中醫(yī)診斷學課件助理版

1、《中醫(yī)診斷學》整理：廖望陽2016年6月8日,緒 論,概念：根據(jù)中醫(yī)學理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進行辨證、診斷的一種方法【目的要求】1、掌握中醫(yī)診斷學的含義、內容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則2、了解中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史，明確學習方法,第一節(jié) 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史,1、公元前五世紀扁鵲 “切脈、望色、聽聲、寫形”2、公元前三世紀《黃帝內經(jīng)》 從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的

2、基礎3、西漢 淳如意 創(chuàng)“診籍”4、東漢 張仲景《傷寒論》 創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢 華佗《中藏經(jīng)》 論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當,中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史,6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早的脈學專著7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著9、明朝張景岳《景岳全書》10、明朝李時珍《瀕湖脈學》11、清朝林之翰《四診抉微》

3、四診并重，色脈并重,第二節(jié) 中醫(yī)診斷學的范圍與原則,一、審察內外　必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)?！　?、人體是一個有機的整體；　　2、人與自然是一個有機的整體；二、辨證求因　病證結合，以證為主,第三節(jié) 中醫(yī)診斷學的主要內容,（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法 望—診察病人的神、色、形、態(tài) 聞—聽聲音、嗅氣味 問—詢問有關疾病的情況 切—診脈和按診,

4、《難經(jīng)》：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。,中醫(yī)診斷學的主要內容,（二）八綱：對四診資料進行分類劃分（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型 辨證的方法　　　病因辨證　氣血津液辨證　 臟腑辨證　 六經(jīng)辨證　衛(wèi)氣營血辨證,第四節(jié) 學習中醫(yī)診斷學的方法,一、打好基礎：掌握基本理論知識二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍三、參加臨床實踐： “熟讀王叔和

5、，不如臨證多”,第二章 四診,望診聞診問診切診,第一節(jié) 望診,第一節(jié) 全身望診 第二節(jié) 局部望診 第三節(jié) 望排出物 第四節(jié) 望小兒指紋,望診注意事項：,（1）光線（2）動作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點先全身→分部；上→下，頭→足,一、望神,（一）神的概念：神是人體生命活動的總稱 廣義──指整個人體生命活動 的外在表現(xiàn)：生命 狹義──人

6、體的精神活動：精神,（二）望神的原理和意義,先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺　　望神可以了解臟腑精氣的盛衰　　“得神者昌，失神者亡”,望神的要點,目光（重點）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應答反應,（二）得神、失神與假神,1、得神：有神、精充氣足神旺 面色：面色潤澤 兩目：活動靈敏、

7、精彩內含、炯炯有神 言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應合理 飲食：正?；蛏詼p 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好,失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義,2、失神：無神、精損氣虧神衰 　面色：晦暗暴露 　兩目：活動遲鈍、目無精采 　言

8、語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱 　形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反 　應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線　精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反 　　應失常 　臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義,3、假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉的假象， 臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉

9、亮精神：突然精神轉佳、意識似清飲食：突然思食、索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決 陰不斂陽，虛陽外越,患者原來面色十分晦暗，臨終前突然在顴頰部泛現(xiàn)紅色，稱為“戴陽”。提示正氣衰竭，陰不斂陽，虛陽浮越之象。,,1、神氣不足：輕度失神 虛證患者2、神志異常癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－興奮型（痰火擾心）癇－－發(fā)作型（肝風挾痰上擾）,（三）神氣不足與神志異常,望神的注意事項,1、重視診察病

10、人時的第一印象2、做到神形合參3、抓住重要癥狀和體征4、注意假神與重病好轉的區(qū)別,二、望面色,望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主,（一）面部色診原理及其臨床意義,面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有內在聯(lián)系,色與澤的關系,色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧

11、澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰,《四診抉微》“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華”《望診遵經(jīng)》“光明潤澤者，氣也；青赤黃白黑者，色也，有氣不患無色，有色不可無氣也。”,《內經(jīng)》記載望色的方法,（1）按照五色與五臟對應的關系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎,隱現(xiàn)于皮膚光澤之間為正常色，稱“常色”　　過于明顯，暴露于外為病色，又稱“真臟色”,（二）面部與臟腑相關部位,按照顏面的臟腑分部位診圖（1）,按照顏面的臟腑分部位診圖（2

12、）,（三）望色十法,浮沉清濁微甚散摶澤夭,（四）常色與病色,1、常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃 氣，有神氣 （1）主色──面色、膚色一生不變的色澤 （2）客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色,2、病色(1)五色善惡順逆善色－五色光明潤澤　　　雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好惡色－枯槁、晦暗、暴露　　　氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不

13、能上榮于面，“氣不至”，預后較差,(2) 五色主病,1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風 　面色淡青或青黑－陰寒內盛　　 面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰　 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽暴脫　 眉間、唇周青灰－小兒驚風,急驚風：見于小兒高熱引起的抽搐，兩目上視。為高熱耗津，引動肝風慢驚風：見于小兒無熱，而時時手足搐搦。為脾虛肝乘,五色主病,2、赤色　　主熱證，亦可主戴陽證　　　 實熱：滿臉通紅、目赤

14、虛熱：午后顴紅 　　戴陽證：面紅如妝,五色主病,3、黃色　　主虛證、 濕證 虛證：脾虛──黃胖（黃而虛?。?　 血虛──萎黃（淡黃枯槁無光） 黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子 　陰黃──黃而晦暗如煙熏,五色主病,4、白色　主虛證、寒證、脫血、奪氣 　淡白無華──氣血不足　　恍 白 ──陽虛水泛　　蒼 白──陽氣暴脫或陰寒凝滯 　　　　大失血證,五色主病

15、,5、黑色　主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血　　 腎虛：陽虛──面黑暗淡　　 陰虛──黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯,（五）色、脈、證合參,1.注意病色與常色的比較2.注意整體色診與分部色診相結合3.注意面部色澤的動態(tài)變化4.注意非疾病因素對面色的影響,小結,1、神的含義：得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病：青、赤、黃、白、黑,

16、三、望形態(tài),通過觀察患者的形體與姿態(tài)，來進行診斷的一種診法,（一）望形態(tài),肥人多痰，瘦人多火,形勝氣者夭氣勝形者壽,龜背──先天不足、或后天調理失宜背曲肩隨──心肺精氣衰敗脊疳──極度消瘦，脊骨突出,,四、望姿態(tài),喜動　仰臥　常揭衣被者　陽證　　　　　　　　　　　　喜靜　俯臥　喜加衣被者　陰證角弓反張　　　　　　　肝風內動循衣摸床，撮空理線　　邪熱擾心,四、望頭頸五官九竅,望頭面望五官望軀體望四肢望二陰望皮

17、膚,（一）望頭面頸項與頭發(fā),（一）望頭面1、頭形過小──囟門早閉 過大──先天性腦積水 均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）,三、望軀體,2、望頸項癭瘤──頸前頜下結喉之處，有腫物如 瘤，逐漸 長大，可隨吞咽移動。 肝郁氣結痰凝，或與地方水土有關瘰疬──頸側頜下，腫塊如壘，累累如串 珠，歷歷可數(shù)。 肺腎陰虛、感

18、受風火時毒,3、頭發(fā),發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯——精血不足片狀脫發(fā)——血虛受風白發(fā)——腎虛 稟賦 小兒發(fā)結如穗——疳積,,目部色診,目赤腫痛──熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白──血虛、失血目胞色黑晦暗──腎虛,目形主病,目胞浮腫──水腫 老人下瞼虛腫：

19、腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側）,目形主病,針眼、眼丹──風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜── （白內障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積,目態(tài)主病,瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機 磷農藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風、綠風內障 目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷,（三）望耳,正常人──耳廓紅潤，

20、 厚薄適中 （腎精充足）,1、色澤變化：,潤枯——潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎敗（垂危）青黑──痛、寒干枯焦黑──腎精虧耗紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆,2、形態(tài)變化：,肉厚潤澤──先天之腎精充足耳薄干枯──腎精不足耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰,3、耳道分泌物,膿耳──耳內流膿：肝膽濕熱，腎陰

21、 不足、虛火上炎,(四)望鼻,1、五色變化鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病 或病將愈,（四）望鼻,2、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風惡候鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。?（五）望口與唇,1、色澤 唇色紅潤：胃氣充足，氣血調

22、和 淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮） 深紅──實熱 深紅而干──熱盛傷津 赤腫而干──熱極 紫暗或暗黑──瘀血,2、形態(tài)變化與意義,（1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風（3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結（5）口腔粘膜

23、斑點──麻疹粘膜斑,（六）望齒與齦,1、望齒牙齒潔白潤澤──津液內充，腎氣充足干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛咬牙嚙齒──動風、小兒蟲積、胃有積滯,2、望齦,正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎　　　　紅腫不甚：脾虛失攝,（七）望咽喉,1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾） ──實熱（

24、肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 ──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜 松厚、易剝、不出血——肺胃熱盛 堅韌、著實、刮不去、出血——白喉,（八）望下竅,陰囊腫 水疝：陰囊水腫　　　狐疝：疝氣陰挺──子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹──肝膽濕熱下注,1、望前陰,（二）后陰,肛癰──濕熱下注或外感熱毒肛裂──燥熱痔瘡──風燥濕熱肛瘺──同肛癰、痔瘡脫肛──中氣

25、下陷,五、望皮膚,（一）色澤 發(fā)赤── 丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹） 發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃　 發(fā)黑──腎陽虛衰 白斑──白殿風：風濕侵襲，氣血不榮（二）潤枯皮膚潤燥──　干澀：津液已傷　　　　　　　如魚鱗片：肌膚甲錯,（三）腫脹,腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）,（四）痘瘡1、天花2、水痘,（五）斑疹,斑──色深紅或青紫，點大

26、成片平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽斑、陰斑疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色 麻疹、風疹、癮疹,（六） 與水皰,————濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆 粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡──外感風熱或肺胃蘊熱纏腰火丹——多為肝火所致濕疹──濕熱蘊結，復感風邪,（七）癰疽疔癤,癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：

27、漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚,六、望絡脈,（一）望小兒食指指紋食指絡脈三關定位 風關、氣關、命關觀察方法,形色主病,正常絡脈： 色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關之內。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。,淺浮──主表（邪淺、病輕）沉滯──主里（邪深、病重）,（二）色澤辨寒熱,紫熱紅傷寒，青驚白是疳,鮮紅──外感表證紫紅──里實熱紫黑──血絡閉郁、危重青──

28、驚風、痛證淡白──脾虛疳積,三關測輕重,風關──邪淺病輕氣關──邪深病重命關──危重透關射甲──兇,（二）望魚際絡脈,（三）望指甲形色,七、望排出物與分泌物,望痰涎望嘔吐物望大便望小便,（一）望痰涎涕唾,1、痰與涕 痰黃粘稠成塊──熱痰痰白清稀，灰黑點──寒痰痰清稀而多泡沫——風痰痰少而粘難咯──燥痰痰白滑量多易咯出──濕痰痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡膿血腥臭痰──肺癰,2、涎與唾,口流

29、清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎──中風后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積,（二）望嘔吐物,嘔吐物清稀無臭──寒嘔嘔吐物穢濁酸臭──熱嘔嘔吐物酸腐食物──食積嘔吐黃綠苦水──肝膽濕熱嘔吐清水痰涎──痰飲嘔血──胃熱、瘀血、肝火犯胃,小結,名詞解釋：1、解顱　囟填　囟陷　 2、癭瘤 瘰疬

30、 3、斑 疹 癰疽疔癤簡 答：1、何謂“五輪學說” 2、試述痰的性狀與病機 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義,八、望舌,概念：是通過觀察舌質、舌苔的變化以診察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其機理2、掌握舌態(tài)、苔質的主病及其機理3、了解相兼舌的分析方法重點：舌色苔色主病　　難點：舌態(tài)、苔質變化與主病,舌診歷史簡介,1、《黃帝內經(jīng)》2、張仲景　《傷

31、寒雜病論》3、宋代有了我國第一部舌診專著　　《敖氏傷寒金鏡錄》4、葉天士　《溫病條辨》　注重“溫病察舌”,（一）舌診的臨床意義,1、判斷正氣的盛衰2、分辨病位深淺3、區(qū)別病邪性質4、推斷病情進退,（二）舌與臟腑的關系及舌診原理,1、舌的結構與舌象的物質基礎,舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部、下頷骨、舌骨，呈扁平而長形,舌的結構,舌的結構,舌正面圖,舌的顯微結構,絲狀乳頭：占舌面的主要部分，是構成舌苔的主要組織，

32、中醫(yī)認為與胃氣有關。,2、臟腑經(jīng)絡與舌象,（1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本,,,精氣神與舌象,舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）,3、舌診臟腑部位分布圖,（三）舌診的方法和注意事項,（一）望舌的體位和伸舌姿勢1、坐位或臥位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?診舌的注意事項,1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔

33、3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等,舌象的生理差異,1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無明顯差異4、氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩　　　秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤,（四）舌診內容,正常舌象：　淡紅舌、薄白苔　　舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻 干濕適中－－為氣血充足，陽氣旺盛,1、望舌質,概

34、念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象： 舌色變淺—淡白舌 舌色加深—紅絳舌、青紫舌,（1）舌神,,有神,無神,（2）舌色,淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌,（1）淡白舌,舌象特征：舌色淺淡臨床意義：氣血兩虛、陽虛機理：氣血不足，血脈不充 陽虛失溫，血不上榮 形成：

35、 1、淡白而瘦小——氣血兩虛 2、淡白而胖嫩——陽虛,（2）紅舌,舌象特征：較正常紅者為紅舌臨床意義：主熱證（實熱、虛熱）機理：熱盛血涌形成： 1、舌質紅而粗糙——邪熱亢盛（實熱） 2、舌質紅而光潔——陰虛火炎（虛熱）,實熱 　虛熱（陰虛）,舌紅粗糙有苔,舌光紅，少苔或無苔,（3）絳舌,舌象特征：較紅舌更深者臨床意義：主熱入營血、陰虛火旺機理：熱盛傷陰，血瘀形成： 　 熱入營

36、血，傷及陰分，營陰被耗，陰虛火旺,（4）紫舌,舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色臨床意義：主瘀血（氣血運行不暢）機理：氣血行不暢，瘀積于局部形成：1、寒凝血瘀：陽氣不足，不能溫運——淡紫而瘀點或瘀斑2、熱盛血瘀：熱入營血，營陰受灼——絳紫3、氣滯血瘀：氣機不暢，血行受阻,淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致,絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致,淡紅瘀點：氣滯血瘀所致,注意點：青紫舌主病的兩重性,絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀淡

37、紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀,（3）望舌形,老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌瘦薄舌點剌舌裂紋舌,,,（4）望舌態(tài),（1）強硬：熱入心包　痰濁內阻　中風先兆（2）痿軟：氣血兩虛　陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛　肝風內動（4）吐弄：心脾有熱　動風先兆（5）歪斜：肝風內動　痰瘀阻絡（6）短縮：寒凝經(jīng)脈　熱灼筋痿,2、望舌苔,舌苔為胃氣上蒸所形成。 正常為薄白苔舌苔的變化　苔色的變化　　

38、　　　　苔質的變化,,望苔色,,,望苔質,厚薄潤燥膩腐剝落有根無根,（1）厚薄：　薄苔－－主表證，輕證；　厚苔－－主里證，內有積滯；　　　　　由薄變厚－－病情加重；　　　　　由厚變?。∏闇p輕；,,,,小結,舌診的內容：舌質　　舌苔,舌質,白苔黃苔灰苔黑苔,舌苔,老嫩　胖瘦　裂紋　瘀點　芒剌,厚薄　潤燥腐膩　剝脫,小結,淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）灰黑

39、苔：主熱極又主寒極,（五）舌質和舌苔的綜合診察,舌質-----臟腑氣、血、陰、陽的盛衰舌苔-----邪氣的淺深（水濕、痰飲、寒熱等） 胃氣的存亡,一般情況下舌質與舌苔的變化是統(tǒng)一的。不一致時應分別觀察，綜合判斷。,舉例：舌質淡白，舌苔黑厚,本：氣血不足，陽氣虛弱標：脾胃運化不良，痰飲濕濁內聚胃腸,舌色的現(xiàn)代研究,1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關。2、紅絳舌：

40、 A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調等造成體內“陰”不足；可作為彌漫性血管內凝血早期診斷的參考； B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。,病例分析,張某，男，35歲，已婚主訴：咳嗽二年，咯血絲痰三個月。病史：患者于二年前開始咳嗽，時輕時

41、重，纏綿不愈，近三個月來咳嗽加劇，出現(xiàn)聲音嘶啞，咯痰量少痰中帶有血絲，伴見口燥咽干，午后潮熱，顴紅，盜汗，腰酸，夢遺，大便干結，小便短赤，舌質紅無苔，脈細數(shù)。辨證：,肺陰虛證（虛熱證）,復習思考題,1、舌診的內容主要分哪兩個部分？2、舌面分部與臟腑的關系？3、舌色的變化與主病？4、舌苔的變化與主病？5、詞解：腐苔 膩苔 老舌 嫩舌 芒剌 地圖舌,第二節(jié) 聞　　診

42、,概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1 掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化 的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。,一、 聽聲音,聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關“言為心聲”“氣動則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽聲審音，可察盛衰之存亡”,（一）正常聲音,發(fā) 聲 自 然聲 調

43、 和 諧柔 和 圓 潤言 與 意 符,語聲變化與情志的關系,喜——發(fā)聲快樂而和緩怒——發(fā)聲急厲哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴肅愛——發(fā)聲溫柔而愉悅,（二）病變聲音,1、語聲 （1）語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣 （2）聲音嘶啞 音啞——發(fā)音困難 失音——完全不能發(fā)音 實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴） 　虛

44、證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 　妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮,病變聲音,（3）鼾聲：（4）呻吟：痛楚 結合姿態(tài)來判斷（護處必痛）（5）驚呼：　　　小兒－驚風、驚恐、疼痛、食積等　　　成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑　　　　　　“喜驚呼者，骨節(jié)間病”　　　　癇病－口中如作豬羊聲,2、語言,（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力 ---熱擾神明（實證）

45、（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)， 聲音低弱 　　　　　　　　　　---心氣大傷（虛證）（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見人則止 　　　　　　　　　 ——氣郁痰結（癲癥）,,3、呼吸,虛、寒：氣微而慢實、熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實證：病邪壅塞于肺，氣道不暢 虛證

46、：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止 宿痰內伏，復感外邪,“喘不兼哮，哮必兼喘”,,4、 咳嗽,咳：有聲無痰； 嗽：有痰無聲； “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” 實證：咳聲重濁虛證：咳聲無力，聲低氣怯 外感：風寒、風熱、燥邪內傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運，腎失攝納,,,如囊裹

47、水，振動有聲－－痰飲饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通,8、太息：又稱嘆息 肝氣不舒9、噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越 久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證10、鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內停　　　　 熱入心包或中風入臟11、腸鳴,第二節(jié) 嗅 氣 味,（一）病體之氣1、口氣 穢臭----胃熱 酸

48、臭氣---胃有宿食 腐臭---牙疳或內癰2、汗氣　汗出腥膻---濕熱久蘊　　　　 汗出臭穢---熱毒內盛　　　　 腋下汗氣膻臊---狐臭,其它氣味：,鼻臭 身臭 痰涕之氣 嘔吐物之氣 排泄物之氣,清稀無味者－－寒證濃濁臭穢者－－熱證酸腐氣脹者－－食積,（二）病室氣味,臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味—— 臟腑敗壞血腥味——失血　腐

49、臭——瘡瘍尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病,聞 診 小 結,1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”“金破不鳴”3、語言病變多屬心，為神明失守所致 實、熱：狂言、譫語 虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）,第三節(jié) 問 診,問診的概念及方法問診的概念：通過詢問患者或者陪診

50、者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過等有關情況，以診察疾病的方法。,“診病之要領，臨證之首務”明·張景岳,問診的方法,1、有目的，有步驟，重點突出；2、醫(yī)生要高度熱忱，態(tài)度要親切、認真;3、用語通俗，少用醫(yī)學術語；4、避免套問、暗示；5、危重病人要先搶救；,問診的水平體現(xiàn)了一個醫(yī)生的綜合素質,問診的內容,一、一般情況主訴： 例：①發(fā)熱、咳嗽三天。 ②發(fā)熱、咳嗽三月?！　　　　、郯l(fā)熱

51、、咽痛伴顏面浮腫一周。,病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間,,五、問現(xiàn)在癥狀 《 十 問 歌》（明 · 張景岳）,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,（一）問寒熱,寒—怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 ——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

52、 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 ——陽氣不足，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個證型,1、惡寒發(fā)熱 ——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證,機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 — 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 — 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 — 發(fā)熱、惡風、汗

53、出,2、但寒不熱 ——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分,實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新病）虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?-畏寒,,大熱 大汗 大渴 脈洪大,3、但熱不寒 ——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：,陽明潮熱-----熱結于大腸濕溫潮熱-----濕遏熱伏陰虛潮熱-----陰虛生內熱,潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有一的定規(guī)律,潮 熱,,小兒夏季

54、熱,,瘧疾是一種因蚊蟲虰咬引起傳播的一種傳染病，其表現(xiàn)類似中醫(yī)描述的少陽病,（二）問汗,概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。內容1、辨汗出有無2、辨汗出時間3、辨汗出部位,“陽加于陰謂之汗”　《素問·陰陽別論》,1、表證辨汗,表證無汗－－惡寒發(fā)熱，肌膚無汗出，脈浮緊 外感寒邪引起的感冒

55、 寒主收引，毛孔郁閉故無汗表證有汗－－惡風發(fā)熱伴有汗出，脈浮緩 外感風邪為主引起的感冒 風性開泄，毛孔疏松故有汗,“表實證”“傷寒感冒”,“表虛證”“傷風感冒”,2、里證辨汗,自汗：　氣虛或陽虛盜汗：　陰虛或氣陰兩虛大汗：　里熱證　　亡陽證戰(zhàn)汗：　邪正相爭之轉折點,汗出 脈靜 身涼-------為正勝邪去,3、局部辨汗,課堂小結：,寒熱癥狀的四個

56、類型： 1、惡寒發(fā)熱：外感表證 2、但寒不熱：惡寒 畏寒 3、但熱不寒：壯熱 潮熱 4、寒熱往來：少陽病 瘧疾問汗：自汗 盜汗,陽明潮熱陰虛潮熱濕溫潮熱,（三）問 頭 身,疼痛的病機 實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡； “不通則痛” 虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡失 于濡養(yǎng)； 　“不榮

57、則痛”,疼痛是最為常見的癥狀,補充內容,疼痛性質,脹痛——痛而有脹感，多為氣滯刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛　　胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關節(jié)為行痹固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡所致,補充內容,問疼痛的性質,絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不

58、足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛——氣血精血虧虛掣痛－經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛,瘀血、結石、蟲積等,補充內容,,1、問頭部,,2、 胸 痛,（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移（4）胸陽不振，痰濁內阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛——胸痛徹背如針

59、刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕,,,問頭身胸腹不適,（二）胸悶：與心、肺有關（三）心悸：心悸—心中悸動不安 怔忡—心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹： 喜按—屬虛：脾虛不能運化 拒按—屬實：氣機阻塞不通 （七）身重：與脾肺有關，水腫，濕困等 （八）麻木：氣血虧虛，肝風內動，痰飲瘀血（九）乏力：,五、問耳目,（一）問耳1、耳鳴： 實證—突發(fā)、聲大，按之

60、不減；肝膽火炎 虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾” 實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰,（二）問目,1、目痛： 紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀——陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏——視物不清（視力減退） 雀盲——每至黃昏視物不見 歧視——視一為二,七、問飲食口味,（一）口渴與飲水： 1、口不渴：多

61、見于寒證、濕證 2、口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦——消渴病 3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內停、熱入營血證 　　渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 　　渴但欲漱水不咽： 內有瘀血,（二）食欲與食量：,1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運 納少—脾虛；納呆—濕邪困脾2、厭食：食積－“傷食必惡食” 　厭油膩—濕

62、熱 　　　　　 妊婦—胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕,(三）問口味,1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲,六、問睡眠,（一）失眠：難入睡 淺睡眠 早醒 多夢 心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

63、心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒 膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦 食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安”,,八、 問 二 便,（一）問大便 1、便次異常 （1）便秘—秘結不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤,,（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

64、 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內蘊,問 大 便,2、便質異常完谷不化——大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調—— 大便時干時稀，稠結不爽 肝郁脾虛，肝脾不調膿血便——大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損,問大便,3、排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢

65、，瀉后痛減 濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷,（二）問 小 便,1、尿量異常： （1）尿量增多 虛寒證——氣不化津 消渴證——腎虛 （2）尿量減少 里熱證——熱盛傷津 水腫病——肺、脾、腎功能失常,2、尿次異常,（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚

66、（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結石阻塞,3、排尿感異常,（1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約,九、問經(jīng)帶,十、問小兒,第四節(jié) 切 診,基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室 陳啟松,一、     

67、0;脈 診,概念 是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)其不同的形象來了解病情，辨別病證的診察方法。目的要求 1、掌握診脈的部位和方法； 2、 掌握常見病脈的脈象與臨床意義； 3、 熟悉脈診的原理，脈象的生理變異； 4、熟悉相兼脈概念與主病規(guī)律； 5、了解遍診法、三部診法概念、方法；,脈診簡史,1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐2、《內經(jīng)》：“三部九候論”“獨取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著《

68、脈經(jīng)》，記載24種脈象5、李時珍：著《瀕湖脈學》，記載27種脈象6、周學霆：著《三指禪》，以緩脈為權衡標準7、黃宮繡：著《脈理求真》8、趙紹琴：著《文魁脈學》,一、脈象形成的原理,1、心臟是形成脈象的主要臟器　　“心主血，其充在脈”　“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質基礎　　“氣為血帥，血為氣母”　“氣行則血行”　　“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”3、其他臟腑與脈象形成的關系 肺主氣，朝百脈　　脾主運