第十三講公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)社會(huì)政策

1、第十三講 公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)社會(huì)政策,,,民謠：新“三座大山”：住房、醫(yī)療和教育民謠：豪華醫(yī)院蓋起來，有病無錢莫進(jìn)來，窮人門前愁徘徊，富人來了很很宰哈爾濱二院的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件深圳人民醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)欺詐事件老人王某兒子遺棄醫(yī)院事件中國的醫(yī)療怎么了？,一、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的基本概念,公民健康:身體和心理的良好狀態(tài)。健康生理、心理和社會(huì)功能的完好狀態(tài)，并不僅是指沒有疾病和損傷。公民健康保障：公共衛(wèi)生:衛(wèi)生教育、衛(wèi)生環(huán)境、疾病預(yù)

2、防等;醫(yī)療服務(wù):疾病診斷、治療、康復(fù)(應(yīng)對(duì)不健康);醫(yī)療救助:窮人的救治【見到醫(yī)生、吃有質(zhì)量保證的藥】;資金籌資:國家【公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)（供方、需方)】企業(yè)【稅費(fèi)、員工福利】、個(gè)人。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,社會(huì)環(huán)境,物質(zhì)環(huán)境,遺傳天賦,衛(wèi)生保健,疾病,幸福,健康/功能,滿足感,個(gè)體反應(yīng)：--行為--生物,,,,,健康的多種決定因素模式,,普遍不滿的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋,幸福（滿意）=效用/期望-

3、---薩繆爾森（美）,,嚴(yán)格的講，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)不是一回事，政府在其中的責(zé)任也不一樣，公共衛(wèi)生作為一種純粹的公共物品，政府負(fù)有供給之責(zé)，對(duì)此理論界與政策實(shí)踐領(lǐng)域，人們并無爭議，但我國公共衛(wèi)生建設(shè)依然任重道遠(yuǎn)，尤其是廣大農(nóng)村，后面我們將來討論；而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)則爭議頗多，而“看病貴”亦是當(dāng)前民眾所關(guān)注的重大問題，因此我們首先來討論這個(gè)問題。,一、當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)問題的實(shí)質(zhì),（一）我國醫(yī)療服務(wù)問題的主要表現(xiàn)：看病貴、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)

4、擔(dān)過高過重，導(dǎo)致公眾尤其是低收入階層看不起病醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了民眾收入的增長幅度。在1993年，因?yàn)闆]錢而無力看門診的民眾僅為5.2%，但是到了2003年，這一比例上升到了18.7%;在1993年，因?yàn)闆]錢而放棄住院服務(wù)的比重為20.1%；2003年，這一比重為20.7%。人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)，不僅沒有實(shí)現(xiàn)，反而惡化了。,全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長指數(shù),中國居民患病后因經(jīng)濟(jì)困難未就診者的比重,中國居民因經(jīng)濟(jì)困難而

5、未接受住院服務(wù)者的比重,,（二）醫(yī)療服務(wù)問題的實(shí)質(zhì)：政府責(zé)任缺失：那么，政府在醫(yī)療服務(wù)中的責(zé)任是什么？一般認(rèn)為政府的責(zé)任主要是兩點(diǎn)：服務(wù)供給與服務(wù)監(jiān)督在這兩個(gè)方面，政府都存在責(zé)任缺失的問題，尤其是在第一方面,,1、問題的提出一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療服務(wù)的市場化改革。一方面，公眾指責(zé)醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，見利忘義，罔顧社會(huì)公益；另一方面，公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們則大呼冤枉，他們反過來指責(zé)政府的投入過低，不僅無

6、法維持醫(yī)院的正常運(yùn)作，甚至無法保障醫(yī)護(hù)人員的基本生存。要求政府增加醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的呼聲此起彼伏。,2、政府在醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)性,政 府,公 民,,政策制定,,,,,,,,,,,,,,,,,直接提供,籌資,管制,,服務(wù)提供者：委托代理,,權(quán)利/權(quán)力,,撥款/補(bǔ)貼,,商品/服務(wù),,納稅/付費(fèi),,如何理解政府在醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)性：（1）兩個(gè)問題：①公共服務(wù)治理中的國家與市場市場化＝社會(huì)公益性弱化？政府主導(dǎo)＝社會(huì)公益性加強(qiáng)？

7、②政府、市場與社會(huì)公益事業(yè)的制度安排 ： 政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系—籌資與管理： 非營利性組織—服務(wù)遞送,,（2）問題的實(shí)質(zhì)：社會(huì)服務(wù)的市場化與社會(huì)公益性能否兼得 ①醫(yī)療服務(wù)市場化與醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性能否兼顧②醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性能否成為政府壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的理由③政府主導(dǎo)如何在保障醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性的同時(shí)，不損害服務(wù)效益與質(zhì)量④如何體現(xiàn)政府主導(dǎo)，政府主導(dǎo)如何實(shí)現(xiàn)？,,政府主導(dǎo)性政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務(wù)

8、遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？換言之，政府究竟是主管醫(yī)療保險(xiǎn)，還是主管醫(yī)院？ 社會(huì)公益性什么是“社會(huì)公益性”？社會(huì)公益性的衡量標(biāo)準(zhǔn)（或者說指標(biāo)）又是什么？實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性的政策手段和組織手段如何？以社會(huì)公益性為準(zhǔn)是不是意味著公立醫(yī)院為主導(dǎo)？醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)公立是不是一定能實(shí)現(xiàn)所謂的“社會(huì)公益性”？醫(yī)療服務(wù)的市場化和民營化究竟是否應(yīng)該以及能否實(shí)行,,（3）問題的意義中國的絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是“規(guī)模以上的機(jī)構(gòu)”，都是公立機(jī)構(gòu)

9、，但幾乎所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都變成了變相的“營利性組織” ，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“社會(huì)公益性”淡化，但又具有壟斷性。 政府顯然無力“主導(dǎo)”（包養(yǎng)）這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)槊磕耆珖尼t(yī)療費(fèi)用在5-6千億之間，而財(cái)政開支總和僅為3萬億左右。那么，醫(yī)療服務(wù)究竟能否市場化和民營化？同時(shí)，政府能否在不接管（包養(yǎng)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提下推進(jìn)其關(guān)注社會(huì)公益性?,,（4）從醫(yī)療服務(wù)社會(huì)公益性的角度看政府與市場在醫(yī)療服務(wù)中的地位與相互關(guān)系①何謂社會(huì)公益性？社會(huì)公

10、益，顧名思義就是能給整個(gè)社會(huì)帶來好處的東西。 能給全社會(huì)帶來好處的東西實(shí)在太多太多，帶來益處的方式也實(shí)在太多太多。憑借常識(shí)我們無法判斷哪些東西的生產(chǎn)和提供應(yīng)該成為所謂的“社會(huì)公益事業(yè)” ？一種流行的判斷：社會(huì)公益＝公共物品,,②公共物品的概念公共物品的特征：消費(fèi)非競爭性和非排除性。消費(fèi)非競爭性：增加一個(gè)人對(duì)它的消費(fèi)并不導(dǎo)致其供給成本的上升；消費(fèi)非競爭性：排除任何人的消費(fèi)則需付出巨大的成本，有時(shí)甚至不可能。國防與外交是典型的

11、例子。公共物品的市場生產(chǎn)要么不可能、要么不充分，因?yàn)榇嬖凇懊赓M(fèi)搭車者”的問題。因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動(dòng)，一般是國家出面。,物品的理想類型 （依照消費(fèi)的排他性和競爭性來劃分 ）,,,,③醫(yī)療服務(wù)是公共物品嗎？但是，作為一種服務(wù)，醫(yī)療（看病治病）顯然不是公共物品。④醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性如何體現(xiàn)Ⅰ：私人物品同樣具有社會(huì)公益性Ⅱ：醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)公益性事業(yè),,私人物品的外部性許多私人物品都具有外部性，對(duì)于沒有付費(fèi)的

12、人也能帶來好處（或壞處）。具有外部性的私人物品的生產(chǎn)是否成為社會(huì)公益事業(yè)取決于一個(gè)社會(huì)的價(jià)值觀私人物品的信息不對(duì)稱性物品與服務(wù)的售賣雙方對(duì)于交易品的信息掌握不對(duì)稱絕大多數(shù)物品和服務(wù)都存在信息不對(duì)稱性。信息不對(duì)稱性極為嚴(yán)重的情形導(dǎo)致社會(huì)公益性的需求。,,為什么醫(yī)療服務(wù)被視為社會(huì)公益事業(yè)？公共物品與共用物品預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)因此成為社會(huì)公益事業(yè)外部性普通的醫(yī)療服務(wù)具有外部性，因價(jià)值觀而成為社會(huì)公益事業(yè)。人道主義

13、的價(jià)值觀：救死扶傷、一視同仁，不能讓人因?yàn)闆]錢看病而病死信息不對(duì)稱性市場失靈：供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)克服市場失靈：走向社會(huì)公益性,,⑤社會(huì)公益事業(yè) 的制度多樣性由于免費(fèi)搭車者、外部性、信息不對(duì)稱問題的存在，許多物品的生產(chǎn)存在著市場失靈。只要存在著嚴(yán)重的市場失靈，某種集體行動(dòng)就是必要的。凡是有集體行動(dòng)卷入的，那么在某種意義上，這種物品的提供就屬于社會(huì)公益事業(yè)的范疇。,,⑥集體行動(dòng)并不等于國家行動(dòng)，更不等于反市場行動(dòng)。 直接以公共

14、物品理論或者市場失靈的存在來論證國家行動(dòng)的必要性 ，這種論述在邏輯和認(rèn)知上呈現(xiàn)極大的跳躍性，仿佛大千世界除了市場就是國家。 很多市場失靈問題，通過市場體系的精致化或者協(xié)會(huì)治理，可以得到緩解。,,⑦國家行動(dòng)≠國家提供 事業(yè)單位模式：政府在公共服務(wù)中所扮演的角色是全能的。政府既是公共服務(wù)的資金提供者，也是服務(wù)生產(chǎn)者、分配者、遞送者、質(zhì)量控制者。全能的角色實(shí)際上變成了一種角色，即國家動(dòng)用預(yù)算以建立公立機(jī)構(gòu)（也就是事業(yè)單位）直接提供各種

15、公共服務(wù)。但是，國家的角色是多樣的，也是可以分開的，例如付費(fèi)者、提供者、保險(xiǎn)者、推動(dòng)者、監(jiān)管者，等等。,,生產(chǎn)者,安排者,⑧公共服務(wù)遞送的制度安排,,,⑨契約失靈與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織形式醫(yī)療服務(wù)中的信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患之間的契約失靈。應(yīng)對(duì)契約失靈的兩種組織形式：公立非營利組織（公立組織）民間非營利組織（非營利組織）,,醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形式有三種：私立營利性組織、私立非營利性組織和公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更好地體現(xiàn)

16、社會(huì)公益性呢？,,中國流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能體現(xiàn)社會(huì)公益性；或者認(rèn)為，民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認(rèn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)公益事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律。進(jìn)而，不少人斷定，在發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)性。因此，人們認(rèn)為，市場機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域沒有地位。,,國外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織形式在絕大多數(shù)國家，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是家庭醫(yī)生個(gè)體戶或者合伙制的診所，僅在市場不足的地方（偏遠(yuǎn)地區(qū)），政府才

17、投資直接設(shè)立公立社區(qū)診所或者鼓勵(lì)民間非營利組織建立社區(qū)診所。次級(jí)醫(yī)療服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)因國家而異，但既使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)的國家，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用依然不容忽視。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織形式也各異。,經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國醫(yī)院的所有制形式,資料來源：OECD, The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries. Paris: OECD, 1994

18、, p. 11.,,全球性公立醫(yī)院的治理變革基于改善效率的考慮，公立醫(yī)院的市場化改革（或“治理變革”）具有全球性。公立醫(yī)院改革的三種模式：自主化：公立醫(yī)院依然是公共部門的一部分，但其所有日常事務(wù)的控制權(quán)完全從官僚等級(jí)體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者的手中；法人化：公立醫(yī)院獨(dú)立于公共部門（或政府部門），成為一個(gè)法人實(shí)體，并且建立法人治理結(jié)構(gòu)（corporate governance）；民營化：公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營實(shí)體，無論是營利性還是非營利

19、性的。,,公立醫(yī)院的自主化績效預(yù)算法：在組織架構(gòu)不變的前提下，政府根據(jù)事先確立的各種標(biāo)桿衡量公立醫(yī)院的績效，然后根據(jù)績效對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行撥款。（問題：標(biāo)桿設(shè)定比較困難 ）內(nèi)部市場制：在不改變醫(yī)院公有制的前提下，打破醫(yī)療服務(wù)提供者等級(jí)化官僚體系式的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競爭。英國NHS體制改革：1）購買者與提供者分開；2）購買者向競爭的服務(wù)提供者購買服務(wù)。,,公立醫(yī)院的法人化醫(yī)院以獨(dú)立的法人形式存在，但是政府作為其大股東進(jìn)入

20、其董事會(huì)。政府通過醫(yī)院的董事會(huì)，制定醫(yī)院的財(cái)務(wù)計(jì)劃，從而確定衡量或監(jiān)測其績效的一些重要指標(biāo)，包括資產(chǎn)回報(bào)率、分紅（針對(duì)營利性法人化）和再投資政策。法人化醫(yī)院是一個(gè)真正意義上的剩余索取者，它可以獲取全部剩余，但也必須承擔(dān)任何損失。 法人化醫(yī)院必須面對(duì)市場的壓力，與同類醫(yī)院以及私立醫(yī)院展開競爭。董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理承擔(dān)全部的責(zé)任 。,,法人化的具體途徑“法定型法人化” ，即通過立法手段確立原有的公共組織轉(zhuǎn)變成為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體，有關(guān)法律

21、中會(huì)明確規(guī)定公司化之后組織的活動(dòng)，而且這些活動(dòng)要受制于司法覆議。“契約型法人化”，即原來的公共組織依照公司法重新注冊(cè)成為一家公司，而其股東（包括國家股持有人和非國家股持有人）之間的契約關(guān)系通過注冊(cè)文件得到法律上的確認(rèn)。契約型公司化不必經(jīng)過立法機(jī)構(gòu)的審核，公司的運(yùn)作也不受制于司法覆議。,,公立醫(yī)院的民營化民營化的多種形式：合同外包、特許經(jīng)營、現(xiàn)金卷發(fā)放。民營化＝公私伙伴關(guān)系 出售國有資產(chǎn)，即非國有化運(yùn)動(dòng)，僅僅是民營化的一種特殊的、

22、比較激進(jìn)的形式。狹義的民營化：將醫(yī)療服務(wù)從公立向民營轉(zhuǎn)變民營化具有多種形式和策略,,一個(gè)基本的結(jié)論：組織形式與社會(huì)公益性無關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究表明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營利性的還是非營利的，與醫(yī)療費(fèi)用的高低沒有明確的關(guān)系。在健全的政府購買和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全有可能在提供具有社會(huì)公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮積極主動(dòng)的作用。如果政府購買和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在損公肥私上完全有可能

23、比民營機(jī)構(gòu)有過之而無不及。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織類別 (以床位數(shù)來計(jì)）,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第6頁；2004年，第6頁；2003年，第6頁；2002年，第6頁。,各級(jí)醫(yī)院人均門診和人均住院費(fèi)用增長指數(shù)，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2005年，第103頁。,各類醫(yī)院的所有制形式（以床位數(shù)來計(jì)算）,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第6頁；2004年，第6頁；2003年，第6頁；2002年

24、，第6頁。,,3、政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足依照國際慣例，衛(wèi)生費(fèi)用被分為公共支出和私人支出兩部分。在中國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，個(gè)人支出的比重過大，超過了一半。中國衛(wèi)生費(fèi)用中公共支出的比重在近年來有所增長但是，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對(duì)來說沒有增長。,中國衛(wèi)生總費(fèi)用支出來源構(gòu)成，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第83頁。,衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開支與私人開支之比，1990-2004年,中國城市基本醫(yī)

25、療社會(huì)保險(xiǎn)基金收支情況，1993-2004年,資料來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第799頁。,政府衛(wèi)生預(yù)算支出及其占財(cái)政總支出的比重，1990－2004年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第84、353頁；《2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》，衛(wèi)生部網(wǎng)站公布。,,（三）導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲的客觀原因：醫(yī)患信息不對(duì)稱醫(yī)療成本上升問題,有世界“泥塘”之稱，就管理而言，關(guān)鍵在于兩個(gè)環(huán)節(jié)上的信息不對(duì)稱：診療信息財(cái)務(wù)信息衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

26、的有限性：如何釋放這兩個(gè)信息？內(nèi)部選擇與外部選擇！主動(dòng)安排與被動(dòng)安排！,,導(dǎo)致醫(yī)療成本上升的主要原因及其影響,,二、我國醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)政策選擇,醫(yī)療服務(wù)改革的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的，政府與市場體制結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體制構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體制的路徑選擇：一是加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系，解決公共醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高過重的問題；二是構(gòu)建新型醫(yī)療管理監(jiān)督體系，遏制醫(yī)療價(jià)格的上漲；三是加大政府投資，完善初級(jí)衛(wèi)生保健。,,（一）我國醫(yī)療服務(wù)改

27、革的目標(biāo)與模式選擇 在人類社會(huì)的大棋盤上，每個(gè)個(gè)體都有其自身的行動(dòng)規(guī)律，和立法者試圖施加的規(guī)則不是一回事。如果他們能夠相互一致，按照同一方向作用，人類社會(huì)的博弈就會(huì)如行云流水，結(jié)局圓滿。但是，如果兩者相互抵牾，那么，博弈的結(jié)果將苦不堪言，社會(huì)在任何時(shí)候都會(huì)陷入高度的混亂之中。,中國古代哲人的啟示,上善若水沒有最好的制度，只有最壞的制度和最不壞的制度治大國若烹小鮮要改革，不要革命----堅(jiān)持漸進(jìn)式改革的路徑,1、

28、政府責(zé)任：構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)制和治理機(jī)制制定愿景規(guī)劃、法律法規(guī)、行動(dòng)計(jì)劃、樹立標(biāo)桿、監(jiān)督機(jī)制；建立公民保健財(cái)政預(yù)算，明確對(duì)供方和需求的資助責(zé)任和財(cái)務(wù)審計(jì)制度；通過法律和社會(huì)監(jiān)督促進(jìn)醫(yī)生自律；構(gòu)建多元醫(yī)療服務(wù)體系，建立醫(yī)院治理機(jī)制；完善醫(yī)療保險(xiǎn)，建立醫(yī)患保定價(jià)和監(jiān)督的對(duì)話和參與機(jī)制；鼓勵(lì)公眾參與和扶持民間醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)督組織。,2、改革的目標(biāo)？AAA模型,服務(wù)提供Availability,,,,,醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng),醫(yī)療保障

29、體系,,,,,,衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標(biāo),,,,,,風(fēng)險(xiǎn)保護(hù),,衛(wèi)生籌資支付制度宏觀組織立法規(guī)制行為,,公平、可及性 質(zhì)量、效率,成 本,健康狀況,公眾的滿意度,,,,,,,,最終目標(biāo),中間結(jié)果,控制閥門,,(World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform & Sustainable Financing),看病貴,看病難,,3、中國走哪條路—模式選擇的制約

30、條件德國/日本/韓國/臺(tái)灣模式英國/北歐/香港模式美國模式（衛(wèi)生體制的“美國病”？ ）新加坡模式中國模式？？？,,,中國未來衛(wèi)生體系戰(zhàn)略選擇的約束條件未來20年經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化加速，政府職能轉(zhuǎn)變、公共財(cái)政建立，衛(wèi)生教育等社會(huì)事業(yè)發(fā)展，全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)　人口老齡化、疾病模式轉(zhuǎn)變加速、衛(wèi)生服務(wù)需要增加、需求多樣化人均GDP：1000?3000美元；中低收入國家；,,居民收入：城市6280?18000元；農(nóng)村：

31、2253?8000元；人口總數(shù)：12.81?14.35億；7億多勞動(dòng)力?非正規(guī)部門就業(yè)老年人口比重：7%?11.1%；社會(huì)結(jié)構(gòu)：城市化率：37%?50%，7.2億居民生活在農(nóng)村；城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別、人群差別依然存在,,4、中國未來衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略選擇：“一二三四五”策略 一個(gè)目標(biāo)：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，保障每個(gè)人獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，提高全國人民的健康水平 二級(jí)服務(wù)體系：一層是以公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主的初級(jí)衛(wèi)生保健體

32、系；一層是解決急危重癥（大病治療）為主的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系,,三層保障制度：一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費(fèi)向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平可及問題；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)）

33、三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：創(chuàng)造條件促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。,四項(xiàng)實(shí)施策略：一是加快衛(wèi)生基本法的立法工作，明確衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)、公民的健康權(quán)利以及各級(jí)政府對(duì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的責(zé)任；二是保障衛(wèi)生投入，確定政府法定的衛(wèi)生投入水平、完善問責(zé)機(jī)制；三是完善公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，保證公立機(jī)構(gòu)的公益性，保證微觀機(jī)構(gòu)的行為與衛(wèi)生發(fā)展總體目標(biāo)一致；四是衛(wèi)生行政管理體制改革，建立統(tǒng)一精簡高效的管理

34、體制，保證衛(wèi)生發(fā)展與改革的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),五個(gè)關(guān)鍵問題：PPP：公司伙伴關(guān)系支付制度：FFS、DRGs、總額預(yù)付基本藥品：基本免費(fèi)藥物（WHO）管制：準(zhǔn)入、行為、結(jié)果、信息發(fā)揮中醫(yī)藥作用：簡便效廉、個(gè)體郎中,（二）醫(yī)療服務(wù)改革的路徑選擇：加大政府投入，構(gòu)建全民醫(yī)保體系1、應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)市場失靈的對(duì)策應(yīng)對(duì)之一：干脆取消市場，把醫(yī)療服務(wù)業(yè)公立化或者國有化。應(yīng)對(duì)之二：維持市場運(yùn)行，但是建立第三方購買者措施1-籌資：健全醫(yī)療保

35、障體系措施2-服務(wù)遞送：推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的非營利性,,2、政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系建設(shè)：推進(jìn)全民醫(yī)保（1）全民醫(yī)保的重要性①分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)在健康高和低的人群之間分?jǐn)偂Ｔ诮】等伺c病患之間分?jǐn)?。在民眾健康與患病的不同時(shí)段分?jǐn)偂Ｒ虼?，看病貴的問題可以大為緩解，因?yàn)槊癖娒吭拢ɑ蛎磕辏├U納一定數(shù)量的醫(yī)保費(fèi)，遠(yuǎn)比在生病時(shí)支付高額醫(yī)療費(fèi)用要便宜。,,②促進(jìn)社會(huì)公平確保不會(huì)有任何人因?yàn)闊o力支付而看不起病，乃是和諧社會(huì)的一項(xiàng)基本要求。目前，我國尚

36、有大約20％的民眾因?yàn)闆]有錢而無力接受醫(yī)療服務(wù)。在2000年世界衛(wèi)生組織關(guān)于其會(huì)員國醫(yī)療體制績效的報(bào)告中，中國在“醫(yī)療負(fù)擔(dān)公平性”這一指標(biāo)上排列倒數(shù)第四。推進(jìn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)上的社會(huì)公平，唯一的辦法是推進(jìn)全民醫(yī)保，尤其是在農(nóng)村。,,③直接推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展全民醫(yī)?？梢源偈姑癖娊】禒顩r改善。健康是最為重要的人力資本，悠關(guān)民眾的收入，這一點(diǎn)對(duì)低收入者尤為顯著。全民醫(yī)保的投入可以直接推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展。全民醫(yī)保的投入可以促使居民將一部分防病看病

37、的儲(chǔ)蓄（12萬億，2004年）轉(zhuǎn)化為其他的消費(fèi)，有助于增加內(nèi)需。,,全民醫(yī)保的投入，是一項(xiàng)“社會(huì)性投資”；而全民醫(yī)保本身，是一項(xiàng)“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”。,,④形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長自費(fèi)病人雖然人多，但不勢眾，作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無力制約醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)匯集了民眾的醫(yī)療費(fèi)，形成了強(qiáng)大的購買力，從而有條件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加監(jiān)督和控制。,,醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立契約化的關(guān)系，運(yùn)用各種專業(yè)化的“支付

38、手段”，來控制醫(yī)療費(fèi)用。我國醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村新型合作醫(yī)療，主要精力放在控制病人報(bào)銷而不是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，這是非常不經(jīng)濟(jì)、非常沒有效率、也非常沒有好結(jié)果的做法。第三方購買者 ＝ 醫(yī)保管理者,醫(yī)療服務(wù)三角關(guān)系,,（2）政府主導(dǎo)全民醫(yī)保的必要性①醫(yī)療保險(xiǎn)可以公立，也可以民營，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)也存在嚴(yán)重的市場失靈：原因之一：信息不對(duì)稱。原因之二：雙向逆向選擇市場化的醫(yī)保方不愿意讓風(fēng)險(xiǎn)高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外身

39、體健康者有可能選擇不參保,,②市場化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系無法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保（普遍覆蓋）。③非普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系無法確保第三方購買機(jī)制的形成，從而影響醫(yī)療服務(wù)社會(huì)公益性的實(shí)現(xiàn)。④政府必須主導(dǎo)醫(yī)療保障體系,,⑤從國外經(jīng)驗(yàn)看，在所有實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險(xiǎn)（或者公費(fèi)醫(yī)療）居主導(dǎo)地位。在發(fā)達(dá)國家中，唯一美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立

40、了Medicaid。這兩大醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最大比重。發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)性不足。中國也不例外：大約有65％的居民沒有任何醫(yī)療保障（2003年）,中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率，2003年,中國城市居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化,資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年,中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化,資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年,中國城市基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)和

41、覆蓋率，1993-2004,資料來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第120，797-799頁。,,（3）走向全民醫(yī)保：強(qiáng)化政府主導(dǎo)性力度①一項(xiàng)重要的選擇：政府追加投入的流向直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而間接投資于醫(yī)院？,,②直接投資醫(yī)院模式的弊端不脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員收入與其服務(wù)量和質(zhì)不脫鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面從國家那里拿更多的錢，另一方面繼續(xù)開拓市場？脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)干薪，其收入與其服務(wù)量和質(zhì)脫鉤。國家能否把他們都

42、養(yǎng)起來？他們的積極性如何調(diào)動(dòng)？,,③政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進(jìn)全民醫(yī)保，是社會(huì)公益性的最大體現(xiàn)。 醫(yī)療保障體系必須有政府來主導(dǎo)，否則無法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。 政府主導(dǎo)的三個(gè)方面：主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)貼者：對(duì)于弱勢群體，政府幫助支付部分或全部參保費(fèi)用（醫(yī)療救助體系）推動(dòng)者：政府推動(dòng)補(bǔ)充商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)發(fā)病率低、但費(fèi)用高的大病。,,④城市城市所有從業(yè)人員（當(dāng)然包括農(nóng)民工），一視同

43、仁地全部納入醫(yī)保體系；參保人可以為其家庭中沒有工作的成員投保，或通過教育體系建立未成年人的醫(yī)療保險(xiǎn)；政府通過醫(yī)療救助制度支持貧困家庭投保。,,⑤農(nóng)村提高新型合作醫(yī)療的籌資水平以及政府補(bǔ)貼水平新型合作醫(yī)療從自愿型逐步過渡為強(qiáng)制型,,⑥城市全民醫(yī)保的若干戰(zhàn)略性選擇漸進(jìn)式改革：現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本架構(gòu)維持不變，但通過制度微調(diào)實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。農(nóng)民工社會(huì)保障的突破可以從醫(yī)保入手，其參保具有選擇性：1）住院保險(xiǎn)；2）綜合保險(xiǎn)。未成年人

44、的醫(yī)保：1）撫養(yǎng)人的義務(wù)；2）通過教育體系實(shí)現(xiàn)集體參保（例如，大學(xué)在校生的醫(yī)保）。低收入者的醫(yī)保：城市醫(yī)療救助體系建設(shè)已經(jīng)在全國幾百個(gè)城市推開，分為兩種模式：1）大病救助；2）綜合型救助。對(duì)于少數(shù)發(fā)病概率低、但費(fèi)用奇高的病種，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過再保險(xiǎn)的方式分散風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)：守門人制度的建立多種付費(fèi)方式的組合：醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù),,⑦農(nóng)村全民醫(yī)保的若干戰(zhàn)略性選擇漸進(jìn)式改革：新型合作醫(yī)療是自愿性公立

45、醫(yī)療保險(xiǎn)，在其基本架構(gòu)維持不變的前提下，通過制度調(diào)整可以逐步實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。中央政府醞釀在2010年實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合80％左右的覆蓋率。中央財(cái)政已經(jīng)決定加大政府補(bǔ)助的力度：2006年中西部地區(qū)人均補(bǔ)助額已經(jīng)上漲為20元。新農(nóng)合的報(bào)銷制度、政府補(bǔ)助的轉(zhuǎn)移支付制度以及醫(yī)療服務(wù)的購買制度亟待改革。農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)在全國全面實(shí)行，覆蓋面有望繼續(xù)擴(kuò)大。,農(nóng)村醫(yī)療救助的覆蓋面,資料來源：中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年（光盤版）,注釋：覆蓋面是以農(nóng)

46、村社會(huì)救助受益者總數(shù)為基數(shù)來計(jì)算。,,（三）構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體制的路徑選擇：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向非營利性和多元化1、醫(yī)療服務(wù)中的契約失靈與對(duì)策選擇（1）醫(yī)療服務(wù)中的信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患之間的契約失靈。（2）應(yīng)對(duì)契約失靈的兩種組織形式：①公立非營利組織（公立組織）②民間非營利組織（非營利組織）,,（3）醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形式有三種：私立營利性組織私立非營利性組織公立組織。究竟何種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更好地體現(xiàn)社會(huì)公益性呢？,,2

47、、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)=社會(huì)公益性？中國流行的一種思維定式：惟有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能體現(xiàn)社會(huì)公益性；或者認(rèn)為，民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是唯利是圖。由此，不少人認(rèn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性，是醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)公益事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律。進(jìn)而，不少人斷定，在發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)性。因此，人們認(rèn)為，市場機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域沒有地位。,,3、組織形式與社會(huì)公益性無關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究表明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立還是私立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營利性的還是非營利的，與醫(yī)療費(fèi)用的高低沒

48、有明確的關(guān)系。在健全的政府購買和監(jiān)管體系下，私立的、甚至是營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全有可能在提供具有社會(huì)公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮積極主動(dòng)的作用。如果政府購買和監(jiān)管制度不健全，既使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在損公肥私上完全有可能比民營機(jī)構(gòu)有過之而無不及。,,4、政府角色轉(zhuǎn)換與醫(yī)療服務(wù)體系多元化醫(yī)療服務(wù)體系的市場化不可逆轉(zhuǎn)，也沒有辦法逆轉(zhuǎn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營化勢在必行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)三種組織形式并存與競爭：公立機(jī)構(gòu)、民間非營利組織、民間營利性組織。

49、所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成為獨(dú)立的法人，建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。,,政府在醫(yī)療服務(wù)體系中的角色轉(zhuǎn)變：從行政管理者到監(jiān)管者：脫離上下級(jí)行政關(guān)系從財(cái)政撥款者到服務(wù)購買者：購買醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)從市場參與者到資源配置者：彌補(bǔ)市場失靈,（四）構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體制的路徑選擇：構(gòu)建新型的“四位一體”的監(jiān)管體制1、“看病貴”的遏制對(duì)策導(dǎo)致醫(yī)療成本上升主要有四大原因，只有醫(yī)療服務(wù)管理是可逆的,即通過改善管理來控制成本分解醫(yī)療費(fèi)用中的診療信息和財(cái)務(wù)信息

50、，可以發(fā)現(xiàn)“世界泥潭”之底－醫(yī)患信息不對(duì)稱【哈二大“天價(jià)”費(fèi)用的背后】醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的關(guān)鍵是構(gòu)建促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展的內(nèi)部條件和外部條件，迫使兩個(gè)信息向外移動(dòng)，讓患者被醫(yī)療信息武裝，讓醫(yī)療服務(wù)可以明碼標(biāo)價(jià)。,,捆綁定價(jià)——波士頓大學(xué)中心醫(yī)院A case for binding cost and price ----Boston university central hospital,清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心案例庫，02－021，

51、徐珍穎翻譯、潘虎制作。,,2、醫(yī)療服務(wù)管理的四大環(huán)節(jié)：管理醫(yī)療服務(wù)的模式已經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段,正在進(jìn)入第四個(gè)階段。醫(yī)生自律醫(yī)院管理醫(yī)保制約社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督,,（1）醫(yī)生自律：醫(yī)生是人民健康的受托人 在人類早期，醫(yī)生個(gè)人行走四方，完全靠自律取得人們的信任，人們請(qǐng)醫(yī)生上門，醫(yī)生是最受人尊重的職業(yè)，素有“大夫”和“白衣天使”之稱。現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)是多元的，包括醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和全科個(gè)體醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生自律包括各類情況

52、下自我管理和約束，也包括在醫(yī)院和社會(huì)監(jiān)督下實(shí)現(xiàn)自律。,,醫(yī)生的人力資本與勞動(dòng)價(jià)值：人力資本：高學(xué)歷+臨床經(jīng)驗(yàn)+學(xué)術(shù)研究勞動(dòng)價(jià)值：處理和制造信息，研發(fā)和生產(chǎn)功能醫(yī)生補(bǔ)償：內(nèi)在補(bǔ)償=足夠的尊重 外在補(bǔ)償=一攬子薪酬 基本工資、績效工資、年功、福利總報(bào)酬：內(nèi)部金字塔頂部、外部金字塔高位部,醫(yī)生自律機(jī)制,,,,,資質(zhì)審查 授權(quán)服務(wù) 績效評(píng)估

53、SQE7 SQE8 SQE9 圖4 JCI醫(yī)生自律形成機(jī)制,,（2）醫(yī)院管理 近代，醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院并主要是在醫(yī)院和患者見面，醫(yī)生需要遵守醫(yī)院管理規(guī)則，利用醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)設(shè)施來完成疾病治療全過程。醫(yī)院的管理規(guī)則應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)生自律基礎(chǔ)之上，對(duì)不能自律的醫(yī)生發(fā)生制約作用，使醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)生自律和醫(yī)院管理兩

54、個(gè)制約下保證其質(zhì)量和安全。,醫(yī)院管理內(nèi)控機(jī)制,,,,,,,,,,,醫(yī)生護(hù)士服務(wù)團(tuán)隊(duì) 支持與合作 支持與監(jiān)督,,醫(yī)技醫(yī)藥輔助團(tuán)隊(duì) 院長 財(cái)務(wù)信息行政支持 圖5 三角形醫(yī)院管理內(nèi)控機(jī)制,,（3）第三方制

55、約 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之外的第三方，他們?cè)谡魇樟私】碉L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄以后，成為參?；颊叩母顿M(fèi)代理人，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。 伴隨保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成制約力，其談判能力逐步提高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為在一定程度上被第三方付費(fèi)人所制約，產(chǎn)生第三方制約效應(yīng)。,鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式,,（4）社公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督 人類進(jìn)入信息和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代以后，各類醫(yī)療服務(wù)組織不斷

56、出現(xiàn)，如美國管理醫(yī)療組織（MHO）,大型咨詢公司中的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以及傳播醫(yī)療知識(shí)的網(wǎng)絡(luò)。這些組織不會(huì)直接干預(yù)醫(yī)院和醫(yī)生的工作，他們可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成本進(jìn)行鑒定、評(píng)估和定價(jià)，形成醫(yī)院發(fā)展的外部性條件，影響醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和管理水平，影響醫(yī)生行為甚至改變臨床路徑【如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)對(duì)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用的信息公布】。,,社公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督新聞輿論與市民滿意度第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息披露和評(píng)價(jià)功能公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)生知識(shí)傳播公共衛(wèi)生和醫(yī)療組織（WH

57、O，醫(yī)生同會(huì)等)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)院、學(xué)會(huì)等）DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療成本的控制 構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)組織、評(píng)價(jià)行動(dòng)和評(píng)價(jià)效果。,,,,,,診療信息/時(shí)間 主體目標(biāo)/時(shí)間 公眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督,,第三方付費(fèi)制約,醫(yī)院管理,醫(yī)生自律 財(cái)務(wù)信息/時(shí)間 兩維四圈型醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制模型A governance mechanism of

58、 health service 楊燕綏、岳公正《中國式管理型醫(yī)療》，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2006,,,,,,（五）新型醫(yī)療服務(wù)體制構(gòu)建的路徑選擇：加大政府投資，完善初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健1、當(dāng)前政府醫(yī)療服務(wù)供給投資中的誤區(qū)：資金向高檔醫(yī)療市場傾斜，片面追求經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)院越蓋越豪華，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生所越來越簡陋,,2、危害（1）加劇了社會(huì)不平等。越來越多的豪華醫(yī)院實(shí)際上剝奪了低收入者享受國家醫(yī)療福利的權(quán)利。（2）危及初級(jí)衛(wèi)生保健體

59、系。我們?cè)?jīng)建立了世界上最廣泛、價(jià)格最低的初級(jí)衛(wèi)生保健體制，但現(xiàn)在卻遭受到極大的破壞。,,（3）“與民爭利”，對(duì)民營醫(yī)院的發(fā)展形成擠出效應(yīng)。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，民營醫(yī)院的優(yōu)勢領(lǐng)域在于高檔及特色醫(yī)療服務(wù)市場，但我國大量豪華公立醫(yī)院利用自己的先發(fā)優(yōu)勢和成本優(yōu)勢，在高檔醫(yī)療服務(wù)市場與民營醫(yī)院競爭，限制了民營醫(yī)院的發(fā)展。,,3、改革政府投資方向，完善初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系（1）意義：防病強(qiáng)于治病；促進(jìn)社會(huì)公平；提高全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。（2）

60、措施：構(gòu)建完善的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做到小病不出村（鄉(xiāng)、社區(qū)）；改善條件，提高待遇。,三、中國農(nóng)村的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健,（一）中國農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的發(fā)展1、背景2、規(guī)劃第一個(gè)十年規(guī)劃；《我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標(biāo)（1990－ 2000）》第二個(gè)十年規(guī)劃：《中國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃 (2001－ 2010）》,,3、主要成效（1）農(nóng)村衛(wèi)生得到高度重視，“大衛(wèi) 生”的觀念已經(jīng)基本形成；（2）農(nóng)

61、村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)得到鞏固發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)有所提高（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)取得成效。截止到2005年12月31日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）達(dá)到678個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的23.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口23631.23萬，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.67%，參加合作醫(yī)療的人口達(dá)到17879.66萬人，占全國農(nóng)業(yè)人口的20.18%，參合率為75.66%。。,,（4）農(nóng)民健康意識(shí)增強(qiáng)，環(huán)境衛(wèi)生改善， 健康水平提高；,農(nóng)村三級(jí)

62、衛(wèi)生網(wǎng),截止2005年底，全國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu): 縣級(jí)綜合醫(yī)院 2，826所 疾病預(yù)防控制中心/衛(wèi)生防疫站 2，519所婦幼保健院 2，414所中醫(yī)院 1，478所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

63、 40，907所 其中,中心衛(wèi)生院 10，022所村衛(wèi)生室 583，209個(gè)， 83.7%的行政村設(shè)有衛(wèi)生室,農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員,鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 870，500人

64、鄉(xiāng)村醫(yī)生 864，168人在村工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 10，386人村衛(wèi)生員 52，364人,平均期望壽命,農(nóng)村嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率,農(nóng)村嬰兒死亡率,農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率,農(nóng)村改水受益人口,農(nóng)村改水受益人口,農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率,,4、中國農(nóng)村實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健的

65、基本經(jīng)驗(yàn)：（1）政府承擔(dān)起保證農(nóng)民享有初級(jí)衛(wèi)生保健的責(zé)任；明確志向性目標(biāo)： “人人健康”戰(zhàn)略思想是志向性目標(biāo);提出階段性目標(biāo)：到2010年，使農(nóng)民人人享受初級(jí)衛(wèi)生保健，主要健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)展中國家 的先進(jìn)水平；,,（2）明確實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健基本原則 ①健康是基本人權(quán)；②大衛(wèi)生觀念；③社區(qū)衛(wèi)生； ④預(yù)防為主； ⑤適宜技術(shù)； ⑥綜合服務(wù)。,,（3）實(shí)行分級(jí)管理、分類指導(dǎo)，加強(qiáng)評(píng)估督導(dǎo)①加強(qiáng)了

66、中央在初級(jí)衛(wèi)生保健宏觀規(guī)劃、指導(dǎo)的 作用，建立初保工作督導(dǎo)制度；②明確了省級(jí)在初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃，落實(shí)各項(xiàng)保 證措施的責(zé)任；③明確市（地）、縣全面落實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健的責(zé) 任。,,（4）農(nóng)村鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施初級(jí)衛(wèi) 生保健的基礎(chǔ)；①建立健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)②強(qiáng)化鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能（5）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是初級(jí)衛(wèi)生保 健的制度保證；①積極穩(wěn)妥推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)②加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)

67、貧困家庭醫(yī)療救助制度建設(shè),,（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題1、表現(xiàn)（1）財(cái)政投入嚴(yán)重不足（2）城鄉(xiāng)公平性太低（3）新型農(nóng)村合作制度不健全（4）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高（5）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“逐利化”（6）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高過重（7）組織化的農(nóng)民監(jiān)督缺位,,2、問題的原因（1）對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性認(rèn)識(shí)偏差（2）發(fā)展道路選擇有偏差（3）工作重點(diǎn)定位不準(zhǔn)確,,（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策戰(zhàn)略調(diào)整的基本思路1

68、、準(zhǔn)確定位農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)2、強(qiáng)化政府責(zé)任與增加財(cái)政投入3、樹立城鄉(xiāng)公平發(fā)展的價(jià)值理念，實(shí)行“城鄉(xiāng)并重”的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略4、建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 5、加大藥品監(jiān)管與藥價(jià)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的監(jiān)控力度，約束衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐利行為6、鼓勵(lì)農(nóng)民建立維護(hù)健康權(quán)益的自治組織,,（四）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展1、發(fā)展概況合作醫(yī)療制度是建國后中國農(nóng)村主要的醫(yī)療保障制度，主要依靠農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)（赤腳醫(yī)生）。1983年中共中央發(fā)布《