教材-抗菌藥物管理規(guī)范-羅璨

1、2024/3/18,國家-江蘇省——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院抗菌藥物管理辦公室《臨床藥理學(xué)》教研室羅璨 馮琳,,,,,,以往單純細(xì)菌/單一致病原→協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌)細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重菌株變異、種群變遷已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病,感染性疾病新特點,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合推行

2、,2004年10月9日,《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) [2008]48號,2008年3月19日,2009年3月23日,《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009

3、]38號,在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。,,,抗生素,,合成類,抗感染藥物Antiinfective drugs,抗腫瘤藥物,,,化學(xué)治療藥物Chemotherapy drugs,抗病毒藥抗真菌藥抗微生物藥抗蠕蟲藥 治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等),,抗菌藥物,首先需要明確的幾組概念,指具有殺菌或抑菌活性、用

4、于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。,,抗菌素,,Ⅰ按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,抗菌藥物的四種分類,β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺

5、嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP),繁殖期殺菌劑 β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類,Ⅱ按對微生物作用方式,Ⅲ按抗菌譜分類,主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、

6、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等,Ⅳ按作用原理分類,細(xì)菌耐藥

7、性（drug resistance）,定義：是指病原體或腫瘤細(xì)胞對反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象分類： 固有/天然耐藥性：是由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對青霉素的耐藥 獲得耐藥性：細(xì)菌在反復(fù)接觸抗生素后，大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但亦可由染色體介導(dǎo)的耐藥性，如金葡菌對青霉素的耐藥耐藥基因－轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合及易位,β-內(nèi)酰胺酶：細(xì)菌對??內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最主要和常見的耐藥機制

8、廣譜β-內(nèi)酰胺酶/滅活青霉素和一二代頭孢、AmpC酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn)300余種！氨基苷鈍化酶：N乙?；?、磷酸化及腺苷化氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素酯化酶,—— 滅活酶或鈍化酶 ——,引起細(xì)菌耐藥性的最重要機制→抗菌藥物失活 80%,—— 藥物作用靶位的改變 4% ——,喹諾酮類：→DNA旋轉(zhuǎn)酶→修飾（拓?fù)洚悩?gòu)酶IV→干擾細(xì)菌DNA復(fù)制）ß-內(nèi)酰胺類： →細(xì)菌細(xì)胞膜上的青

9、霉素結(jié)合蛋白(PBPs) →改變?nèi)绱竽c桿菌有7中PBPs ：PBP1a，PBP1b（轉(zhuǎn)肽酶），PBP2（形狀），PBP3（分裂），PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）氨基苷類： →核糖體→改變,,,,,,,細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁,,細(xì)胞膜,OprD2,綠膿、肺克的細(xì)菌外膜蛋白質(zhì)：構(gòu)成抗菌藥物的特異性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等通道蛋白缺失或低表達會導(dǎo)致膜通透性減低,—— 膜通透性減低 ——,—— 抗菌藥物泵出機制——

10、,四環(huán)素耐藥：如大腸桿菌 tet A基因氯霉素泵出系統(tǒng)紅霉素泵出系統(tǒng)喹諾酮類：nor A基因-泵出系統(tǒng),生物被膜的形成：浮游態(tài)細(xì)菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖類物質(zhì)，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆生物被膜耐藥機制：減少抗菌藥物滲透；吸附鈍化酶，促進抗菌藥水解；代謝低下，對抗菌藥物不敏感；免疫逃逸,—— 其它-生物被膜的形成 ——,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物

11、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號,國家《指導(dǎo)原則》頒布意義,我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對指導(dǎo)我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠的影響：－規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為－提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng)－減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生－提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,行政干預(yù)

12、技術(shù)干預(yù),第一部分 ：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,第一章 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則第二章 抗菌藥物預(yù)防性使用原則第三章 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用原則

13、 第四章 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 第五章 抗菌藥物的管理,《指導(dǎo)原則》,《管理規(guī)范》,獨有部分,細(xì)化 、增加品種分級目錄等,,核 心 要 素,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用二、盡早查明感染病原，針對性用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案四、抗菌藥物的個性化給藥原則五、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用,治療性用藥指征 1 初步診斷為細(xì)菌性感染者，根據(jù)患者的癥狀

14、、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果2 確診為細(xì)菌性感染者，經(jīng)病原檢查3 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染,1 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染* 預(yù)防新生兒眼炎, 1%AgNO3滴眼液* 進入非洲疫區(qū), 注射防瘧疫苗 or SD/S多辛2 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染* 預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 , SD、RFP*

15、 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) , 芐青,不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,預(yù)防性用藥指征－1,內(nèi)科、兒科領(lǐng)域,手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,外科領(lǐng)域,預(yù)防性用藥指征－2,Step1 手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用,1 預(yù)防術(shù)后切口感染頭、頸、四肢手術(shù)：金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青

16、霉素腸、腹、盆腔手術(shù)：腸道桿菌、厭氧類桿菌 “頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種確定：： 結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二代三代頭孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”肝、膽手術(shù)，結(jié)合藥動學(xué)特點 “頭孢哌酮或頭孢曲松” （對β-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”）,Step2 抗菌藥物的

17、選擇,1 起始時機：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時2 劑量：手術(shù)時間較短(1500 ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品 3 途徑：ivd，20-30min，起效-開始手術(shù)4 有效覆蓋時間：至手術(shù)結(jié)束后 4hr總的預(yù)防用藥時間不超過 24hr，個別情況可延長至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長5 轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性

18、應(yīng)用,Step3 給藥方法,嚴(yán)格： 0.5～1小時,合理用藥關(guān)鍵所在： “盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。,藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右,二、盡早查明感染病原，針對性用藥,經(jīng)驗用藥問題： “可根據(jù)患者的發(fā)病情況

19、、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。 實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經(jīng)驗用藥。,——摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,對待病因不明感染的治療策略,經(jīng) 驗 治 療方案1 “克林霉素+慶大霉素”協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌方案2 “亞胺培南/西拉司丁” 廣譜抗G+、G-及厭氧菌,僅有陽性菌,

20、繼續(xù)覆蓋陽性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌,僅有陰性菌,繼續(xù)覆蓋陰性菌治療，中斷抗陽性菌、厭氧菌,僅有厭氧菌,繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療,混合感染,繼續(xù)原方案,獲取培養(yǎng)標(biāo)本,,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥,三、制定合理、科學(xué)的給藥方案,品種選擇,肺部感染 ：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感

21、染：約80％為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴散到骨、關(guān)節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌,根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,給藥劑量1 治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2 治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限) 多

22、數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,給藥次數(shù) 根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥 氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外),《臨床藥理學(xué)》重要理論,抗菌藥物的P K/P D分類,,給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3 避免局部應(yīng)用抗菌藥物 易引起過

23、敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生,用藥療程1 一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2 嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：

24、先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥3.需長程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng),孕婦和授乳婦,腎功能減退,肝功能減退,新生兒、兒童,,,,,,,,,,,,,,,老年人,四、抗菌藥物的個性化給藥原則,特殊生理狀況,特殊病理狀況,老年人抗菌藥物使用,1. 老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)

25、積蓄 可用正常治療量的2/3～1/2。2. 宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物常用：β-內(nèi)酰胺類避免：氨基糖苷類糖肽類TDM：有明確應(yīng)用指征時，個體化給藥,新生兒抗菌藥物可能的不良反應(yīng),抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類(♀),肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,,五、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,國家《指導(dǎo)原則》要求：各醫(yī)療機構(gòu)制定《抗菌藥物臨

26、床應(yīng)用實施細(xì)則》建立健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系我省《管理規(guī)范》進一步明確：組織設(shè)置職責(zé)與任務(wù)管理辦法管理要求,,,—— 組織設(shè)置 ——,1、醫(yī)院藥事管理委員會：全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。主任委員全面負(fù)責(zé)此項工作。醫(yī)務(wù)處、感染科、感染管理科等部門應(yīng)為藥事管理委員會成員。2、藥事管理委員會下設(shè)抗菌藥物管理辦公室：負(fù)責(zé)日?？咕?/p>

27、物管理工作，藥劑科主任任辦公室主任。成員包括醫(yī)務(wù)處、感染管理科、護理部等部門的主要負(fù)責(zé)人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢專家。3、臨床科室設(shè)藥物管理小組：負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護士長、有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗的專業(yè)人員組成，可視情況派駐微生物專業(yè)人員，以協(xié)助工作。,—— 職責(zé)與任務(wù) ——,抗菌藥物臨床應(yīng)用,藥事委員會,抗菌藥物管理辦公室,醫(yī)務(wù)處,感染管理科,護理部,檢驗科,臨床科室藥物管理小組,根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥

28、物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計劃并組織實施與監(jiān)督檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。 定期對醫(yī)院的抗菌藥物的購進、使用、停用進行審定。,負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。,進行“分級管理”抗菌藥物管理辦公室行使日常管理職責(zé)三級醫(yī)師查房：應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師：要加強對臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動為臨床用藥

29、服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。定期對臨床用藥情況進行監(jiān)督考核與科學(xué)評估。,—— 管理辦法 ——,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低～輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新

30、上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,分級管理原則,《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄,處方經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,處方經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意,* 限三級醫(yī)院使用二級醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會診后方可使用,—— 管理要求 ——,1、將抗菌藥物使用管理納入各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院監(jiān)督管理內(nèi)容，省、市衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期發(fā)布藥敏試驗結(jié)果信息，以利指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理

31、使用抗菌藥物。2、醫(yī)療機構(gòu)必須加強合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵。不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。3、抗菌藥物使用率應(yīng)力爭小于50%，治療用藥病原學(xué)檢測送檢率：三級醫(yī)院應(yīng)達到60％，二級及其以下醫(yī)院應(yīng)達到50%。,4、三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價檢查。5、臨床醫(yī)師必

32、須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中將增加抗菌藥物相關(guān)知識的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。6、本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政

33、發(fā) [2009]38號,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

34、有關(guān)問題通知如下：,前言 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號 ) ——,,,,第一,第二,第三,4 點精神要義：,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,,第四,加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,各級醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥

35、物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。,,第一,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時

36、間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,再次強調(diào),附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g

37、；甲硝唑 0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,表注：,38號文件對2004年《指導(dǎo)原則》加以細(xì)化,醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨

38、床應(yīng)用品種數(shù)量。經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。,第二,,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用,醫(yī)療機構(gòu)——要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中 “非限制

39、使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,,第三,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。,（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利（二）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等（三）多肽類與其他抗菌

40、藥物 ：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂質(zhì)劑等,“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用

41、的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。,,第四,加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,抗菌藥

42、物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥,應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥,應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用,結(jié)語：,我部將根據(jù)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，適時對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進行調(diào)整。各級地方衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系，開展對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價