肩部軟組織痛的基礎(chǔ)與臨床

1、1,肩部軟組織痛的解剖與臨床,,2,學(xué)習(xí)目的,熟悉喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰和肩袖肌等解剖結(jié)構(gòu)的體表標(biāo)志掌握肩關(guān)節(jié)構(gòu)成、肌肉、肌腱的解剖特點(diǎn)熟悉并掌握肩部常見痛點(diǎn)的發(fā)生部位熟悉肩周炎的歷史熟悉肩部常見軟組織痛性疾病診斷和治療,3,肩關(guān)節(jié),通常所說的肩關(guān)節(jié)是指盂肱關(guān)節(jié),即肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭所構(gòu)成的關(guān)節(jié)(狹義)實(shí)際上肩關(guān)節(jié)還應(yīng)包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛-胸壁機(jī)制、肩峰下機(jī)制和喙鎖關(guān)節(jié)等5~6個(gè)關(guān)節(jié)(廣義)，共同配合以完成

2、復(fù)雜而和諧的肩部運(yùn)動(dòng),4,盂肱關(guān)節(jié),構(gòu)成盂肱關(guān)節(jié)的骨骼:肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭關(guān)節(jié)盂的周圍鑲以一圈盂唇,較強(qiáng)韌.盂唇為肱二頭肌長頭的起點(diǎn)盂肱關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn),一是兩個(gè)關(guān)節(jié)面很不對稱;二是穩(wěn)定性較差,關(guān)節(jié)囊松弛,關(guān)節(jié)韌帶裝置薄弱,主要靠包繞肱骨頭的肩袖及周圍肌肉肩關(guān)節(jié)囊松弛,肱骨頭全被關(guān)節(jié)囊包圍,在頭下形成許多皺摺.如肩關(guān)節(jié)前部有較大滑膜隱窩,5,6,肩關(guān)節(jié)骨端結(jié)構(gòu)特點(diǎn),肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成兩個(gè)關(guān)節(jié)面均覆蓋一層關(guān)節(jié)軟骨

3、肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺小，呈橢圓形周圍有纖維軟骨形成的盂唇使關(guān)節(jié)盂稍加深加大，但僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/4~1/3故肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍較大，但穩(wěn)定性較差，臨床上易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位,7,8,9,10,11,肩鎖關(guān)節(jié),為一滑膜關(guān)節(jié)，由鎖骨的肩峰端與肩峰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較松弛。關(guān)節(jié)面覆以纖維軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)常有一棱柱狀纖維軟骨盤肩鎖關(guān)節(jié)可做前后及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),12,13,14,胸鎖關(guān)節(jié),由鎖骨的胸骨端前下半與胸骨柄上角及第一肋軟骨上部相關(guān)節(jié)

4、這是唯一連接上肢與軀干的結(jié)構(gòu)，其堅(jiān)強(qiáng)的韌帶能維持鎖骨胸骨端與胸骨上部的淺凹相連,15,16,肩胛-胸壁間連接,肩胛骨與胸壁間的連接雖不具備關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但在功能上應(yīng)視為肩關(guān)節(jié)的一部分肩胛--胸壁間的運(yùn)動(dòng)有上提、下抑、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收和外展,17,肩峰下關(guān)節(jié)(機(jī)制),肩峰下區(qū)上為喙肩弓，包括肩峰、喙突及其間的喙肩韌帶，下為肩袖及肱骨結(jié)節(jié)此區(qū)或稱為第二肩關(guān)節(jié)，雖不具備典型的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但從功能上應(yīng)視為一個(gè)關(guān)節(jié)其間大的肩峰下滑膜囊可視為關(guān)節(jié)腔

5、。肩峰下滑囊一方面協(xié)助肌肉運(yùn)動(dòng)，又保證肱骨大結(jié)節(jié)在外展時(shí)能順利通過肩峰下,18,19,20,21,22,肩部主要肌肉,斜方肌背闊肌胸大肌胸小肌肩胛提肌小菱形肌大菱形肌,前鋸肌三角肌岡上肌岡下肌小圓肌大圓肌肩胛下肌,23,24,25,26,27,28,易發(fā)生肌筋膜痛的肩胛部肌,上斜方肌岡下肌小圓肌大圓肌肩胛提肌肱三頭肌長頭,岡下肌大結(jié)節(jié)附著部小圓肌大結(jié)節(jié)附著部肱三頭肌盂下結(jié)節(jié)附著肱二頭肌腱喙突附著部

6、臂外側(cè)疼痛多是上述三塊肌肉病變的放散痛,29,30,31,運(yùn)動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)的肌肉,外展--三角肌和岡上肌內(nèi)收--背闊肌、大圓肌及胸大肌前屈--三角肌前部后伸--背闊肌外旋--岡下肌和小圓肌，并由背闊肌、三角肌前部及胸大肌協(xié)助內(nèi)旋--肩胛下肌及大圓肌，并由背闊肌、三角肌前部及胸大肌協(xié)助,32,肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),33,肩袖(旋袖肌),肌腱袖,又稱為肩袖或旋轉(zhuǎn)袖組成：岡上肌/岡下肌/小圓肌和肩胛下肌附著：前三者附于大結(jié)節(jié),后者附著小結(jié)

7、節(jié)結(jié)構(gòu)：在肱骨頭上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽,厚約5mm,表面光滑,與關(guān)節(jié)囊密切貼連,難以劃分,34,,由岡上肌、下肌,小圓肌和肩胛下肌的腱性部,在肩關(guān)節(jié)囊周圍連成腱板,圍繞肩關(guān)節(jié)的前、后和上方,分別止于肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié),并與關(guān)節(jié)囊愈著,對肩關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用當(dāng)肩關(guān)節(jié)扭傷或脫位時(shí),可致肩袖撕裂或肱骨大結(jié)節(jié)骨折等功能：肩袖的張力集中在關(guān)節(jié)囊的頂部、前部和后部.肩袖不僅作為肩旋轉(zhuǎn)肌及短外展肌的杠桿,還是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),35,,天

8、宗穴:《甲乙經(jīng)》曰在秉風(fēng)后大骨下陷者中體表定位:在肩胛骨岡下窩內(nèi)，相當(dāng)于肩胛下角與肩胛岡間垂直連線的中、上1/3交界處層次1、皮膚:由T3-5胸神經(jīng)后支的皮支重疊分布2、皮下組織:有上述皮神經(jīng)的分支通過3、斜方肌下緣:斜方肌由副神經(jīng)及C3-4神經(jīng)支配4、岡下肌:該肌由肩胛上神經(jīng)支配.神經(jīng)纖維由C5-6神經(jīng)組成.該肌的深面為肩胛骨岡下窩的骨面,36,37,38,39,40,41,盂肱關(guān)節(jié)的支持韌帶,. 喙肱韌帶. 盂肱韌帶

9、. 肩袖. 肱二頭肌長頭腱,42,43,肱二頭肌長頭腱,是全身韌帶中唯一位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜外的肌腱，走行于肱骨的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)起自盂上結(jié)節(jié)，完全被滑膜包圍，滑膜反折形成支持帶，懸掛于關(guān)節(jié)囊上，肌腱雖在關(guān)節(jié)內(nèi)，但仍在滑膜外,44,45,46,47,48,肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配,肩關(guān)節(jié)神經(jīng)分布豐富，幾乎接受所有鄰近大神經(jīng)的分支這些分支穿越關(guān)節(jié)囊后形成神經(jīng)叢，在滑膜內(nèi)構(gòu)成豐富的神經(jīng)網(wǎng)，對韌帶及關(guān)節(jié)囊刺激所引起的疼痛反應(yīng)比較彌散，定位模糊，而對滑膜

10、刺激的反應(yīng)則較清晰。對關(guān)節(jié)面的搔刮無明確感覺,49,肩關(guān)節(jié)周圍炎,定義：是指肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊的慢性無菌性炎癥所引起的一組征候群臨床特征：各種致病因素造成肩關(guān)節(jié)的內(nèi)、外粘連，患者活動(dòng)時(shí)的疼痛、功能受限,50,肩周炎歷史回顧,Codman以前肩關(guān)節(jié)周圍炎主要文獻(xiàn)1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外傷性炎癥1872 Duplay

11、 肩峰下滑囊炎/肩關(guān)節(jié)周圍炎的命名1874 Henke 岡上肌腱斷裂1907 Baer&Painter 肩峰下鈣鹽沉著1908 Stieda 肩峰下滑囊鈣化1912     Wrede&El

12、mslie 岡上肌腱鈣化1910     Bera 肱二頭肌長頭肌腱炎1914 Sievers 肩鎖關(guān)節(jié)病變 Klapp & Riedel 盂肱關(guān)節(jié)腔縮小，被累及1933  

13、   Julliar 喙突炎1934     Codman&Akerson 凍結(jié)肩,51,,Codman & Akerson對肩痛病例作了嚴(yán)密觀察，正確的描述.對僵硬性肩關(guān)節(jié)疼痛命名為“凍結(jié)肩”(Frozen Shoulder)并在其經(jīng)典著作“The Shoulder”一書中作

14、了詳盡的描述,對肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因進(jìn)行了詳細(xì)分類,為肩周炎的臨床診療和研究工作做出了重要貢獻(xiàn)“The Shoulder”一書總結(jié)了以往對肩周炎的病理、解剖及生物力學(xué)的進(jìn)一步深入細(xì)致的研究奠定了良好的基礎(chǔ),成為當(dāng)時(shí)肩周炎研究領(lǐng)域的一個(gè)劃時(shí)代的貢獻(xiàn),52,Codman之后肩關(guān)節(jié)周圍炎主要文獻(xiàn),1940       Bosworth 肩峰下滑囊閉塞1

15、943       Herman, Wahren 肩峰下滑囊變性1945 Moseley 肩峰下滑囊炎和1951 Mclaughlin 岡上肌腱炎1943 Lippmann 肱二頭肌長頭腱粘 1952 Depalma

16、 長頭與岡上肌腱變性1945 Neviaser 1952 Yong & Pearson 盂肱關(guān)節(jié)囊粘連1958 Harmon1961 Bloch 肩纖維炎,53,,病因?qū)W眾多：肩周炎與頸椎病、偏癱、糖尿病以及性格等因素有關(guān)“肩周炎”表現(xiàn)為肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙的征候群，它并非是單一病因疾患廣義的肩周炎

17、包括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎及其腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等多種疾患狹義的“肩周炎”在國內(nèi)習(xí)慣用作“凍結(jié)肩”或“五十肩”的同義詞,54,,由于肩周炎診斷名詞對病變部位及性質(zhì)含義不清,治療方法也各不相同,故難以提高療效由于解剖、病理、病因?qū)W知識(shí)的積累和診斷治療技術(shù)的進(jìn)步,肩周炎的名詞已逐漸被“肱二頭肌長頭肌腱炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等具體

18、定位定性名詞所替代很多作者呼吁對19世紀(jì)命名的肩周炎名詞已完成歷史使命,應(yīng)予拋棄.應(yīng)從模糊概念走向精確,以確定的單一診斷,有針對性予以治療,才能提高療效,55,廣義肩關(guān)節(jié)周圍炎的分類 （按不同發(fā)病部位及病理變化分四大類）,⑴ 肩關(guān)節(jié)周圍滑液囊病變包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣化沉積等病理改變；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，喙突表面的滑囊等⑵ 盂肱關(guān)節(jié)腔病變“凍結(jié)肩或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，

19、晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連，容量縮小,56,,⑶ 肌腱、腱鞘的退變性病變：肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎(痛弧)、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分?jǐn)嗔选⒆矒艟C合征(Impingement Syndrome)等⑷ 其他肩周圍病變：如喙突炎、肌筋膜炎、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征、肩鎖關(guān)節(jié)病變等臨床最常見是:凍結(jié)肩、肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、喙突炎、肩袖病變及肩峰下滑囊炎、鈣化性肌腱炎或滑囊炎及肩鎖關(guān)節(jié)病變等,57,凍結(jié)肩（五十肩、粘連性關(guān)節(jié)囊

20、炎）,是中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥，是肩關(guān)節(jié)周圍炎各型中較常見的一種本病50歲前后是高發(fā)年齡，又稱為“五十肩”、“凝肩”或“漏肩風(fēng)”本病為具有自愈性傾向的自限性疾病。經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年時(shí)間，炎癥逐漸消失，癥狀得到緩解,58,病 因,確切的病因尚不清楚可能與自身免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌、頸椎病、糖尿病和偏癱有關(guān)也可能與退變、老化和勞損有關(guān),59,病 理,是多部位多滑囊的病變：累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、肱二頭肌長頭肌腱

21、腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)腔同時(shí)可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭肌腱；韌帶（喙肩韌帶和喙肱韌帶）早期滑膜水腫、充血、絨毛肥大伴有滲出；后期滑膜腔粘連閉鎖，纖維樣物質(zhì)沉積,60,臨床表現(xiàn)(三個(gè)階段),急性期，又稱為凍結(jié)進(jìn)行期（Freezing Phase）慢性期，又稱為凍結(jié)期 （Frozen Phase）功能恢復(fù)期,61,急性期（Freezing Phase）,起病急、痛劇、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限夜間痛重，難以入睡。

22、壓痛范圍廣，喙突、喙肩韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等部均可出現(xiàn)壓痛關(guān)節(jié)腔狹窄、容量減少，二頭肌長頭腱為血管翳覆蓋關(guān)節(jié)鏡下可見滑膜充血、絨毛肥厚，充填于關(guān)節(jié)間隙及肩盂下滑膜皺襞間隙X線檢查一般無異常，急性期持續(xù)2-3周,62,63,慢性期(凍結(jié)期、Frozen Phase),痛相對減輕,但壓痛范圍廣,由急性期肌保護(hù)性痙攣所造成的關(guān)節(jié)功能受限發(fā)展到攣縮性功能障礙關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)困難.關(guān)節(jié)周圍軟組織呈凍結(jié)狀,肌萎縮關(guān)節(jié)

23、腔內(nèi)壓力增高,容量減少至5-15ml腔內(nèi)可見纖維索條及漂浮碎片肩胛下肌滑囊閉塞不顯影,肩盂下滑膜皺襞間隙消失,盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化,囊壁增厚,關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連X線偶可觀察到肩峰、大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊樣變本期可持續(xù)數(shù)月至1年以上,64,功能恢復(fù)期,關(guān)節(jié)腔、滑囊和腱鞘的炎癥逐漸吸收，血液供給恢復(fù)正常，滑膜逐漸恢復(fù)滑液分泌，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常在運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)過程中，肌肉的血液供應(yīng)及神經(jīng)營養(yǎng)功能得到改善多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常

24、或接近正常，肌肉萎縮需要較長時(shí)間的鍛煉才能恢復(fù)正常,65,治 療,急性期以劇痛為主者的治療原則是止痛、解除肌肉痙攣三角巾懸吊制動(dòng)，鎮(zhèn)靜、止痛及肌松弛藥物和封閉（痛點(diǎn)和盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）凍結(jié)期，劇痛減輕，關(guān)節(jié)攣縮功能障礙加重。治療原則是在止痛條件下做適當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)，防止關(guān)節(jié)攣縮加重在藥物止痛，物理治療及針灸配合下做溫和的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能練習(xí)及肩周肌按摩。做肩關(guān)節(jié)的左右及前后的鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，爬墻運(yùn)動(dòng)不科學(xué),66,,痛基本緩解后，著重關(guān)節(jié)運(yùn)

25、動(dòng)功能的恢復(fù)，應(yīng)以物理治療和體療應(yīng)用利多卡因進(jìn)行液體關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)張療法的療效有限對粘連者可行局麻下的肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)，但要注意手法要輕柔,67,喙突炎,喙突是肌腱、韌帶的附麗點(diǎn)和體表標(biāo)志喙突的內(nèi)側(cè)有胸小肌附著；上方有喙鎖韌帶、喙肩韌帶附著；外側(cè)有喙肱上韌帶附麗；喙突尖的下方有肱二頭肌短頭肌和喙肱肌附麗喙突與肌腱之間有滑液囊組織,68,69,70,病 因,肌腱、韌帶、滑液囊的損傷、退變和炎癥均可累及其附麗點(diǎn)--喙突，引起喙突部疼痛和

26、壓痛近年來，喙突炎也被認(rèn)為是一種終端?。‥nthesopathy）喙突炎好發(fā)于青壯年，是青壯年肩前痛的一種常見疾病,71,臨床表現(xiàn),肩前方痛，伴喙突部局限性壓痛上舉、外展功能一般不受限，在被動(dòng)外旋時(shí)可能出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，當(dāng)病變累及喙肱韌帶時(shí)，出現(xiàn)被動(dòng)外旋功能受限,72,診 斷,有肩前方鈍痛、喙突尖局限性壓痛，被動(dòng)外旋癥狀加重、上舉外展一般不受限制喙突部局麻藥物封閉有顯效凍結(jié)肩患者中約有40%也有喙突部壓痛，但壓痛范圍廣泛，伴有

27、明顯的功能障礙X線片無改變,73,治 療,局部封閉效果最好。每周1次，2-3次為一療程理療和按摩及針刺（三棱針）也有一定的療效,74,二頭肌長頭肌腱炎和腱鞘炎,本病可分為關(guān)節(jié)內(nèi)段、鞘內(nèi)段及鞘外段三個(gè)部分肌腱在此腱鞘內(nèi)可移動(dòng)4cm骨性的纖維鞘管限制了長頭肌腱的滑動(dòng)方式及范圍,75,76,77,78,病 因,解剖特點(diǎn)及日?；顒?dòng)反復(fù)的機(jī)械刺激，長頭肌腱易發(fā)生損傷、退變、肌腱炎及狹窄性腱鞘炎中年以后長頭腱的自身變性，結(jié)節(jié)間溝骨質(zhì)增生造

28、成骨纖維鞘管的狹窄和粗糙，容易使長頭腱損傷，甚至部分肌纖維斷裂長頭腱的肌腱炎和腱鞘炎往往并存，本病高發(fā)年齡20-40歲,79,臨床表現(xiàn),本病往往無明顯誘因。發(fā)病初肩部重壓感、疲勞及不適之后出現(xiàn)疼痛，向前臂和上臂放射。夜間或運(yùn)動(dòng)后疼痛加重后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限，由外旋受限發(fā)展到后伸、內(nèi)收及上舉受限患肢為減輕疼痛常保持在下垂與內(nèi)旋位,80,診 斷,肩前痛,夜間加重、結(jié)節(jié)間溝部壓痛、Speed(患肘伸直,作對抗性肩前屈運(yùn)動(dòng),若結(jié)節(jié)間溝部出

29、現(xiàn)疼痛或疼痛加重即為陽性)和Yergason試驗(yàn)陽性結(jié)節(jié)間溝局部局麻藥物注射癥狀顯著減輕,81,治 療,急性期患肢宜制動(dòng)休息，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥結(jié)節(jié)間溝封閉:采用利多卡因或普魯卡因加強(qiáng)地松龍作鞘內(nèi)注射,每周1次,共2-3次物理治療和按摩以及針刺能促進(jìn)炎癥消退,緩解癥狀急性期疼痛消退后，開始功能鍛煉,82,岡上肌肌腱炎及肩峰下滑囊炎（肩袖損傷）,,83,,肩袖本身隨著年齡的增長而發(fā)生退變，加之肩峰下?lián)p傷是導(dǎo)致肩袖損傷的主要原因

30、肩袖損傷是中老年人肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的主要原因之一，多發(fā)生在右側(cè)或優(yōu)勢肩肩袖退變可無癥狀，退變程度與年齡成正比，故實(shí)際發(fā)生遠(yuǎn)多于臨床。解剖發(fā)現(xiàn)，50-60歲死亡人群中30%的人有肩袖損傷，70歲以上90%-100%有肩袖損傷肩袖病變占肩關(guān)節(jié)病變17?41%。這是一組以肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要癥候群，多被診斷為肩周炎,84,病因及病理,岡上肌腱在肩峰—喙突形成的肩喙弓下滑動(dòng),易受到喙肩弓摩擦、擠壓及在大結(jié)節(jié)和喙肩弓間的撞擊和夾

31、擠,故其是肩袖中退變發(fā)生最早,肌纖維斷裂發(fā)生率最高的肌肉岡上肌腱在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)1cm范圍是肌腱的乏血管區(qū),血液供應(yīng)最差,受應(yīng)力的影響最大,岡上肌腱斷裂通常發(fā)生于該“危險(xiǎn)區(qū)”,85,,岡上肌腱表面與肩峰之間為肩峰下滑囊，兩者的病變往往同時(shí)并存肩峰下滑囊炎多繼發(fā)岡上肌腱病變,急性期滑囊腫脹/滲出及積液;慢性期滑囊腔壁增厚,囊腔粘連本病好發(fā)年齡40?50歲，病理改變是以損傷和肩峰下結(jié)構(gòu)的退變?yōu)橹鲹p傷包括岡上肌腱和肩峰下滑囊的急性損傷

32、及肩峰下撞擊或慢性肌腱勞損等慢性損傷隨年齡增長，肌腱本身退變是肩袖病變的內(nèi)因,86,臨床表現(xiàn),年青患者常有勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)損傷史中老年人則以輕微損傷或積累性損傷居多初起感到肩前上方疼痛、疲勞、疼痛向斜方肌或上臂放射，臂上舉時(shí)癥狀加重急性期疼痛較重，夜間不能入眠，患肩不能受壓，過度內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋均可出現(xiàn)疼痛在肩峰下區(qū)及大結(jié)節(jié)近側(cè)有局限性壓痛點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)外展撞擊試驗(yàn)陽性病史超過3月以上，可有不同程度的萎縮,87,治 療,肩袖損傷及肩

33、峰下滑囊炎均應(yīng)采用非手術(shù)治療急性期患臂制動(dòng)，休息，用三角巾懸吊早期采用物理治療肌腱炎癥反應(yīng)，使水腫消退、疼痛減輕消炎鎮(zhèn)痛和肩峰下皮質(zhì)激素注射以及針刺均有明顯止痛、消炎作用肩峰下滑囊如有積液可以抽出，并注入皮質(zhì)激素,88,89,90,91,92,93,肩撞擊綜合征,是指肩峰下關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)的原因或動(dòng)力的原因在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中發(fā)生肩峰下組織的撞擊而產(chǎn)生的臨床病征撞擊綜合征大多發(fā)生在肩峰前1/3及肩鎖關(guān)節(jié)的下面，是肩袖破裂和肱二頭

34、肌長頭肌腱變性和損傷的原因之一。撞擊綜合征可發(fā)生于10歲至老年的任何年齡,94,95,肩峰下區(qū)撞擊綜合征的解剖基礎(chǔ),肩峰下區(qū)的病變在肩帶中最常見，特點(diǎn)是滑膜囊壁失去正?；顒?dòng)作用作為肩峰下滑囊之底，撕裂時(shí)必然減弱滑膜囊的功能，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)不穩(wěn)定，上臂外展60-120?時(shí)，引起疼痛，稱肩疼痛弧綜合征準(zhǔn)確封閉對肩袖、滑囊等引起的撞擊征有很好的療效;推拿、針灸、三棱針或銀質(zhì)針及針刀等有較好療效,96,肩鎖關(guān)節(jié)病變病因及病理,肩鎖關(guān)節(jié)在剪

35、力作用下易使關(guān)節(jié)軟骨面損傷、職業(yè)性勞損、運(yùn)動(dòng)損傷等隨年齡增高而出現(xiàn)的退行變，導(dǎo)致創(chuàng)傷性或退行性骨關(guān)節(jié)炎韌帶損傷或部分?jǐn)嗔咽辜珂i關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)或半脫位，并發(fā)展至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,97,98,臨床表現(xiàn),肩前上方疼痛臂高舉受限或出現(xiàn)疼痛急性期肩鎖關(guān)節(jié)腫脹，局部壓痛明顯,99,診 斷,職業(yè)性勞損、積累性損傷或運(yùn)動(dòng)損傷史肩前方或上前方疼痛，痛點(diǎn)明確肩鎖關(guān)節(jié)腫脹及局部壓痛上舉超過120?出現(xiàn)肩上方痛（120?為肩鎖關(guān)節(jié)疼痛?。┥媳圩鞅粍?dòng)

36、極度內(nèi)收，誘發(fā)疼痛加重X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙狹窄等,100,治 療,非手術(shù)治療為主，點(diǎn)按、針灸及銀質(zhì)針減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、制動(dòng)肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部封閉和理療必要時(shí)手術(shù)切除增生的骨贅,101,肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)卡壓,教科書和臨床都忽略了對肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征和肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征的介紹隨著認(rèn)識(shí)加深，本病并不少見，易與肩周炎及頸椎病、肩背部的肌肉、肌腱和神經(jīng)以及滑囊等疾病相混淆這兩種神經(jīng)卡壓所致的岡上窩、岡下窩和肩胛上角處的疼痛常被

37、臨床誤診為岡上肌或?qū)录『图珉翁峒趽p或筋膜炎而加以治療臨床醫(yī)生具有很好局部解剖學(xué)知識(shí)，熟悉這兩條神經(jīng)的走行和毗鄰，掌握本征病因病理機(jī)制以及臨床表現(xiàn)，方可做到及時(shí)診斷，定位準(zhǔn)確是治療本征有效的手段,102,103,104,105,106,107,108,109,需要鑒別的疾病,⑴ 頸椎病、頸肩部肌筋膜炎⑵ 胸廓出口綜合征⑶ 肩手綜合征（一種反射性交感神經(jīng)障礙）⑷ 神經(jīng)性肌營養(yǎng)障礙（有肌肉麻痹）⑸ 四邊孔綜合征/肩關(guān)節(jié)半脫位⑹

38、腫瘤/結(jié)核等(7)腕管綜合征和網(wǎng)球肘等,110,常見的肩部痛點(diǎn),喙突結(jié)節(jié)間溝喙突與結(jié)節(jié)間溝之間肩峰下,肩袖附著點(diǎn)天宗穴肩胛內(nèi)上角小圓肌等,111,112,肩部軟組織痛的一些問題,眾多因素可引起肩痛癥狀(神經(jīng)/肌/內(nèi)臟/病毒)目前多將肩痛癥狀診斷為“肩周炎”加以治療應(yīng)重視肩痛的明確診斷及其解剖和病理基礎(chǔ)肩部肌筋膜及第二肩關(guān)節(jié)病變所致肩痛被忽視肩袖損傷(岡上肌腱)及滑囊炎應(yīng)予重視“肩周炎”的診斷術(shù)語應(yīng)予拋棄重視肩關(guān)