第三十三章醫(yī)院感染的實驗診斷

1、第三十三章醫(yī)院感染的實驗診斷,第一節(jié) 醫(yī)院感染的概念與流行特點,一、醫(yī)院感染的概念,醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染是指在醫(yī)院內(nèi)所獲得并發(fā)生的一切感染，即病人在人院時不存在，也不處于感染的潛伏期而是在人院后所引起的感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。,醫(yī)院感染的對象,包括住院病人，醫(yī)院工作人員、門診病人、探視者及陪同人員等。主要對象是住院病人及醫(yī)院工作人員，特別是住院病人中的老年及重危病人，免疫功能低下，最易發(fā)生

2、醫(yī)院感染。國外發(fā)生率約為5％－10％，我國為8.4％－9.7％。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起高度重視。,二、醫(yī)院感染的流行特點,按感染來源分為內(nèi)源性感染和外源性感染。目前內(nèi)源性感染呈不斷增高的趨勢，通過在宿主體內(nèi)移位定植而直接傳播 。發(fā)生的條件是：病原體是內(nèi)源性和外源性感染的共同必備條件，但外源性感染還必須具備感染源、傳播途徑及易感宿主三個基本條件。,（一）感染源,是醫(yī)院內(nèi)的病人、醫(yī)院工作人員、探視者及陪同人員；動物感染源（如鼠

3、、蠅、蚊等）及環(huán)境儲源；未徹底消毒滅菌的醫(yī)療器械、診斷、治療用導(dǎo)管、血液制品等所攜帶的微失物均可成為感染源。其中病人是醫(yī)院感染最重要的感染源。,（二）傳播途徑,1．直接接觸傳播 不需要傳播媒介。病 人間或病人與醫(yī)護人員間通過直接接 觸而發(fā)生的感染。2．間接接觸傳播 主要指接觸了帶菌污染 物而發(fā)生的感染，為常見的傳播方式。 醫(yī)護人員的手在傳播病原體上起著重要 作用。,3．空氣傳播 有飛沫傳播、

4、飛沫核傳播、 塵埃傳播及醫(yī)源性氣溶膠傳播4種方式。4．共同媒介物傳播 有食物與水、血液制 品、制劑等受到污染，經(jīng)飲用和注射，發(fā) 生醫(yī)院感染流行，具有重要意義。5．生物媒介傳播 較少見，由鼠、蚊、蠅 等生物媒介引起感染。,（三）易感宿主,住院患者易感性高。嬰幼兒、老年人、營養(yǎng)不良者及由各種原發(fā)疾病引起機體免疫力低下的重危住院病人；長期使用廣譜抗生素藥物者，可產(chǎn)生菌群失調(diào)；接受外科手術(shù)及診療措施

5、（如介人治療、導(dǎo)管插管等）使天然屏障遭到損害，使病人易感。,三、常見的病原體,（一）種類有細(xì)菌、衣原體、支原體、病毒、真菌和寄生蟲等，主要是細(xì)菌。大多數(shù)是正常菌群中的細(xì)菌、真菌。條件致病菌或耐藥菌。衣原體、支原體和病毒亦是引起醫(yī)院感染的病原體。,（二）特點,1．正常菌群的致病明顯增多 2．耐藥菌株增多3．新的病原體不斷出現(xiàn) 如病毒性肝炎、 骯粒、HIV感染、軍團菌、幽門螺桿菌等。,（三）各系統(tǒng)醫(yī)院感染及病原體,1.

6、菌血癥和下呼吸道感染，病死率高。以G- 菌為主，其中以銅綠假單胞菌、克雷伯菌、 大腸埃希菌為常見。G+菌如金黃色葡萄球 菌、肺炎鏈球菌等仍常見。2.泌尿系統(tǒng)感染，以大腸埃希菌、銅綠假單 胞菌、腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌等為 常見。,3.外科手術(shù)切口感染及燒傷感染，以金黃 色葡萄球菌為主，化膿鏈球菌、大腸埃 希菌、銅綠假單胞菌也常見。4.胃腸道感染以腸桿菌、腸球菌、沙門菌、 輪狀病毒等常見。,第二節(jié)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測,一、醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容和類型1．醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容 包括病原體、易 感人群、媒介因素和環(huán)境等。2．監(jiān)測的類型 可分為全面綜合性監(jiān)測和 目標(biāo)性監(jiān)測兩類。 手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生 兒室、血液透析室、供應(yīng)室等發(fā)生機會多， 程度重和波及廣。因此，應(yīng)定期監(jiān)測，加 強預(yù)防控制工作。,二、微生物實驗室的監(jiān)測任務(wù),①為臨床提供病原學(xué)診斷依據(jù)；②藥物敏感試驗指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；③感

8、染源的追蹤，明確感染來源；④對醫(yī)院環(huán)境污染進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測；⑤開展新檢測技術(shù)，提高陽性檢出率；⑥參加醫(yī)院感染研究和宣教培訓(xùn)等工作。,三、醫(yī)院環(huán)境中細(xì)菌污染的監(jiān)測,（一）環(huán)境監(jiān)測中的重點科室 l．手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房； 2．新生兒； 3．血液透析室； 4．中心供應(yīng)室 ； 5．血庫 ； 6．臨床注射治療室和臨床實驗室,（二）空氣中細(xì)菌含量的監(jiān)測,常用平皿沉降法H和空氣采樣器采樣法，根據(jù)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求，普通手術(shù)室、產(chǎn)房、

9、嬰兒室等空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200CFU／cm3。,（三）物體表面細(xì)菌污染監(jiān)測,應(yīng)注意：①采樣標(biāo)本要有代表性，可將物體分為污染、半污染和清潔三個區(qū)進(jìn)行采樣；②標(biāo)本數(shù)量要足夠，因評價環(huán)境污染狀況是以污染率為指標(biāo)的；③要仔細(xì)分析污染的來源，分析是直接污染還是空氣的間接污染。,（四）醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測,醫(yī)務(wù)人員手常直接或間接地接觸污染物品或病人，在醫(yī)院感染傳播中起著重要作用。監(jiān)測手部細(xì)菌的目的在于了解手部細(xì)菌污染情況和評

10、價手的清潔和消毒效果。衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)護人員手部細(xì)菌數(shù)不得超過8CFU／cm2 。,（五）醫(yī)院環(huán)境細(xì)菌污染監(jiān)測,①門診候診室（空氣）＜4000／m3②手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室（空氣）＜500／ m3③病房物面、醫(yī)護人員手 ＜8／ m3④嬰兒室兒科病房物面、食具和醫(yī)護人 員手不得檢出沙門菌⑤消毒后醫(yī)療用品 不得檢出病原微生物⑥滅菌后醫(yī)療用品 不得檢

11、出任何微生物,四、消毒滅菌效果的監(jiān)測,（一）壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測 以嗜熱脂肪芽胞桿菌為指示劑， 菌片含量為 5×105／片，在21℃±0．5℃ 飽和蒸汽中存活時間＞3．9min， 殺滅時間＜19min。,（二）紫外線殺菌效果監(jiān)測,常用紫外線強度計來測定。生物 指示劑為枯草芽胞桿菌黑色變種（ATCC9372），含菌量為105／片。 要求殺菌率達(dá)到99．9％以上。,（三）化學(xué)消毒劑及其效果的

12、監(jiān)測,1．消毒劑使用過程中細(xì)菌污染的監(jiān)測 主要為了解消毒劑在使用過程中細(xì) 菌的污染情況，用稀釋中和法或濾 膜過濾法。消毒液含活菌量250個／ ml，判為不合格,2．消毒劑效果的監(jiān)測 常用菌種有： 金黃色葡萄球菌ATCC6538，大腸 埃希菌ATCC8099，銅綠假單胞菌 ATCC9027，枯草芽胞桿菌黑色變 種ATCC9372，白假絲酵母菌ATCC 10231。 常用培養(yǎng)基：

13、細(xì)菌用營養(yǎng)肉湯和 營養(yǎng)瓊脂，真菌用沙氏培養(yǎng)基。,消毒劑殺菌率應(yīng)達(dá)99．9％以上，殺菌指數(shù)達(dá)3；高效消毒劑要以細(xì)菌芽胞為指示菌，殺菌率應(yīng)達(dá)99．999％，殺菌指數(shù)達(dá)到5。要求定量試驗一般要重復(fù)5－10次。,（四）臨床標(biāo)本的微生物學(xué)監(jiān)測,規(guī)范的標(biāo)本采集、運送，分離和鑒定，藥物敏感試驗等是醫(yī)院感染監(jiān)控的一個重要環(huán)節(jié)，對引起醫(yī)院感染的病原菌應(yīng)做到菌株型的鑒定，如耐藥類型、生化分型、噬菌體分型、質(zhì)粒圖分析、血清學(xué)分型、細(xì)菌

14、毒素分型等。,五、醫(yī)院感染監(jiān)測的必要措施,1．醫(yī)院建立建全管理機構(gòu) 2．培訓(xùn)各類人員 3．醫(yī)院感染病例的監(jiān)測 4．監(jiān)測資料分析 5．匯報信息和研究對策,第三節(jié) 醫(yī)院感染的控制,一、重視醫(yī)護人員的醫(yī)德及專業(yè)知識教育要求醫(yī)護工作人員必須堅持操作前后洗手，使手表面菌叢降低到1／1000，大多數(shù)情況足以防止經(jīng)手的交叉感染。有下列情況之一者，洗手后還必須消毒：①被大量細(xì)菌污染，僅洗手達(dá)不到避免交叉感染的要求；②水龍頭、水池、肥

15、皂、工作服可能同時被大量細(xì)菌污染者，手接觸有高度致病性的微生物時。消毒劑可用70％酒精或碘伏。,二、消毒滅菌的質(zhì)量控制,使用化學(xué)消毒劑要堅持“六要”：①要取足量的消毒劑（保證濃度）；②配制溶液時，水的用量要正確；③要用清潔容器盛放消毒液（防止污染）；④消毒物品在消毒前要盡量除去污染；⑤要使用新鮮配制的消毒液；⑥牢記使用不細(xì)心，能傳播感染后果嚴(yán)重。,三、抗生素的合理使用,1．臨床微生物實驗室要及早確立病原學(xué) 診斷，

16、如進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、藥敏等快 速檢驗，把結(jié)果。信息提供給臨床， 臨床要根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及治療情 況調(diào)整抗生素的用藥。臨床微生物實 驗室應(yīng)對細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測并定 期掌握使用抗生素的指征，防止濫用 以減少或控制耐藥菌的產(chǎn)生。,2．掌握抗生素的藥理作用。熟悉和掌握 藥物的抗菌譜、作用機制、抗菌活性、 藥物代謝動力學(xué)特性（吸收、分布、 排泄、血半衰期、口服或肌注后的生 物利用度等）

17、、對不同機體的敏感性、 毒副作用及不良反應(yīng)等，以便科學(xué)地、 有針對性地、合理的使用抗生素。,3．要根據(jù)病人的生理、病理、免疫 狀態(tài)合理使用抗生素。要根據(jù)新 生兒、老年人、孕婦等不同患者 合理使用抗生素，同時要注意肝、 腎功能的情況和過敏體質(zhì)等而選 用不同的抗生素。,四、建立控制醫(yī)院感染的制度,醫(yī)院感染控制三大環(huán)節(jié)：醫(yī)院供應(yīng)室的無菌質(zhì)量保證；各病房的消毒隔離制度和抗生素合理應(yīng)用，要嚴(yán)