醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

1、醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院藥劑科臨床藥理研究室 周遠(yuǎn)大,一、醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展 不論國內(nèi)還是國外，目前，醫(yī)院藥學(xué)已向臨床藥學(xué)逐漸發(fā)展。旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來研究具體病人的合理用藥，其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保病人的用藥安全與合理 。,二、臨床藥學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)中的地位,盡管藥學(xué)服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的高級階段，但是現(xiàn)在醫(yī)院藥學(xué)仍然是三個階段并存的局面。臨床藥學(xué)工作的開展和不斷深入，將醫(yī)院藥學(xué)的重心

2、逐步扭轉(zhuǎn)到臨床治療，將醫(yī)院藥學(xué)工作的目標(biāo)定位到“以患者為中心”的服務(wù)中去。,重醫(yī)輕藥是我國醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，盡管藥品收入在各級醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中占有很大的比例，但醫(yī)院對藥房有限的投入，使藥房的軟、硬件難以與臨床科室同步發(fā)展，在某種程度上阻礙了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，也使醫(yī)院藥學(xué)水平難以滿足現(xiàn)代化的需要。,三、我國臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀,藥師深入臨床應(yīng)該是開展臨床藥學(xué)日常工作的主要形式和內(nèi)容。長期以來，對于臨床是否需要臨床藥師，臨床藥師能夠?yàn)榕R床做些

3、什么以及什么人可以充當(dāng)臨床藥師。,事實(shí)上，到目前藥師真正能“參與”到臨床正常的藥物治療工作中的單位屈指可數(shù)，很多單位還未曾甚至于“不敢”開展此項(xiàng)工作。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所1998年對國內(nèi)93所醫(yī)院的調(diào)查表明，有專職藥師深入臨床參與工作的醫(yī)院不足被調(diào)查者的20%。,2001年，對包括部隊(duì)醫(yī)院的55家醫(yī)院所作的調(diào)查也顯示這項(xiàng)工作的開展依然緩慢。,1、  1.藥師深入臨床,臨床藥師走入臨床要緊緊圍繞“藥物與病人

4、”這一個定位點(diǎn)，應(yīng)明確臨床藥師走入臨床既不是干擾更不是取代醫(yī)師的日常治療工作，而是要為臨床提供全新的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，臨床藥師要解決好治療疾病用藥方案中的具體技術(shù)問題，包括運(yùn)用藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥物治療學(xué)等專業(yè)技術(shù)知識與現(xiàn)代化手段，協(xié)同臨床制定適宜的個體化用藥方案，并承擔(dān)用藥全過程的觀察分析、監(jiān)護(hù)評價與必要的調(diào)整處置，目的是提高藥物治療的安全性與有效性，降低藥物不良反應(yīng)與藥費(fèi)開支。,臨床藥師應(yīng)作好兩個面對，臨床藥師走入臨床要面對醫(yī)護(hù)與病人。臨

5、床藥師不應(yīng)是指導(dǎo)者也不是檢查者，而是參與者。臨床藥師應(yīng)主動融入到臨床醫(yī)療環(huán)境之中成為他們中不可缺少的一份子，目標(biāo)是促進(jìn)臨床醫(yī)療效果的提高；面對病人，臨床藥師是與他們健康息息相關(guān)的一個成員，目標(biāo)是提高病人治療的受益程度。,關(guān)于藥師深入臨床值得各方面重視，到目前為止，臨床藥師的培養(yǎng)甚至整個臨床藥學(xué)工作仍然是一項(xiàng)“高投入低產(chǎn)出”的工作。許多管理者僅認(rèn)為臨床藥學(xué)研究需要很多硬件設(shè)備的配備，尚未認(rèn)識到臨床藥學(xué)從人才培養(yǎng)到各方面支持所投信的巨大成本

6、。,2、治療藥物監(jiān)測的研究 隨著體內(nèi)藥物分析方法的不斷進(jìn)步，以紫外分光光度計(jì)、高效液相色譜儀、熒光偏振免疫快速分析儀（TDX）為代表，許多醫(yī)院建立了各種藥物的體液濃度分析方法，并逐步應(yīng)用到進(jìn)行一些臨床患者樣本的測定和研究，為臨床藥物治療和藥物中毒的急救提供了許多客觀而及時的理論依據(jù)。隨著新藥開發(fā)工作的大力開展，很多醫(yī)院配合其進(jìn)行了很多生物利用度測定和生物等效性分析方面的實(shí)驗(yàn)。但是由于這類研究受試對象大多數(shù)是健康志愿者，而且研究

7、目的多為驗(yàn)證新藥的生物等效性，對藥物本身的藥動學(xué)以及特殊病理狀態(tài)下的藥動學(xué)研究并不多，在而限制了這類研究對于臨床工作的實(shí)用性。,3、藥學(xué)信息服務(wù) 在醫(yī)院進(jìn)行藥學(xué)信息服務(wù)，其信息的提供比信息的收集表現(xiàn)得更為突出。按照信息服務(wù)的對象，又可分為面向患者或大眾和面向醫(yī)護(hù)人員。面向患者的信息服務(wù)分為門診服務(wù)（如窗口咨詢、專家咨詢門診）、社區(qū)服務(wù)（面向大眾）和病房服務(wù)（藥師深入臨床面對患者服務(wù)）；面向醫(yī)護(hù)人員的信息服務(wù)包括藥品處方

8、手冊和藥訊的編輯疑難問題電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)信息咨詢服務(wù)以及藥師深入臨床參加查房及會診等方式。,4.藥物不良反應(yīng)及其監(jiān)測 藥物流行病學(xué)知識的推廣加深了人們對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識。相繼建立了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心。但藥物不良反應(yīng)呈報(bào)制度的落實(shí)情況也不盡人意。盡管許多醫(yī)院曾建立對一定的物質(zhì)獎勵制度但其上報(bào)率仍然不高。不良反應(yīng)的漏報(bào)情況不易發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督是造成這種局面的主要原因。醫(yī)護(hù)人員日常工作過忙，對藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告有

9、成見，也是阻礙其及時上報(bào)的原因。很多已經(jīng)發(fā)生的不良反映，只要未對患者造成很嚴(yán)重的損害，都很難在病歷文書考核中檢查出來。,5、藥物利用研究 藥物利用研究主要集中在藥庫藥品消耗、處方藥品消耗及病歷藥品消耗分析，使用的指標(biāo)多為金額分析、限定日劑量分析（DDD）等。,藥物利用研究的另一個主要方面在于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，近年來采用最小成本法、成本-效用分析的研究日益增多。雖然這些研究的樣本還不夠大，但其結(jié)論對臨床選擇用藥方案仍然具有一定

10、指導(dǎo)意義和影響。6、新制劑、新劑型研究醫(yī)院制劑是我國醫(yī)院藥學(xué)的重要工作之一，因而新制劑，新劑型的研究也是我國臨床藥學(xué)工作的重要方面。結(jié)合臨床需求研制開發(fā)新制劑、新藥可以使新藥研制究的目標(biāo)性、實(shí)用性更強(qiáng)。目前很多醫(yī)院對于新制劑、新劑型的研究開發(fā)力度不斷加大，例如腸外營養(yǎng)液的配制，靜脈配制中心的開展減少了很多靜脈輸液不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛，取得的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益也日益顯露。,7、結(jié)合臨床開展有關(guān)科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 結(jié)合臨床開展相關(guān)

11、科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的目的，重點(diǎn)在于解釋臨床合理用藥中所發(fā)現(xiàn)問題的理論機(jī)制，例如關(guān)于臨床藥物動力學(xué)的研究、關(guān)于臨床用藥配伍禁忌及投藥方法的研究、關(guān)于臨床藥物不良反應(yīng)的研究等等。,四、臨床藥學(xué)亟待解決的問題1、不斷擴(kuò)大臨床藥學(xué)的影響面 到目前為止，理解和重視臨床藥學(xué)的概念幾乎還停留在藥學(xué)學(xué)科的范圍內(nèi)部，而很多臨床醫(yī)護(hù)人員并不真正理解臨床藥學(xué)與他們的工作有何關(guān)系。盡管一部分接觸新藥臨床研究的醫(yī)護(hù)人員不得不開始重視臨床藥學(xué)的工作，但

12、對于臨床藥學(xué)的常規(guī)工作，特別是臨床藥師的作用，他們常表現(xiàn)得陌生。說明我們對臨床藥學(xué)的宣傳范圍還不夠廣。,,2、培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才 目前很多醫(yī)藥院校正著手探索臨床藥學(xué)專業(yè)人才的正規(guī)教育，與此同時，很多醫(yī)院也正在原有人員中培養(yǎng)自己的臨床藥師。事實(shí)上，臨床藥師的培養(yǎng)模式應(yīng)當(dāng)不拘一格。首選在學(xué)歷要求上應(yīng)該不拘一格。臨床藥師類似于臨床醫(yī)生，其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累比學(xué)歷的高低顯得更為重要；其次，院校培養(yǎng)與在職培養(yǎng)應(yīng)該相互結(jié)合，改革藥學(xué)教育，

13、培養(yǎng)具有系統(tǒng)知識技能的臨床藥學(xué)人才作為我們的后備力量，同時在現(xiàn)有人員中在職培養(yǎng)臨床藥師，是當(dāng)前臨床藥學(xué)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。,3、支持臨藥師磨練 臨床藥師工作的開展尚不可避免地遇到來自各方的阻力和困難，各級主管部門應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持不懈地幫助他們克服困難、知難而進(jìn)。特別注意時常幫助他　們協(xié)調(diào)各方的關(guān)系，關(guān)心和鼓勵其進(jìn)行有益的嘗試，促使其工作取得實(shí)效，不斷堅(jiān)定信念，在參與臨床藥物治療的各類活動中發(fā)揮和顯露臨床藥師應(yīng)有的作用。4、作好藥物濃度監(jiān)測

14、的工作 不斷研究和開發(fā)迅速簡便的治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）方法，提高臨床TDM的適應(yīng)性和準(zhǔn)確度，幫助臨床認(rèn)識和正確實(shí)施TDM，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長，開發(fā)相應(yīng)的軟件系統(tǒng)，幫助完成血藥濃度的預(yù)測和個體化給藥方案的設(shè)計(jì)，合理解釋TDM結(jié)果，使之與臨床治療方案緊密聯(lián)系，提高實(shí)用性。,5、醫(yī)院藥房設(shè)備和人員素質(zhì)急需提高 缺少統(tǒng)一的管理軟件，使計(jì)算機(jī)難以發(fā)揮管理效能。 近年來我國各級醫(yī)院藥房相繼實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理，但由于醫(yī)院所選

15、供應(yīng)商不同，質(zhì)量良莠不齊，很不完善，使計(jì)算機(jī)各項(xiàng)管理功能難以發(fā)揮，很多藥房僅限于收方發(fā)藥的確認(rèn)，藥劑人員也只能進(jìn)簡單的操作，而不能通過計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，接收現(xiàn)代信息。,藥房人員缺乏憂患意識，導(dǎo)致服務(wù)水平低下。 我國目前大部分醫(yī)院都為事業(yè)單位，工作人員缺乏競爭意識和憂患意識。藥房人員基本停留在簡單的收方發(fā)藥基礎(chǔ)上，能詳細(xì)交待病人如何服藥，以及對某些特殊藥物用法能講明的藥師確實(shí)很少。,我國各級醫(yī)院藥房人員的知識層次高低不等，高中級藥師

16、數(shù)量不多，大部分為初級職稱，還有相當(dāng)一部分的藥房人員未接受過正規(guī)藥學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，即使具有高中級職稱的藥師大都未受過藥動學(xué)、生物藥劑學(xué)，計(jì)算機(jī)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，不能適應(yīng)現(xiàn)代化藥學(xué)的發(fā)展，因而使藥房管理難以踏上現(xiàn)代化的臺階。,加強(qiáng)藥師職業(yè)道德的培訓(xùn)（1）藥劑師應(yīng)了解藥物成份、性質(zhì)以及療效，同時應(yīng)明確藥物的作用機(jī)制，即藥品是如何用來防病治病、減輕癥狀或協(xié)助診斷的。藥師在實(shí)踐中應(yīng)該用他們的知識來維護(hù)公眾和病人的幸福和安全；（2）任何情況下，藥

17、師必須以病人和其他公眾成員的利益為行動指南，并且嘗試與其他健康從業(yè)者合作為社會提供優(yōu)良的衛(wèi)生保健服務(wù)。藥師必須禮貌地、尊敬地、信任地對待所有尋求藥品服務(wù)的人員。藥師必須尊重病人參與治療計(jì)劃、決定治療方案的權(quán)力，并應(yīng)為其提供能夠理解的信息；（3）藥師必須確保他們的知識、技能和工作是一種高質(zhì)量的、不過時的、有證據(jù)基礎(chǔ)的并與他們業(yè)務(wù)領(lǐng)域相關(guān)；（4）藥師必須確保他們的行為具完整性和誠實(shí)性，與可以接受的個人和職業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)息息相關(guān)，并且不從事于任

18、何傾向于破壞職業(yè)名聲或在職業(yè)方面逐漸損害公眾信任力的行為或活動。,6、“零距離”調(diào)劑模式是未來醫(yī)院藥房進(jìn)行藥品調(diào)劑的主要工作 模式 “優(yōu)質(zhì)藥房服務(wù)規(guī)范”對門診藥房的服務(wù)質(zhì)量提出了較高的要求。國外管理領(lǐng)先的藥品分銷商或藥店大多采用與“零距離”調(diào)劑模式相似的工作模式。,實(shí)行“零距離”調(diào)劑服務(wù)模式對提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)工作在患者心目中的技術(shù)價值、減少配藥差錯、提高工作效率、提高服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛等方面都表現(xiàn)出

19、較窗口調(diào)劑模式更明顯的優(yōu)勢，對于提高醫(yī)院整體社會形象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會競爭力都將有一定的促進(jìn)作用。 “零距離”調(diào)劑服務(wù)模式是一種藥師與患者對藥品相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行面對面直接交流的工作模式。,7、保障臨床藥師的合法權(quán)益 臨床藥學(xué)工作要得到醫(yī)院管理者的重視，必須建立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的前提下，建立在醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益都與醫(yī)院疾病救治和合理用藥水平，發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)特長，提高臨床藥物治療與醫(yī)院管理水平的基礎(chǔ)上。惟其如此，才會有

20、一系列關(guān)于保障臨床學(xué)工作才可能走上有法可依、有章中循的順利發(fā)展階段。8、明確臨床藥師在醫(yī)院的地位 迄今為止我國還沒有關(guān)于臨床藥師的教育的教育培養(yǎng)、編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等一系列配套內(nèi)容的管理制度。一方面，長期忽視醫(yī)院藥學(xué)建設(shè)導(dǎo)致藥劑科整體水平較低；另一方面，眾多醫(yī)院藥劑科開展臨床藥學(xué)工作少，日常工作繁雜，條件設(shè)備差，使專業(yè)技術(shù)才能無用武之地，藥學(xué)技術(shù)人員工作不安心，外流嚴(yán)重。,臨床藥學(xué)是未來醫(yī)院藥學(xué)的工作方向和生存點(diǎn),盡管

21、臨床藥學(xué)工作的開展目前已經(jīng)受到來越多的管理者重視，但是很難保證讓每位管理者都能意識到：臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作者在經(jīng)歷無數(shù)次歷史 教訓(xùn)和自我反省中領(lǐng)悟到的真諦，從某種意義上說，臨床藥學(xué)就是醫(yī)院藥學(xué)未來的工作方向和生存點(diǎn)，也是醫(yī)院綜合發(fā)展的關(guān)鍵。隨著醫(yī)藥體制改革不斷深化，不能開展臨床藥學(xué)、不能為患者在提高生活質(zhì)量上有所貢獻(xiàn)并發(fā)揮特長的醫(yī)院藥學(xué)，將不可能被未來的社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受。,工作模式應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變,藥學(xué)部門的工作模式應(yīng)以“以藥物為中心”