國立交通大學(xué)學(xué)生健康資料卡

1、國立交通大學(xué)學(xué)生健康資料卡國立交通大學(xué)學(xué)生健康資料卡□大學(xué)部大學(xué)部□研究所研究所學(xué)號(hào)入學(xué)日期年月就讀系所、班（組）別姓名出生日期年月日學(xué)院學(xué)院性別□男□女身分證字號(hào)身分證字號(hào)居留證號(hào)居留證號(hào)戶籍地址學(xué)生本人行動(dòng)電話學(xué)生本人行動(dòng)電話現(xiàn)居地址□同上□如右：緊急聯(lián)絡(luò)人、關(guān)係姓名電話(家)電話(公)行動(dòng)電話監(jiān)護(hù)人或?qū)W生基本資料附近親友相片黏貼處個(gè)人疾病史：勾選本人曾患過的疾病，並於右欄個(gè)人疾病史：勾選本人曾患過的疾病，並於右欄填寫疾病概況填寫疾

2、病概況(必填必填)□1.無□2.肺結(jié)核□3.心臟病□4.肝炎□5.氣喘(此項(xiàng)為目此項(xiàng)為目前仍有發(fā)作才勾選前仍有發(fā)作才勾選)□6.腎臟病□7.癲癇□8.紅斑性狼瘡□9.血友病□10.蠶豆癥□11.關(guān)節(jié)炎□12.糖尿病□13.心理或精神疾病：□14.癌癥：□15.海洋性貧血:□16.重大手術(shù)名稱:(指腦、心、肝、肺、腎等手術(shù)指腦、心、肝、肺、腎等手術(shù))□17.過敏物質(zhì)名稱:□18.其他：特殊疾病現(xiàn)況或應(yīng)注意事項(xiàng)(請勾選)1.□已痊癒2.門診

3、追蹤：□需要□不需要□必要時(shí)才去3.門診多久一次：□週□月□年4.藥物治療:□需要□不需要5.服藥情形：□每天服藥□癥狀明顯才需要服藥6.已了解疾病並可自我照顧：是□否□7.需要校內(nèi)資源協(xié)助(如校醫(yī)門診、慢性處方籤、衛(wèi)教諮詢、心理諮商等)：是□否□本人確認(rèn)以上內(nèi)容正確無誤本人確認(rèn)以上內(nèi)容正確無誤簽名簽名:()□領(lǐng)有重大傷病證明卡，類別□領(lǐng)有身心障礙手冊，類別等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動(dòng)告知

4、並提供就診病歷摘要，以作為照護(hù)參考健康基本資料家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱生活型態(tài)※請勾選最合適的選項(xiàng):1.過去7天內(nèi)（不含假日），睡眠習(xí)慣:□?每日睡足7小時(shí)□?不足7小時(shí)□?時(shí)常失眠2.過去7天內(nèi)（不含假日），早餐習(xí)慣:□?都不吃□?有時(shí)吃，天□?每天吃，幾點(diǎn)吃？點(diǎn)3.過去一個(gè)月內(nèi)（不含假日及寒暑假），若以每週至少運(yùn)動(dòng)3次，每次至少30分鐘為基準(zhǔn)，心跳達(dá)每分鐘130下，您做到了嗎：□?有□?沒有4.過去一個(gè)月內(nèi)

5、，吸菸行為:□?不吸菸□?時(shí)常吸菸□?每天吸菸，支天□?已戒除5.過去一個(gè)月內(nèi)，喝酒行為:□?不喝酒□?時(shí)常喝酒□?每天喝酒，杯天□?已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個(gè)月內(nèi)，嚼檳榔：□?不嚼檳榔□?時(shí)常嚼檳榔□?每天嚼檳榔，粒天□?已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常8.常覺得胸悶嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常9.常覺得胃痛嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常10.常覺得頭痛嗎？□?

6、沒有□?很少□?時(shí)常11.月經(jīng)情況（女生回答）(1)初次月經(jīng)□?無□?有，初經(jīng)年齡：歲(2)月經(jīng)週期？□?≦20天□2140天□?≧41天□?不規(guī)律（差異7天以上）(3)有無經(jīng)痛現(xiàn)象？□?沒有□?輕微□?嚴(yán)重12.排便習(xí)慣：過去7天內(nèi)，多久排便一次？□?每天至少一次□?兩天□?三天□?四天以上13.網(wǎng)路使用習(xí)慣：過去7天內(nèi)(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網(wǎng)路使用的時(shí)間？□?每天少於1小時(shí)□?每天約12小時(shí)□?每天約24小時(shí)

7、□?每天約45小時(shí)□?每天約5小時(shí)或以上1.過去一個(gè)月，一般來說，您認(rèn)為您目前的健康狀況是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好2.過去一個(gè)月，一般來說，您認(rèn)為您目前的心理健康是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好自我健康評估※目前有哪些健康問題？請敘述:全身檢查項(xiàng)目檢查日期：年月日，檢查結(jié)果登錄（請勾選）檢查醫(yī)事人員簽章身高：公分體重：公斤自選項(xiàng)目：□腰圍公分血壓：mmHg脈搏：次分視力檢查裸視：左眼右眼矯正視力：左眼右眼眼

8、□無明顯異?！醣嫔Ξ惓！跗渌呛怼鯚o明顯異常聽力異常：□左□右□疑似中耳炎，如：耳膜破損□扁桃腺腫大□耵聹栓塞□其他頭頸□無明顯異?！跣鳖i□異常腫塊□其他胸部□無明顯異常□心肺疾病□胸廓異?！跗渌共俊鯚o明顯異?！醍惓Ｄ[大□其他脊柱四肢□無明顯異常□脊柱側(cè)彎□肢體畸形□青蛙肢（蹲距困難）□其他泌尿生殖□無明顯異?！跷礄z查□包皮異?！蹙黛o脈曲張□其他皮膚□無明顯異?！醢_□疥瘡□疣□異位性皮膚炎□溼疹□其他口腔□無明顯異?！蹩谇恍l(wèi)生不

9、良□牙結(jié)石□牙齦炎□牙周炎□齒列咬合不正□口腔黏膜異?！跗渌例X位置圖檢查代碼C齲齒X缺牙?已矯治ψ阻生牙Sp.贅生牙右上18171615141312112122232425262728左上右下48474645444342413132333435363738左下總評建議□無明顯異?！跤挟悹睿杞邮芸漆t(yī)師診治□其他建議：承辦檢查醫(yī)院簽章＊此次體檢是否已空腹此次體檢是否已空腹□是□否；生理期中生理期中□是□否(女性女性)檢查結(jié)果檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)

10、室檢查項(xiàng)目初查結(jié)果異常註記追蹤實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目初查結(jié)果異常註記追蹤總膽固醇（mgdl）新陳代謝飯前血糖(mgdl)三酸甘油脂(mgdl)高密度膽固醇(mgdl)尿蛋白（＋）（－）血脂肪低密度膽固醇(mgdl)尿糖（＋）（－）肌酸酐（mgdl）潛血（＋）（－）尿酸（mgdl）尿液檢查酸鹼值腎功能檢查血尿素氮（mgdl）※血色素（gdl）麩胺酸草醋酸轉(zhuǎn)胺酶（UL）白血球（103μL）肝功能檢查麩胺酸丙酮酸轉(zhuǎn)胺酶（UL）紅血球（106μL）B型