社區(qū)醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)糾紛和典型案例

1、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)糾紛和典型案例,王凱戎2018年5月25日西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì),主要內(nèi)容,醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的大數(shù)據(jù)報(bào)告最高法司法解釋與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛積極主動(dòng)防范社區(qū)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告,來(lái)源微信公眾號(hào)：醫(yī)法匯,數(shù)據(jù)來(lái)源,檢索時(shí)間：2018年2月7日案例來(lái)源：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)、威科先行法律信息庫(kù)案例類(lèi)型：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,過(guò)程概述,通過(guò)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)和威科先行法律信息庫(kù)的高級(jí)檢索，對(duì)2017年的醫(yī)療損

2、害責(zé)任案件做整體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括審判程序、法院層級(jí)、文書(shū)類(lèi)型、地域分布和爭(zhēng)議領(lǐng)域五個(gè)部分，又因二審案件更具代表性，因此小編篩選出了3082份二審判決書(shū)，從爭(zhēng)議焦點(diǎn)、醫(yī)方敗訴原因和患方敗訴原因三個(gè)方面對(duì)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步分析。,審判程序,按人民法院審判程序劃分，2017年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件共計(jì)7683件，經(jīng)過(guò)二審程序的有3934件，而經(jīng)過(guò)再審及審判監(jiān)督程序的僅有1117件。,法院層級(jí),法院層級(jí)與審判程序有一定的關(guān)聯(lián)，因此法院層級(jí)的分

3、布與審判程序相差不大，2017年基層法院共審理醫(yī)療案件7732件，中級(jí)法院審理4169件，高級(jí)法院審理919件，而最高人民法院僅審理了1件。,文書(shū)類(lèi)型,和其他糾紛案件相同，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的文書(shū)類(lèi)型也包括判決書(shū)、裁定書(shū)、調(diào)解書(shū)等，其中判決書(shū)7955份、裁定書(shū)4786份，涵蓋了絕大部分的比例，而調(diào)解書(shū)僅有9份，由此可見(jiàn)醫(yī)療糾紛案件中法院調(diào)解難度之大。,地域分布,從地域分布來(lái)看，2017年受理醫(yī)療損害糾紛案件數(shù)量排在前五位的是河南省、江

4、蘇省、山東省、吉林省和湖北省，其中河南省、江蘇省和山東省的醫(yī)療案件數(shù)量均超過(guò)1000件。,爭(zhēng)議領(lǐng)域,醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的爭(zhēng)議領(lǐng)域，可以分為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任糾紛、侵犯患者知情同意權(quán)糾紛和醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛，其中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任糾紛有12753件，侵犯患者知情同意權(quán)糾紛僅有33件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛僅有32件，由此可見(jiàn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任糾紛占據(jù)了絕大部分的比例。,二審案件統(tǒng)計(jì)與分析,2017年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件二審判決共有3082件，其中涉及侵害患者知情

5、同意權(quán)糾紛的僅有8件，涉及醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛的僅有5件。下面綜合二審情況，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。,爭(zhēng)議焦點(diǎn),醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中體現(xiàn)在醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)參與度、賠償項(xiàng)目及數(shù)額、鑒定意見(jiàn)應(yīng)否采信三個(gè)方面，其中又以賠償項(xiàng)目與數(shù)額爭(zhēng)議最多，為1470件，占比44%。,關(guān)于賠償數(shù)額的爭(zhēng)議,192件案例涉及到賠償金應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)還是城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的問(wèn)題。農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)住所地至起訴時(shí)已連續(xù)居住一年以上的，或者收入主要

6、來(lái)源于城鎮(zhèn)的，法院多數(shù)情況下都會(huì)支持按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。21件案例涉及到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分應(yīng)否納入醫(yī)療費(fèi)賠償范圍。根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，部分法院認(rèn)為醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的部分，已經(jīng)彌補(bǔ)了患者相應(yīng)的損害，在主張醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)應(yīng)當(dāng)扣除；另有法院認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是基于個(gè)人長(zhǎng)期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)而享受的，與侵權(quán)責(zé)任為不同的法律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支持患者對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)的主張。,關(guān)于應(yīng)否采信鑒定意見(jiàn),關(guān)于鑒定意見(jiàn)應(yīng)否采信，具體又包括申請(qǐng)重新鑒定、鑒定程序是否違法等

7、情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)共有737件案例，其中有充分的證據(jù)證明鑒定程序違法的僅有42件。審判實(shí)踐中，為避免訴訟拖延和司法資源浪費(fèi)，啟動(dòng)重新鑒定的條件被嚴(yán)格限制在鑒定程序違法、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足、鑒定人員不具備鑒定資格等情形，除此之外當(dāng)事人的重新鑒定申請(qǐng)很難被法院采納。,敗訴率分析,由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的復(fù)雜性，該統(tǒng)計(jì)將患方敗訴的情形限定為一審法院駁回患方訴訟請(qǐng)求，患方上訴后二審駁回上訴請(qǐng)求維持原判。統(tǒng)計(jì)的3082件二審判決中，醫(yī)方敗訴的有2

8、368件，占比77%，患方敗訴的有714件，敗訴率為23%。,醫(yī)方敗訴及原因分析,醫(yī)方未盡高度注意義務(wù)、延誤治療占了最大的比例，為33%，其次是未盡告知義務(wù)，占比23%。原因：一方面醫(yī)療資源緊張、醫(yī)院人手不夠；另一方面可能是醫(yī)生僅憑借經(jīng)驗(yàn)，小操作不經(jīng)意造成了大失誤。如何規(guī)避高度注意的法律風(fēng)險(xiǎn)？需要履行的注意義務(wù)很多：術(shù)前告知、術(shù)后觀(guān)察、告知患者密切觀(guān)察事項(xiàng)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、不能處理是否請(qǐng)示上級(jí)、該請(qǐng)會(huì)診是否請(qǐng)會(huì)診、該轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診、

9、出院告知……是否能夠提供告知的證據(jù)。,醫(yī)方敗訴的其他原因,醫(yī)師超職業(yè)范圍或無(wú)資質(zhì)、違反診療規(guī)范、醫(yī)院病歷瑕疵，也是醫(yī)方敗訴的重要因素。醫(yī)院越來(lái)越重視病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，2017年醫(yī)療損害責(zé)任案件中醫(yī)方因病歷瑕疵承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的比重僅為17%。醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍或無(wú)資質(zhì)執(zhí)業(yè)主要發(fā)生在醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，或綜合醫(yī)院和其他專(zhuān)科醫(yī)院的美容科室。,特別提示,在統(tǒng)計(jì)的醫(yī)方敗訴案例中，因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)賠償責(zé)任的比例為91%，其余部分是通過(guò)鑒定醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與損害后果之

10、間無(wú)因果關(guān)系，但法院考慮到醫(yī)方在診療過(guò)程中畢竟存在告知義務(wù)、注意義務(wù)等瑕疵，為了平衡利益，也照顧到患方的弱勢(shì)地位，同樣會(huì)判處醫(yī)方承擔(dān)10%左右的損害責(zé)任，給予患方一定的補(bǔ)償。,患方敗訴及原因分析,鑒定確認(rèn)醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)或無(wú)因果關(guān)系；訴訟中未行鑒定無(wú)法確認(rèn)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系。未鑒定案例297件，原因包括患方拒絕鑒定、鑒定材料缺失、超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范圍退鑒等。其中患方拒絕鑒定126件。拒鑒原因：認(rèn)為鑒定所依據(jù)的病歷存在瑕疵，會(huì)造成鑒定結(jié)果不公

11、。多數(shù)法院直接認(rèn)定因患方拒絕鑒定導(dǎo)致無(wú)法確定醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系，從而判決患方敗訴。對(duì)病歷的真實(shí)性存疑時(shí)可委托司法鑒定機(jī)構(gòu)做病歷審查，判斷病歷是否有偽造、篡改痕跡。若經(jīng)鑒定醫(yī)方存在偽造、篡改病歷的情況，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條的規(guī)定，可以直接推定為醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)；若鑒定病歷沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的鑒定可以順利進(jìn)行。,訴訟時(shí)效問(wèn)題,訴訟時(shí)效問(wèn)題的爭(zhēng)議點(diǎn)在于訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的訴訟時(shí)效現(xiàn)已隨《民法總則》的實(shí)施改為三年，從

12、知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。鑒于醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，實(shí)踐中法院一般采用“知道”而非“應(yīng)當(dāng)知道” 的標(biāo)準(zhǔn)，即患者知道有損害后果發(fā)生時(shí)，可以以此作為一年訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，或損害后果出現(xiàn)一段時(shí)間后，患者通過(guò)某種途徑知道權(quán)利被侵害(即醫(yī)院有過(guò)錯(cuò))時(shí)，也可以此作為一年訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，但最終損害后果出現(xiàn)后超過(guò)20年患方未起訴的，喪失勝訴權(quán)。,調(diào)解協(xié)議的效力問(wèn)題,當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時(shí)，很多醫(yī)院希望通過(guò)簽訂和解協(xié)議來(lái)了結(jié)糾紛，患者一旦在協(xié)議上簽了

13、字，后續(xù)反悔再向法院起訴時(shí)，除非存在顯失公平或者其他協(xié)議無(wú)效、可撤銷(xiāo)的情形，否則很難得到法院的支持。在統(tǒng)計(jì)的涉及調(diào)解協(xié)議糾紛的案例中，患方的敗訴率達(dá)到91%。,醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟司法解釋,《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《解釋》）2017年3月27日由最高人民法院審判委員會(huì)第1713次會(huì)議通過(guò)2017年12月13日發(fā)布，并于2017年12月14日起開(kāi)始施行,《解釋》共26條的主要內(nèi)容,一

14、般性問(wèn)題（前言，第25條2款，第26條）；當(dāng)事人、起訴、當(dāng)事人追加（第1-3條，第25條第1款）；病歷、舉證責(zé)任及分配（第4-7條）；醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)（第16條，第19條，第20條）；醫(yī)療損害專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題鑒定（第8-12條）；侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛處理（第17-18條）；醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛處理（第21-23條）賠償數(shù)額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)（第24條）；鑒定人及專(zhuān)家輔助人出庭（第13-15條）等。,《解釋》中應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容,訴訟當(dāng)事人有權(quán)追加被告

15、和第三人明確了醫(yī)療損害賠償案件的范圍規(guī)定了醫(yī)患雙方訴訟中的舉證責(zé)任及范圍對(duì)患者訴訟的相對(duì)弱勢(shì)做了適當(dāng)傾斜照顧列舉了“不能取得患者近親屬意見(jiàn)”的情形對(duì)隱匿、拒絕提供病歷做出了具體解釋對(duì)醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家的資格做出了規(guī)定明確了因果關(guān)系的分級(jí)經(jīng)質(zhì)證后的專(zhuān)家輔助人的意見(jiàn)可以作為定案依據(jù),訴訟當(dāng)事人有權(quán)追加被告和第三人,患者起訴部分就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)事人依法申請(qǐng)追加其他就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為共同被告或者第三人的，應(yīng)予準(zhǔn)許。必要時(shí)，人民法

16、院可以依法追加相關(guān)當(dāng)事人參加訴訟?；颊邇H起訴醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷(xiāo)售者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分主體，當(dāng)事人依法申請(qǐng)追加其他主體為共同被告或者第三人的，應(yīng)予準(zhǔn)許。必要時(shí)，人民法院可以依法追加相關(guān)當(dāng)事人參加訴訟。患者因輸入不合格的血液受到損害，僅起訴血液的提供者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中部分主體，當(dāng)事人依法申請(qǐng)追加其他主體為共同被告或者第三人。,明確了醫(yī)療損害賠償案件的范圍,診療活動(dòng)中受到人身或者財(cái)產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟案件；在醫(yī)療活動(dòng)中使用醫(yī)

17、療產(chǎn)品或者血液受到人身或者財(cái)產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷(xiāo)售者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)陌讣?；在醫(yī)療美容活動(dòng)中受到人身或者財(cái)產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟案件。,醫(yī)患雙方訴訟中的舉證責(zé)任及范圍,“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”。第4條第1款：患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（有醫(yī)療行為發(fā)生）、受到損害（有損害結(jié)果存在）的證據(jù)。第4條第3款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就侵權(quán)責(zé)任法第

18、六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔(dān)舉證證明責(zé)任。,適當(dāng)傾斜照顧患者訴訟的相對(duì)弱勢(shì),第4條第2款：患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。第7條第2款規(guī)定：患者無(wú)法提交使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法申請(qǐng)鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的證明義務(wù)轉(zhuǎn)化為提起醫(yī)療損害鑒定的申請(qǐng)義務(wù)。,什么是不能取得患者近親屬意見(jiàn),第

19、18條列出了5種“不能取得患者近親屬意見(jiàn)”的情況：（1）近親屬不明的；（2）不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的；（3）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；（4）近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的；（5）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。不能取得患者近親屬意見(jiàn)的，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施造成損害，患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。,什么是隱匿、拒絕

20、提供病歷,第6條第2款明確限定：在起訴以后，患者依法向人民法院申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第二項(xiàng)規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。如果因不可抗力等客觀(guān)原因無(wú)法提交病歷資料的，并不在過(guò)錯(cuò)推定范疇之內(nèi)。,規(guī)定醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家的資格,第9條第3款將從事醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的人界定為“具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專(zhuān)家”。涉及臨床醫(yī)學(xué)方面專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的鑒定，應(yīng)具

21、備臨床醫(yī)學(xué)鑒定方面的資質(zhì)要求；涉及法醫(yī)學(xué)方面專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的，應(yīng)具備法醫(yī)學(xué)方面的資質(zhì)要求。第11條第2款列出醫(yī)療損害專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題鑒定的7項(xiàng)內(nèi)容：有涉及法醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容（1,2,3,4項(xiàng)），有涉及醫(yī)療活動(dòng)特殊鑒定的內(nèi)容（5,6項(xiàng)）。,明確了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的依據(jù),第16條：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因

22、素。兩個(gè)層面：“必須”的法律層面， “可以”的事實(shí)層面。,明確了因果關(guān)系的分級(jí),第12條將因果關(guān)系定量表述為5級(jí)：鑒定意見(jiàn)可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小。,關(guān)于專(zhuān)家輔助人的意見(jiàn),2012年修訂后的《民事訴訟法》第79條：當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)或者專(zhuān)業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)?！督忉尅?/p>

23、第14條第2款則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)定，具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人提出的意見(jiàn)經(jīng)質(zhì)證可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。,積極主動(dòng)防范社區(qū)醫(yī)療糾紛,轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)識(shí)看法和理念追蹤醫(yī)學(xué)發(fā)展提高醫(yī)療服務(wù)的水平嚴(yán)格遵守規(guī)章制度好各項(xiàng)診療常規(guī)充分知情同意與良好溝通的重要性病歷記錄真實(shí)及時(shí)完整規(guī)范及保存,轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)識(shí)和理念,醫(yī)方敗訴率居高不下敲響了警鐘患者和家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求提高換位思考理解患者和家屬的意見(jiàn)鑒定機(jī)構(gòu)以及鑒定意見(jiàn)目前現(xiàn)狀理

24、解醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀是社會(huì)現(xiàn)象,追蹤醫(yī)學(xué)發(fā)展提高醫(yī)療服務(wù)的水平,醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展可能一時(shí)不能實(shí)現(xiàn)診療規(guī)范的產(chǎn)生或者修改，但可能導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外“臨床指南”和“專(zhuān)家共識(shí)”等的產(chǎn)生和修訂，必須緊密追蹤。,嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和各項(xiàng)診療常規(guī),無(wú)論是醫(yī)調(diào)委調(diào)解、進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定、法院認(rèn)定事實(shí)，都要以現(xiàn)行規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)、藥品和器械設(shè)備說(shuō)明書(shū)、診療指南、專(zhuān)家共識(shí)等作為評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的依據(jù)。,充分知情同意與良好溝通的重要性,侵害患者知情同

25、意權(quán)，是《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的第一種形式。告知義務(wù)范圍寬泛，是否履行告知義務(wù)規(guī)定要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。如何做到“完善履行”告知義務(wù)，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的重要的挑戰(zhàn)。實(shí)踐中存在大量的因知情同意問(wèn)題被認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)高額賠償?shù)陌咐?病歷記錄真實(shí)及時(shí)完整規(guī)范及保存,病歷記錄的意義以及在糾紛處理中的作用病歷真實(shí)性完整性爭(zhēng)議對(duì)糾紛處理的影響醫(yī)療糾紛涉及電子病歷的情況及案例分析,案例：“電子病歷”爭(zhēng)議,患者出院后3

26、天要求封存病歷，醫(yī)務(wù)處和病案室人員復(fù)印封存雙方簽字通知主治醫(yī)生。主治醫(yī)生即將十幾張醫(yī)囑單打印送到病案室。病人已不認(rèn)可這些剛打出來(lái)的病歷?；挤剑焊鶕?jù)《電子病歷基本規(guī)范》，在患方提出異議要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院未對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定，這份病歷無(wú)證據(jù)效力，不同意作為鑒定檢材，要求法院直接推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)院：醫(yī)院正在進(jìn)行電子病歷試點(diǎn)，這是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，還沒(méi)有做到真正意義上的電子病歷，還是在實(shí)行計(jì)算機(jī)打印病歷的階段，管理方法是不同的。最終

27、這一主張被法院支持。,對(duì)“電子病歷”的鑒定,患者王某于因“間斷頭暈3天”先后在A(yíng)、B二醫(yī)院住院治療，后在B醫(yī)院死亡。家屬4人訴A、B醫(yī)院。提出A醫(yī)院在患方要求封存病歷時(shí)未對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定，質(zhì)疑病歷被篡改，要求對(duì)電子病歷進(jìn)行司法鑒定。該案就電子病歷數(shù)據(jù)的鑒定耗時(shí)一年之久，且醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)里得不到相關(guān)的、可靠的、能夠證明確實(shí)沒(méi)有改動(dòng)的信息，無(wú)法得到司法鑒定結(jié)論支持。醫(yī)院最終無(wú)法證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致敗訴賠償17萬(wàn)余元并承擔(dān)高達(dá)4986

28、6元的鑒定費(fèi)用。,“電子病歷”缺陷導(dǎo)致敗訴(1),李Ｘ，男，21歲，學(xué)生。某晚23時(shí)許在校內(nèi)暈倒被救護(hù)車(chē)送至C醫(yī)院，以“暈厥原因待查”于次日凌晨00：19收入院。初診：“1.感染性休克、暈厥發(fā)作；2.流行性出血熱？3.面部皮膚擦傷；4.急性腎功能不全”。下午14時(shí)許，轉(zhuǎn)院至D醫(yī)院，當(dāng)晚22時(shí)30分死亡。死亡診斷為：1.心肺復(fù)蘇術(shù)后；2.心肌炎（急性重癥型）；3.重癥肺炎、呼吸衰竭（II型）；4.感染性休克、心源性休克；5.急性呼吸窘迫綜

29、合征（重度）；6.多臟器功能衰竭（循環(huán)、呼吸、腦、血液、腎臟）。,“電子病歷”缺陷導(dǎo)致敗訴(2),C醫(yī)院主張系統(tǒng)進(jìn)行過(guò)更新，但有備份。訴訟中原告申請(qǐng)對(duì)C醫(yī)院的紙質(zhì)病歷和備份硬盤(pán)數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、原始性鑒定。紙質(zhì)病歷鑒定結(jié)論：數(shù)處填寫(xiě)和添加行為不違反相關(guān)規(guī)定。電子病歷鑒定：首次病程記錄修改10次，其中8次是在上級(jí)查房記錄之后，2次修改在醫(yī)囑轉(zhuǎn)院之后。上級(jí)醫(yī)生查房記錄在患者出院后修改，最晚一次在病人出院后第45天修改。入院記錄共修改8次，

30、末次修改在患者出院后2小時(shí)。24小時(shí)出入院記錄修改2次，最后一次在患者已出院超過(guò)24小時(shí)后。病歷首頁(yè)修改2次，最晚一次在患者出院后的24小時(shí)以后。打印的醫(yī)囑不全面、有遺漏，打印部分與未打印部分并不完全一致?；?yàn)單多次修改，修改人員不同。,“電子病歷”缺陷導(dǎo)致敗訴(3),C醫(yī)院的解釋?zhuān)鸿b定報(bào)告中所稱(chēng)的修改包括電腦記錄操作時(shí)點(diǎn)擊的保存、上機(jī)刷條形碼及其打印材料。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤可以修改。即便C醫(yī)院在病歷書(shū)寫(xiě)上存在瑕疵，亦與患者死

31、亡之間不存在因果關(guān)系。如果患方認(rèn)為病歷真實(shí)性有異議，系對(duì)患者用藥有問(wèn)題致使患者死亡，必須通過(guò)尸檢確定死亡原因。區(qū)醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)保存完整，相關(guān)記錄詳盡，該鑒定意見(jiàn)書(shū)客觀(guān)公正的反映了爭(zhēng)議電子病歷的真實(shí)性和原始性。,“電子病歷”缺陷導(dǎo)致敗訴(4),法院認(rèn)為：C醫(yī)院從時(shí)間的連續(xù)性推斷修改的正當(dāng)性的主張并無(wú)事實(shí)依據(jù)，亦無(wú)其他充分證據(jù)證實(shí)鑒定結(jié)論所顯示數(shù)次修改行為的正當(dāng)性，且由于原始數(shù)據(jù)被覆蓋，尚無(wú)證據(jù)證明修改行為并未改變?cè)疾v的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，