社會(huì)保險(xiǎn)與全民健保-朝陽(yáng)科技大學(xué)

1、社會(huì)保險(xiǎn)與全民健保,社福法規(guī),社會(huì)保險(xiǎn)的意義,國(guó)家通過(guò)立法，人民在生、老、病、死、傷殘、失業(yè)以及發(fā)生其他生活困難時(shí)，經(jīng)由具有義務(wù)權(quán)利的約定，給予一定現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫取?社會(huì)保險(xiǎn)之目的,保障全體國(guó)民免於因年老、疾病、死亡、身心障礙、生育，以及保障受僱者免於因職業(yè)災(zāi)害、失業(yè)、退休，而陷入個(gè)人及家庭的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。,社會(huì)保險(xiǎn)的理念基礎(chǔ),安全的需要：藉互助及自助的力量而產(chǎn)生。被尊重的需要：有社會(huì)連帶的責(zé)任。,社會(huì)保險(xiǎn)的特質(zhì),強(qiáng)制參加權(quán)利義務(wù)

2、精算計(jì)費(fèi)危險(xiǎn)分擔(dān),社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)比較,社會(huì)安全制度的優(yōu)先順序,國(guó)家應(yīng)建構(gòu)以社會(huì)保險(xiǎn)為主，社會(huì)津貼為輔，社會(huì)救助為最後一道防線(xiàn)的社會(huì)安全體系。政府應(yīng)明定社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)津貼、社會(huì)救助三者之功能區(qū)分，避免發(fā)生保障重複、過(guò)當(dāng)、片斷、不公等情事。,社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)津貼、社會(huì)救助的考量重點(diǎn),社會(huì)保險(xiǎn)的給付應(yīng)考量適足性，不宜偏低，以免無(wú)法維持被保險(xiǎn)人及其家庭的經(jīng)濟(jì)安全；給付亦不宜過(guò)高，以免保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重。社會(huì)津貼應(yīng)針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)未涵蓋之給付項(xiàng)

3、目，因國(guó)民特殊的需求而設(shè)計(jì)，非以所得高低作為發(fā)放與否的根據(jù)。社會(huì)救助之設(shè)計(jì)應(yīng)以能維持人民在居住所在地區(qū)可接受的生計(jì)水準(zhǔn)。,我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)體系,採(cǎi)職業(yè)別為主、分立型的的制度。不同職系的保險(xiǎn)制度有不同的主管機(jī)關(guān)。目前分為四大類(lèi)： 健康保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 年金保險(xiǎn) 職業(yè)災(zāi)害保險(xiǎn),我國(guó)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)示意圖,,我國(guó)社會(huì)安全體系現(xiàn)狀,,勞工保險(xiǎn),民國(guó)39年開(kāi)辦，其保障的範(fàn)圍，包括傷害、殘廢、生育、死亡及老年五種給付，並規(guī)定各

4、種給付得視實(shí)際需要情形分期實(shí)施。民國(guó)45年7月，開(kāi)辦疾病住院給付，疾病門(mén)診給付，則至民國(guó)59年1月才辦理。民國(guó)57年勞工保險(xiǎn)條例第一次修正時(shí)，增列「失業(yè)給付」，但未實(shí)施。,勞工保險(xiǎn),民國(guó)68年勞工保險(xiǎn)條例修正時(shí)，增列普通疾病補(bǔ)助費(fèi)一項(xiàng)，將給付名稱(chēng)改為生育、傷病、醫(yī)療、殘廢、失業(yè)、老年及死亡七種。民國(guó)84年2月修正勞工保險(xiǎn)條例，除醫(yī)療給付業(yè)務(wù)移轉(zhuǎn)中央健康保險(xiǎn)局辦理外，普通事故保險(xiǎn)之生育給付、傷病給付、殘廢給付、老年給付、死亡給付及職業(yè)

5、災(zāi)害保險(xiǎn)之各種給付，仍由勞保局辦理。民國(guó)88年1月1日正式開(kāi)辦勞工保險(xiǎn)失業(yè)給付業(yè)務(wù)。,勞工保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率,普通事故保險(xiǎn)費(fèi)率為按被保險(xiǎn)人當(dāng)月之月投保薪資之6.5%計(jì)收。月投保薪資，係指由投保單 位按被保險(xiǎn)人之月薪資總額，依投保 薪資分級(jí)表之規(guī)定，向保險(xiǎn)人申報(bào)之薪資。,就業(yè)安全體系,完整的就業(yè)安全體系係由就業(yè)服務(wù)、職業(yè)訓(xùn)練及失業(yè)保險(xiǎn)三者緊密結(jié)合共同建構(gòu)始得完成。為建構(gòu)完整的就業(yè)安全體系，乃將失業(yè)保險(xiǎn)與勞工保險(xiǎn)體系分離，單獨(dú)制訂「就業(yè)保險(xiǎn)

6、法」，已於91年5月15日總統(tǒng)公布，自92年1月1日起施行。,就業(yè)保險(xiǎn)給付種類(lèi),失業(yè)給付。提早就業(yè)獎(jiǎng)助津貼。職業(yè)訓(xùn)練生活津貼。失業(yè)之被保險(xiǎn)人其全民健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助。,就業(yè)保險(xiǎn)之保險(xiǎn)費(fèi)率,就業(yè)保險(xiǎn)之保險(xiǎn)費(fèi)率，由中央主管機(jī)關(guān)按被保險(xiǎn)人當(dāng)月之月投保薪資百分之一訂定。,公務(wù)人員保險(xiǎn),創(chuàng)始於民國(guó)47年9月，其目的在於保障公務(wù)人員生活，增進(jìn)其福利，以提高工作效率。以銓敘部為主管機(jī)關(guān)，中央信託局為承保機(jī)關(guān) 。民國(guó)84年3月1日全民健康保險(xiǎn)開(kāi)

7、辦，醫(yī)療給付業(yè)務(wù)移歸中央健康保險(xiǎn)局辦理。民國(guó)88年5月29日將公務(wù)人員保險(xiǎn)法和私立學(xué)校教職員保險(xiǎn)條例合併修正為「公教人員保險(xiǎn)法」。,公務(wù)人員保險(xiǎn)費(fèi)率,保險(xiǎn)費(fèi)率：7.15% 自付部分：35%；補(bǔ)助部分： 65%私立學(xué)校教職員：自付部分： 35%；學(xué)校負(fù)擔(dān)： 32.5%；政府補(bǔ)助： 32.5%,農(nóng)民健康保險(xiǎn),78 年 7 月 1 日開(kāi)始實(shí)施農(nóng)民健康保險(xiǎn) 對(duì)象：農(nóng)會(huì)會(huì)員，及年滿(mǎn) 15 歲以上從事農(nóng)業(yè)工作之農(nóng)民。享有生育、殘廢給付及喪

8、葬津貼三種給付。保費(fèi)：月投保金額為 10,200 元，保險(xiǎn)費(fèi)率為 2.55 ％，被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān) 30 ％，農(nóng)民僅需負(fù)擔(dān)每月 78 元。,農(nóng)保給付金額,生育給付 分娩及早產(chǎn)： 2個(gè)月（20,400元） 流產(chǎn)： 1個(gè)月（10,200元） 殘廢給付 計(jì)有 15等級(jí)（10,200元至408,000元） 喪葬津貼 15個(gè)月（153,000元）,農(nóng)保投保人數(shù)及虧損數(shù),農(nóng)民無(wú)退休，所以沒(méi)有年齡限制。迄至94年9月共計(jì)1,654,28

9、8人，投保單位288個(gè) (實(shí)際從事農(nóng)作約70萬(wàn)人)自79年度至94年9月底，政府已撥補(bǔ)虧損數(shù)為1,045億餘元，尚有46億餘元待撥補(bǔ)。,,全民健康保險(xiǎn),政府為何開(kāi)辦全民健康保險(xiǎn),全民健保開(kāi)辦前我國(guó)已經(jīng)有十三種與健康保險(xiǎn)有關(guān)的制度，全國(guó)約有54.1%的人，享有健康保險(xiǎn)。仍有九百多萬(wàn)人沒(méi)有健康保險(xiǎn)的保障。醫(yī)療浪費(fèi)與濫用時(shí)有所聞。為了讓國(guó)人平等進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)，符合社會(huì)正義與社會(huì)公平原則，因此有必要開(kāi)辦全民健康保險(xiǎn)。,事故 - 生育、疾

10、病、傷害,目的 - 去除就醫(yī)財(cái)務(wù)障礙，保障身心健 康,依據(jù) - 憲法增修條文及全民健康保險(xiǎn)法,方式 - 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，民眾自助、互助,對(duì)象 - 全體國(guó)民,全民健保的特質(zhì)與內(nèi)涵,定位 - 社會(huì)保險(xiǎn)制度,全民健康保險(xiǎn),民國(guó)84年3月1日開(kāi)辦。目標(biāo)： 1.提供全體國(guó)民適當(dāng)之醫(yī)療保健服 務(wù)。 2.節(jié)制醫(yī)療費(fèi)用於合理範(fàn)圍內(nèi)。 3.有效利用醫(yī)療保健資源。,,,,,,,

11、,,急性醫(yī)療,慢性醫(yī)療,長(zhǎng)期 照 護(hù),照顧服務(wù),技術(shù)性護(hù)理,非技術(shù)性照顧,急性醫(yī)院,慢性醫(yī)院,護(hù)理之家,居家照護(hù),日間照護(hù),養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu),居家服務(wù),日間托老,生活照顧,醫(yī)療照護(hù),衛(wèi)生署、退輔會(huì),內(nèi)政部、退輔會(huì),醫(yī)療法、護(hù)理人員法,老人福利法、身心障礙者保護(hù)法,我國(guó)醫(yī)療照護(hù)發(fā)展現(xiàn)況,,,機(jī)構(gòu)喘息,社區(qū)復(fù)健,輔具租借,安寧療護(hù),居家喘息,,,,全民健保之主管機(jī)關(guān),主管機(jī)關(guān)：行政院衛(wèi)生署全民健康保險(xiǎn)監(jiān)理委員會(huì)：監(jiān)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供保險(xiǎn)政策、法規(guī)之

12、研究及諮詢(xún)事宜保險(xiǎn)人：中央健康保險(xiǎn)局全民健康保險(xiǎn)爭(zhēng)議審議委員會(huì)：審議被保險(xiǎn)人、投保單位及保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)人核定之案件發(fā)生爭(zhēng)議事項(xiàng),全民健康保險(xiǎn)規(guī)劃原則,1、全民參加保險(xiǎn)2、單一支付制度3、保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)4、就醫(yī)部分負(fù)擔(dān)5、總額支付制,全民健康保險(xiǎn)的對(duì)象,第一類(lèi)：軍公教人員及眷屬第二類(lèi)：職業(yè)工會(huì)會(huì)員、外雇船員及眷 屬第三類(lèi)：農(nóng)、漁民、水利會(huì)員及眷屬第四類(lèi)：義務(wù)役軍人、替代役役男第五類(lèi)：低收入戶(hù)

13、第六類(lèi)：榮民、一般家戶(hù)代表及眷屬,全民健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率,保險(xiǎn)費(fèi)率以6%為上限開(kāi)辦第一年以4.25%計(jì)繳保險(xiǎn)費(fèi)；第二年起，依第二十條規(guī)定重新評(píng)估保險(xiǎn)費(fèi)率。如需調(diào)整，由主管機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)行政院核定之。(目前費(fèi)率：4.55%),保險(xiǎn)給付,保險(xiǎn)對(duì)象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時(shí)，由保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)依本保險(xiǎn)醫(yī)療辦法，給予門(mén)診或住院診療服務(wù)。醫(yī)師並得交付處方箋予保險(xiǎn)對(duì)象至藥局調(diào)劑。,健保實(shí)施成果（1/2）,實(shí)質(zhì)納保率 高達(dá) 9 9 %院所特約

14、率 高達(dá) 9 3 %負(fù)擔(dān)公平性 世界名列前茅給付範(fàn)圍廣 保險(xiǎn)費(fèi)率低 民眾滿(mǎn)意度 超過(guò) 7 成,健保實(shí)施成果（2/2）,低所得家庭受益大，約 5.1 倍重大傷病得免部分負(fù)擔(dān) ---- 病患人數(shù) 3%，醫(yī)療費(fèi)用 24%國(guó)際評(píng)價(jià)高，常來(lái)臺(tái)觀摩 93年共有來(lái)自51個(gè)不同國(guó)家，233名政府官員及專(zhuān)家學(xué)者來(lái)臺(tái)觀摩,全民健保主要問(wèn)題,一、財(cái)務(wù)危機(jī)醫(yī)療支出大於保費(fèi)收入財(cái)務(wù)問(wèn)體缺乏解決共識(shí)保費(fèi)負(fù)擔(dān)

15、公平性 二、轉(zhuǎn)診制度之落實(shí)醫(yī)療利用快速增加醫(yī)療產(chǎn)業(yè)大型化三、醫(yī)療品質(zhì)之提升醫(yī)療品質(zhì)資訊公開(kāi)醫(yī)療品質(zhì)確保機(jī)制,二代健保的核心價(jià)值,品質(zhì)：強(qiáng)化提升醫(yī)療品質(zhì)機(jī)制，支付制度朝向保障國(guó)民健康及鼓勵(lì)提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)之方向改革。公平：低所得者可依現(xiàn)行制度給予保障，所得較高者負(fù)擔(dān)多一點(diǎn)；相同所得的家戶(hù)，負(fù)擔(dān)相同的保險(xiǎn)費(fèi)，不因職業(yè)類(lèi)別不同，而有不同負(fù)擔(dān)比率。效率：民眾轉(zhuǎn)換工作時(shí)不必辦理轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入手續(xù)，被保險(xiǎn)人類(lèi)別從6類(lèi)簡(jiǎn)化為2