國立彰化師範(fàn)大學(xué)學(xué)生健康資料卡

1、國立彰化師範(fàn)大學(xué)國立彰化師範(fàn)大學(xué)學(xué)生健康資料卡學(xué)生健康資料卡為協(xié)助學(xué)子能平安健康在校就讀，您同意本校應(yīng)教學(xué)需要、輔導(dǎo)、醫(yī)療或法律規(guī)定而須提供健康檢查之資料予相關(guān)單位知悉之作法，□同意，簽名________；□不同意，簽名___________學(xué)號(hào)入學(xué)日期年月就讀系所、班（組）別姓名出生日期年月日血型性別□男□女身分證字號(hào)學(xué)生基本資料戶籍地址學(xué)生本人行動(dòng)電話緊急聯(lián)絡(luò)人、關(guān)係姓名電話(家)電話(公)行動(dòng)電話監(jiān)護(hù)人或附近親友個(gè)人疾病史：勾選本

2、人曾患過的疾病□1.無□2.肺結(jié)核□3.心臟病□4.肝炎□5.氣喘□6.腎臟病□7.癲癇□8.紅斑性狼瘡□9.血友病□10.蠶豆癥□11.關(guān)節(jié)炎□12.糖尿病□13.心理或精神疾病：□14.癌癥：□15.海洋性貧血:□16.重大手術(shù)名稱:□17.過敏物質(zhì)名稱:□18.其他：特殊疾病現(xiàn)況或應(yīng)注意事項(xiàng)□詳如病歷摘要□領(lǐng)有重大傷病證明卡，類別□領(lǐng)有身心障礙手冊(cè)，類別等級(jí)：□極重度□重度□中度□輕度若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請(qǐng)主動(dòng)告

3、知並提供就診病歷摘要，以作為照護(hù)參考健康基本資料家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱生活型態(tài)※請(qǐng)勾選最合適的選項(xiàng):1.過去7天內(nèi)（不含假日），睡眠習(xí)慣:□?每日睡足7小時(shí)□?不足7小時(shí)□?時(shí)常失眠2.過去7天內(nèi)（不含假日），早餐習(xí)慣:□?都不吃□?有時(shí)吃，天□?每天吃，幾點(diǎn)吃？點(diǎn)3.過去一個(gè)月內(nèi)（不含假日及寒暑假），若以每週至少運(yùn)動(dòng)3次，每次至少30分鐘為基準(zhǔn)，心跳達(dá)每分鐘130下，您做到了嗎：□?有□?沒有4.過去一個(gè)月

4、內(nèi)，吸菸行為:□?不吸菸□?時(shí)常吸菸□?每天吸菸，支天□?已戒除5.過去一個(gè)月內(nèi)，喝酒行為:□?不喝酒□?時(shí)常喝酒□?每天喝酒，杯天□?已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個(gè)月內(nèi)，嚼檳榔：□?不嚼檳榔□?時(shí)常嚼檳榔□?每天嚼檳榔，粒天□?已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常8.常覺得胸悶嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常9.常覺得胃痛嗎？□?沒有□?很少□?時(shí)常10.常覺得頭痛嗎？□

5、?沒有□?很少□?時(shí)常11.月經(jīng)情況（女生回答）(1)初次月經(jīng)□?無□?有，初經(jīng)年齡：歲(2)月經(jīng)週期？□?≦20天□2140天□?≧41天□?不規(guī)律（差異7天以上）(3)有無經(jīng)痛現(xiàn)象？□?沒有□?輕微□?嚴(yán)重12.排便習(xí)慣：過去7天內(nèi)，多久排便一次？□?每天至少一次□?兩天□?三天□?四天以上13.網(wǎng)路使用習(xí)慣：過去7天內(nèi)(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網(wǎng)路使用的時(shí)間？□?每天少於1小時(shí)□?每天約12小時(shí)□?每天約24小

6、時(shí)□?每天約45小時(shí)□?每天約5小時(shí)或以上自我健康評(píng)估1.過去一個(gè)月，一般來說，您認(rèn)為您目前的健康狀況是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好2.過去一個(gè)月，一般來說，您認(rèn)為您目前的心理健康是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好□疑似肺結(jié)核病徵□肺結(jié)核鈣化□胸廓異?！趵吣で环e水□脊柱側(cè)彎□心臟肥大□支氣管擴(kuò)張□其他檢查名稱檢查日期檢查單位檢查結(jié)果轉(zhuǎn)介複查追蹤及備註臨時(shí)性檢查健康管理綜合紀(jì)錄健康檢查結(jié)果追蹤矯治情形及個(gè)案管理摘要