)題仍然常見(jiàn)。,■處方審核案例分析（二）,●某患者 ，男性，70歲。診斷：上呼吸道感染 高脂血癥 ●處方: 克拉霉素分散片 250mg x12片/250mg po bid. 辛伐他汀 40mg x 28片/ 40mg po qn.●不合理原因：藥酶抑制作用。

62、●分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性?！裉幚恚汉歪t(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開(kāi)辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。●不合理用藥：按病人要求開(kāi)藥。 ●該案例討論：除普伐他汀外，其他他汀類(lèi)藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要

63、由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類(lèi)藥物生相互作用，占70%以上。▲提問(wèn)：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？,■處方審核案例分析（三）,●某患者 ，男性，26歲。診斷：急性細(xì)菌性腸炎 腹瀉?！裉幏剑侯^孢克洛膠囊 250mgx24粒/250mg po tid.

64、 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40粒/500mg po tid. 蒙脫石散 3gx10包/ 3g po tid.（未明確提示患者使用方法）。●處方分析:培菲康為活菌制劑, 與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用?！裉幚恚核帋熖崾咎幏街械某霈F(xiàn)的問(wèn)題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開(kāi)服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的?！裨谑褂妹擅?/p>

65、石散時(shí)要與抗生素類(lèi)藥物分開(kāi)使用。以免降低抗生素作用。,■處方審核案例分析（四）,●某患者 ，女性，28歲。診斷：上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 發(fā)熱38.8℃。 ●處方：頭孢拉定膠囊 250mgx24片/2片 po tid. 美撲偽麻片 500mgx12片/1片 po tid. 對(duì)乙?；泳忈屍?50mgx18片/ 2片 po tid.●不合理原因：重復(fù)用藥。針對(duì)適應(yīng)癥用藥劑量偏大。●分析：美撲偽麻片

66、中含有500mg對(duì)乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對(duì)乙酰氨基酚,每日極量不超過(guò)4000mg。用于退熱連用不超過(guò)3天，治療頭痛連用不超過(guò)5天。●處理：藥師仔細(xì)詢問(wèn)患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對(duì)乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時(shí)服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。 ●該案例討論： ＊日常處方對(duì)乙酰氨基酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。＊在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期或超量服用本品時(shí)，更有發(fā)生肝

67、臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。＊非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。＊與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患。,■處方審核案例分析（五）,●患者 男性 72歲。 診斷：原發(fā)性高血壓病 冠心病史。因普通感冒就診?！裉幏剑?美撲偽麻片 500mg x 12 片/500mg bid.● 不合理原因：不適宜人群用藥。●分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用?！癜咐懻摚?＊

68、感冒是常見(jiàn)的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。＊感冒藥也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。＊在醫(yī)院銷(xiāo)售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對(duì)患者提供更專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專(zhuān)業(yè)性。●處理：建議患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥?！釂?wèn)：老年患者可用的感冒藥有那些？,■處方審核案例分析（六）,●患者 男性 ，75歲。診斷：高血壓 冠心病史，因腦供血不足 腦動(dòng)脈粥樣硬化就診。● 處方：硝苯地平控釋片 30mgx28片/ 30

69、mg po qd. 己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mg po tid. 單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mg po qd. 蚓激酶腸溶膠囊60iu x120粒/120iu po tid.●不合理原因：超適應(yīng)癥用藥 。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效 。不合理聯(lián)用 。 ●分析： 1.己酮可可堿曾用于治療暫時(shí)性腦缺

70、血發(fā)作，中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應(yīng)癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。 2. 嚴(yán)重的冠心病及腦動(dòng)脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應(yīng)慎用己酮可可堿。3.己酮可可堿可增強(qiáng)降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過(guò)低、出血傾向等隱患?！裉幚恚号c醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認(rèn)為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥