甲狀腺功能亢進(jìn)癥省醫(yī)院

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科楊華章,定義和分類,甲狀腺激素過(guò)多導(dǎo)致機(jī)體代謝過(guò)高的常見(jiàn)內(nèi)分泌病。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢。最常見(jiàn)的類型 （毒性彌漫性甲狀腺腫、Graves病或Basedow?。┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢其它類型均屬罕見(jiàn),Graves病病因,遺傳精神神經(jīng)因素自身免疫因素,Graves病發(fā)病機(jī)制,伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫疾病TH受體自身抗體（TRAb: TSAb, TBAb）TS

2、Ab的免疫學(xué)來(lái)源和本質(zhì) TSH受體自身抗體 TSH自身抗體的抗獨(dú)特型抗體,臨床表現(xiàn),1. 甲狀腺激素過(guò)多和腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤(rùn)，體重銳減，疲乏無(wú)力等高代謝癥群。急躁緊張、失眠；多言多動(dòng)，舌、手細(xì)顫等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥群。 心悸、活動(dòng)后氣促，心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)有早搏，心律失常，房纖等心血管系統(tǒng)癥候群。 食欲亢進(jìn)，食多而消瘦等消化系統(tǒng)癥群。,臨床表現(xiàn),2. 不同程度的甲狀腺腫

3、大 多數(shù)呈彌漫性甲狀腺腫；少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，個(gè)別則無(wú)明顯甲狀腺腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。3. 不同程度的眼征 眼裂增寬，瞬眼少、凝視、上瞼攣縮，向下看時(shí)露出鞏膜上緣，多呈良性突眼，突眼度18mm，個(gè)別則無(wú)明顯眼征。,臨床表現(xiàn),4. 局部皮膚粘液性水腫 少數(shù)病員可見(jiàn),多在脛前。 5. 性功能改變 女性月經(jīng)紊亂，男性陽(yáng)萎、不育等6. 淡漠型甲亢 癥狀隱匿，多見(jiàn)于老年病號(hào),表

4、現(xiàn)為精神淡漠、胃納減退，顯著消瘦，常僅有心血管系統(tǒng)癥狀。,甲狀腺功能檢查,1.基礎(chǔ)代謝高于正常、其增高程度與病情輕重相符。 2.甲狀腺攝 I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲狀腺激素抑制。,甲狀腺功能檢查,3. 血清總T3、T4均增高。少數(shù)病員僅T3增高，T4正常，稱為T(mén)3型甲亢如單有T4輕中度增高，則要排除甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增高的各種疾病(妊娠，激素，避孕藥，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。,甲狀腺功

5、能檢查,4. 游離T4 、游離T3增高最可靠，其濃 度不受血清TBG濃度變化影響。5. 促甲狀腺激素(TSH)水平降低。6. T3抑制試驗(yàn)不被抑制。7. TRH興奮試驗(yàn)TSH無(wú)增高反應(yīng)。 8. TSH受體抗體(TRAb)檢測(cè) 對(duì)診斷Graves病有幫助，并有利于隨訪療效。,I131或Tc99核素掃描,靜態(tài)顯像見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡[大，放射性增強(qiáng)，放射性分布均勻，但在疾病的不同時(shí)期，也?？梢?jiàn)各種功能的

6、結(jié)節(jié)。,超聲檢查,采用彩色多普勒超聲檢查，可見(jiàn)甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲低減，在回聲減低處，血流信號(hào)明顯增加，甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快。,甲亢的實(shí)驗(yàn)診斷策略,藥物治療,適當(dāng)休息，重癥應(yīng)臥床休息，給予充足營(yíng)養(yǎng)和維生素。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(如安定)和β腎上腺素能阻滯劑(如普奈洛爾等)。,藥物治療,抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。常用制劑有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比馬

7、唑（Carbimazole）等?？砂床∏檫x用其中一種藥物治療。初用劑量前二種每日300～400mg，后兩種為每日30~ 40mg，分3次口服。服藥期間要密切觀察病情，大多病員能在2個(gè)月左右控制癥狀；此期稱治療量期。,,經(jīng)上述一段時(shí)間治療，如病人癥狀控制，血清T3、T4正常，逐漸減少用藥劑量，每2-4周減量一次（1-2片/次），直減至維持量，PTU及MTU為50~100mg/日，Tapazole及Carbimazole為5～10mg/

8、日，療程至少1.5～2年。,,停藥問(wèn)題： 經(jīng)1.5～2年正規(guī)治療，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小（如PTU25~50mg/d或Tapazole 2.5~ 5mg/d），抗甲狀腺自身抗體（如TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH 興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，可考慮停藥。,,治療過(guò)程中如眼征及甲狀腺腫大明顯，可加用少量的甲狀腺制劑，每天20~40mg甲狀腺片或25~50u

9、 g左旋甲狀腺素片。注意藥物的副作用 如粒細(xì)胞減少癥、肝功能損害及皮疹等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。要定期復(fù)查肝功能、白血球和分類，如白細(xì)胞<3000／mm3，中性粒細(xì)胞<1500／mm3，應(yīng)立即停藥及處理。,療效標(biāo)準(zhǔn),治愈 經(jīng)足夠療程（1.5~2年）治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試

10、驗(yàn)恢復(fù)正常，停藥后半年內(nèi)病情穩(wěn)定。,療效標(biāo)準(zhǔn),好轉(zhuǎn) 治療未足療程時(shí)間，上述其它指標(biāo)已全部達(dá)到者;或治療已達(dá)一個(gè)療程時(shí)間，TRAb未轉(zhuǎn)陰，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)異常者。,療效標(biāo)準(zhǔn),未愈 癥狀明顯，血T3、T4、TSH及T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)均未恢復(fù)正常，TRAb持續(xù)陽(yáng)性。復(fù)發(fā) 甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 中、重度的Graves??； 內(nèi)科治

11、療復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持內(nèi)科治療者； 甲狀腺腫大顯著伴有壓迫癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫并甲亢。,手術(shù)治療,禁忌癥： 浸潤(rùn)性突眼； 妊娠早期和晚期； 年老體弱伴嚴(yán)重心、肝、腎等疾病 不能耐受手術(shù)者。,手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率<85次/分，T3、 T4正常， 于術(shù)前7-10天開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3-5滴，每日三次，以減少術(shù)中出血。,放射性I131治療,多用于中度Grav

12、es病，病史長(zhǎng)，年齡較大的病員；對(duì)藥物治療效果不佳，及藥物過(guò)敏而不能手術(shù)者。20歲以下的兒童、孕婦禁忌。有突眼傾向者慎用同位素治療。,I131劑量計(jì)算,I131劑量（uCi）= 80-120（ uCi/G）×甲狀腺重量（g） 24h I131吸收率無(wú)法測(cè)量甲狀腺重量或I131吸收率者可給估計(jì)量8-15 mCi,,I131給藥方法,癥狀不嚴(yán)重者一次給予計(jì)算劑量

13、癥狀嚴(yán)重者先口服抗甲亢藥至癥狀減輕，F(xiàn)T4、FT3正常，停藥5-7天后口服 I131甲狀腺腫大明顯（>100g）或合并心臟病者把總量分2次，首次占1/2-2/3，余下劑量5-7天后口服,I131治療注意事項(xiàng),總劑量超過(guò)30mCi應(yīng)住院治療，一般劑量可門(mén)診治療。服I131 一周內(nèi)應(yīng)相對(duì)隔離接受I131治療后6個(gè)月內(nèi)不宜妊娠治療后數(shù)天部分病人原癥狀可加重，甚至出現(xiàn)危象少數(shù)可有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛等反應(yīng)，多可自行緩

14、解。治療后3月、6月及以后每年檢查一次甲功。,介入栓塞治療,方法: X電視監(jiān)視下將導(dǎo)管送入甲狀腺上動(dòng)脈，注入造影劑栓塞劑（聚乙烯醇白芨粉或明膠海綿）栓塞面積可達(dá)80-90%,栓塞治療,適應(yīng)證 ： 甲狀腺較大 抗甲狀腺藥過(guò)敏或療效不佳，無(wú)法用手術(shù)或I 131治療 巨大甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備,栓塞治療,禁忌證： 甲亢初發(fā) 甲狀腺腫大不明顯 出血傾向 大血管硬化明顯,Graves病的特殊臨床表現(xiàn),一、甲亢危象

15、甲亢病情惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。誘因：多見(jiàn)于未經(jīng)充分準(zhǔn)備而施行 甲狀腺切除術(shù)、碘治療、驟然?？辜卓核帯⒏腥镜雀鞣N應(yīng)激因素。,,臨床表現(xiàn)： 甲亢癥狀急劇加重，病人高熱、大汗、心率一般在160次／分以上，有時(shí)有嚴(yán)重心律失常，可伴有高輸出量心力衰竭，常有嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重失水，和情緒激動(dòng)不安，重者譫妄、昏迷。,甲亢危象治療,一、降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度 抗甲亢藥物 首選丙基硫氧嘧啶，抑制甲狀腺激素合成的同時(shí)并能阻止

16、外周血中T4向T3轉(zhuǎn)化， 首劑 600mg ，以后每6~8小時(shí)200mg ，無(wú)PTU時(shí)，可選用MTU、Tapazole或Carbimazole,,復(fù)方碘溶液 首劑 30-60滴，以后每6-8小時(shí)5-10滴，或用碘化鈉1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，靜脈點(diǎn)滴?？梢种萍谞钕偌に蒯尫湃胙?，能使T3、T4迅速下降，碘劑宜在應(yīng)用丙基硫氧嘧啶1小時(shí)后應(yīng)用。,甲亢危象治療,二、阻滯兒茶酚胺的作用 1 普奈洛

17、爾20-40mg，每4～6小時(shí) 一次。 2 利血平1～2mg，每4～6小時(shí)一 次，肌注或口服。,甲亢危象治療,三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 琥珀酸氫化可的松200 - 400mg／天，或地塞米松20～30mg／天，加入葡萄糖液中靜脈滴注。,甲亢危象治療,四、其他治療： 降溫可以用物理降溫及人工冬眠，補(bǔ)充糖水、B族維生素，并注意水電解質(zhì)平衡。有感染者給予強(qiáng)力的抗菌素。 經(jīng)上述治

18、療48小時(shí)仍不見(jiàn)效，特別是有昏迷或血中甲狀腺激素濃度極度增高者，可用腹膜透析或血漿置換療法，以迅速清除血漿中過(guò)高的甲狀腺激素。,Graves病的特殊臨床表現(xiàn),二、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 先有甲亢，或心臟表現(xiàn)與甲亢同時(shí)發(fā)生。2. 心臟表現(xiàn)：具備以下—項(xiàng)即可診斷，但必須排除其他心臟病。①嚴(yán)重心律失常尤其是室上性心律失常。②心臟擴(kuò)大，左心明顯，可擴(kuò)展至全心。③心功能不全。④心絞痛或心肌梗死。3. 甲亢控制后甲亢心臟病緩解。

19、,治 療,常用β受體阻滯劑：普奈洛爾因有抑制外周血T4轉(zhuǎn)T3的作用，如無(wú)禁忌可首選，有呼吸系統(tǒng)疾病或妊娠應(yīng)選用β1受體阻滯劑。洋地黃制劑：僅用于嚴(yán)重心功能不全或急性心功能不全搶救，因心臟對(duì)其敏感性下降，注意使用劑量，避免中毒。營(yíng)養(yǎng)心肌、改善冠脈循環(huán)、改善心臟神經(jīng)傳導(dǎo)等治療藥物常規(guī)使用。,Graves病的特殊臨床表現(xiàn),三、Graves眼病,,某些Graves病患者只有眼征，無(wú)其它甲亢的臨床表現(xiàn)，血中甲狀腺激素和促甲狀腺素在正

20、常范圍內(nèi)，但TRH興奮試驗(yàn)和T3抑制試驗(yàn)異常。 這種病例可在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)展為甲亢，應(yīng)密切觀察，及時(shí)治療。僅表現(xiàn)為單側(cè)突眼注意和眶內(nèi)、眶后病變鑒別。,Graves眼病治療,1 抗甲亢藥物控制高代謝癥候群甲狀腺素制劑： L－T4 25～50μg/d或甲狀腺片40- 80 mg/d，與抗甲亢藥合用，調(diào)整下丘腦－垂體－甲狀腺軸的功能。,Graves眼病治療,3 免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松每天30mg

21、，用1～3個(gè)月見(jiàn)效后可減量至每天10mg維持，病情嚴(yán)重可用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g/d，連用3天，再改前述強(qiáng)的松劑量口服，該沖擊療程可重復(fù)，但至少應(yīng)間隔3個(gè)月。其它如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治療。,Graves眼病治療,生長(zhǎng)抑素及類似物 效果明顯，副作用少，生長(zhǎng)抑素250 μg/d，皮下注射，連用3個(gè)月到半年，9肽類似物，如奧曲肽，200～300 μg/d，皮下注射，療程同前。,Grav