中醫(yī)病歷范本

1、入院記錄姓名王瑞洲出生地濰坊美林公司性別男職業(yè)退休年齡79歲入院日期20124139：00民族漢記錄日期201241311：00婚況已婚病史陳述者患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣清明主訴主訴:頸項(xiàng)部疼痛不適伴頭痛10天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。既往史既往史:既往冠心病史10年，慢性支氣管炎

2、病史8年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史個人史:生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作息規(guī)律，否認(rèn)煙酒等特殊不良嗜好?；橛坊橛?適齡婚育，家人體健，家族史家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：中醫(yī)望、聞、問、切：患者面色紅潤，形態(tài)正常，語聲有力，氣息勻稱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。以上情況屬實(shí)，患者或家屬簽名：時間

3、：2012413，11：00體格檢查T:36.5℃P:78次分R:17次分Bp:13070mmHg老年男性神志清精神可。營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未

4、聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，無活動障礙，雙下肢無水腫。?？茩z查：?？茩z查：頸椎生理曲度

5、可，C27棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查：輔助檢查：2012413心電圖：1.竇性心動過緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V46導(dǎo)聯(lián)：STT改變。2012413顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。2012413頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。初步診斷：中醫(yī)診斷：初