有關(guān)小兒心力衰竭的一些進(jìn)展

1、有關(guān)小兒充血性心力衰竭的一些進(jìn)展,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 都鵬飛,定義與概念,充血性心力衰竭是指多種原因引起的心臟工作能力下降（收縮或/和舒張功能），即心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的病理狀態(tài)，其實質(zhì)是由于心肌能量不足造成基因表達(dá)異常而引起的一種超負(fù)荷心肌病。,定義與概念,心衰系各種心臟病的嚴(yán)重階段，為一種綜合征，有四方面的變化： 心功能障礙：LVEF&l

2、t;40% 運動耐力下降 循環(huán)充血:體循環(huán)和肺循環(huán) 心律失常,定義與概念,05年全國小兒心血管會議《小兒心力衰竭診斷與治療指南》定義：有足夠回心血量，由于心臟前后負(fù)荷增高或心肌病變所引起泵血功能不能滿足機(jī)體代謝需要或不能及時將回心血液搏出，神經(jīng)激素過渡激活，以至組織能量供應(yīng)不足，心臟、血管、心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，所致血流動力學(xué)異常而引起的綜合癥。,心力衰竭病因,1. 心肌收縮力下降原發(fā)性:各種

3、心肌炎、心肌病、冠心病、高心病、肺心病等繼發(fā)性：系統(tǒng)性疾?。ǚ窝?、腎炎等）浸潤性疾病（淀粉樣變、白血?。┽t(yī)源性損害（放療、心肌負(fù)性肌力藥）等,心力衰竭病因,2.機(jī)械性負(fù)荷過重 壓力性負(fù)荷(后負(fù)荷)過重 —中心性：主動脈狹窄、肺動脈狹窄 —末梢性：高血壓、肺動脈高壓等 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 —瓣膜返流、分流、全身容量過多,心力衰竭病因,3.心室充盈受損心室舒

4、張期順應(yīng)性下降：心肌病限制性心臟疾?。嚎s窄性心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心包積液等 瓣膜狹窄：二尖瓣、三尖瓣,心力衰竭病因,4.嚴(yán)重心律失?？焖傩裕宏嚢l(fā)性室上速、室速、房撲、房顫、室顫等緩慢性：竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動過緩、各種傳導(dǎo)阻滯,心力衰竭誘因,1.心臟負(fù)荷增加體力及精神因素妊娠、貧血、甲亢過量過快輸液輸血高溫高濕環(huán)境高血壓,心力衰竭誘因,2.不適當(dāng)治療或治療中斷洋地黃不足或過量利尿劑不當(dāng)心臟負(fù)性肌力藥

5、食鹽過多體力活動過度,心力衰竭誘因,3.內(nèi)環(huán)境失調(diào)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、酸中毒等各種感染或中毒缺氧或低氧血癥高熱氮質(zhì)血癥,心力衰竭誘因,4。其他誘因風(fēng)濕活動肺栓塞溶血心律失常 ……,對心力衰竭認(rèn)識的五個階段,第一階段：1948—1968年 器官階段 認(rèn)為心衰是心臟泵的異常，射血減少，充盈受損，水鈉潴留，從而引起壓力/容量負(fù)荷過重

6、。所以采取的治療措施是給予強(qiáng)心和利尿,對心力衰竭認(rèn)識的五個階段,第二階段：1968—1978 細(xì)胞階段 認(rèn)為心衰是由于細(xì)胞功能紊亂，心肌收縮和舒張功能異常，周圍小血管代償性收縮，血流動力學(xué)持續(xù)異常，因此在原治療的基礎(chǔ)上加用血管擴(kuò)張劑。,對心力衰竭認(rèn)識的五個階段,第三階段：1978—1988 分子代謝階段 認(rèn)為心力衰竭是由于ATP生成減少，興奮-收縮偶聯(lián)異常，使心肌始終

7、處于能量饑餓狀態(tài)，因此治療時注重使用心肌能量藥，同時研發(fā)對心肌能量代謝有一定作用的新型正性肌力藥。,對心力衰竭認(rèn)識的五個階段,第四階段：1988—1998 因子階段認(rèn)識心衰的病理生理變化不僅是血流動力學(xué)異常，更重要的是神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)紊亂，與心血管有關(guān)的許多激素被激活，心室重構(gòu)，心肌調(diào)亡，心臟順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和ß-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用。,對心力衰竭認(rèn)識的五個階

8、段,第五階段1998— 基因階段認(rèn)為心衰的根本原因是在多因素作用下，心肌能量代謝發(fā)生障礙，從而使基因表達(dá)異常，臨床上表現(xiàn)出超負(fù)荷性心肌病變,對心力衰竭認(rèn)識的五個階段,第五階段1998—基因階段目前已證實參與心肌細(xì)胞凋亡調(diào)控和心衰發(fā)生發(fā)展的基因有：Bc1-2基因、 Bax基因、 c-fos 基因、c-jun 基因和c-Myn基因。其中Bc1-2基因抑制心肌細(xì)胞凋亡， Bax基因誘導(dǎo)心

9、肌細(xì)胞凋亡。,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,急性代償 以神經(jīng)代償為主，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)。代償結(jié)果一方 面使心輸出量增加，同時使心肌耗氧量 增加，心臟負(fù)擔(dān)增加,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,亞急性代償以體液、內(nèi)分泌代償為主縮血管保鈉系統(tǒng)和擴(kuò)血管利鈉系統(tǒng)均被激活，互相制約，參與體內(nèi)血管調(diào)節(jié)以及水鹽代謝,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,縮血管保鈉系統(tǒng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS） 抗利

10、尿激素（ADH） 內(nèi)皮素(ET-1) 精氨酸加壓素 內(nèi)源性類洋地黃因子,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,擴(kuò)血管利鈉系統(tǒng)利鈉肽（心房利鈉肽和腦利鈉肽） 前列腺素（PGE2和PGI2） 緩激肽 降鈣素基因相關(guān)肽,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,

11、慢性代償以心肌肥大、調(diào)亡，心室肥厚、重構(gòu)，心腔擴(kuò)大為主要形態(tài)學(xué)改變以心室順應(yīng)性下降、心功能（收縮或/ 舒張）障礙為主要生理學(xué)改變可以分為三個階段,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,慢性代償?shù)谝浑A段—數(shù)天心排血量下降?舒張末期壓力增加 ? ?冠脈供血不足 容積增大 ?

12、 ?心肌缺血缺氧,能量障礙?心臟急性擴(kuò)大,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,慢性代償?shù)诙A段—數(shù)周由于能量代謝障礙,使得基因調(diào)控、表達(dá)異常,心肌蛋白合成增多，心肌細(xì)胞肥厚，心室增厚，收縮力增加，進(jìn)一步勞損，順應(yīng)性下降,心衰發(fā)生過程中的代償機(jī)制,慢性代償?shù)谌A段—數(shù)月由于心室擴(kuò)大，室壁張力增加，耗氧增加，心肌長期處于缺氧狀態(tài)，能量供應(yīng)進(jìn)一步減少，使得心肌調(diào)亡，結(jié)締組織增生，心室重構(gòu)，

13、心功能進(jìn)一步障礙。,充血性心力衰竭分類和心功能分級,按病情急緩：急性心衰、慢性心衰按部位：左心衰、右心衰、全心衰按心功能：收縮、舒張和混合性心衰按病理生理：壓力負(fù)荷增加為主、容量負(fù) 荷增加為主、充盈障礙為主按臨床表現(xiàn)：隱性和顯性按病因：先天和后天,心功能分級（1）紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級,I級：體力活動不受限，日常生活無癥狀I(lǐng)I級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日

14、?；顒映霈F(xiàn)癥狀I(lǐng)II級：體力活動明顯受限，輕微日常活動時出現(xiàn)癥狀I(lǐng)V級：不能從事任何體力活動，休息時也出現(xiàn)癥狀,心功能分級（2）美國心臟病學(xué)會（AHA）,A級；無心血管病客觀依據(jù)B級：輕度心血管病客觀依據(jù)C級：中度心血管病客觀依據(jù)D級：重度心血管病客觀依據(jù),心功能分級（3）嬰兒心功能判斷,0級：無心衰的任何表現(xiàn)I級：輕度心衰。每次哺乳量30分鐘,呼吸困難,HR>150/分,可有奔馬律,肝臟右肋下2cm. II級:

15、中度心衰。每次哺乳量40分鐘,呼吸>60/分,HR>160/分,可有呼吸形式異常,肝臟右肋下2-3cm。,心功能分級（3）嬰兒心功能判斷,III級:重度心衰。每次哺乳量40分鐘,呼吸>60/分,HR>170/分,有呼吸形式異常,肝臟右肋下3cm以上。有不同程度的末梢灌注不良表現(xiàn),心功能分級（3）嬰兒心功能判斷（評分法）,評分項目 0分 1分 2分每次哺乳量

16、 >105ml 75-105ml 40min >40min呼吸頻率 60/min心率 170/min,心功能分級（3）嬰兒心功能判斷（評分法),評分項目 0分 1分 2分呼吸形式 正常 不正常 明顯不正常末梢灌注 正常 不良 紫紺發(fā)涼奔馬律 無

17、 有 有,心音低鈍肝臟增大 2CM 2-3CM >3CM 0-2分:無心衰；3-6分：輕度心衰；7-9分：中度心衰；>10分：重度心衰。,充血性心力衰竭診斷,診 斷 原 則 有原發(fā)病基礎(chǔ) 有不同程度心力衰竭臨床表現(xiàn) 進(jìn)行一定的特殊檢查和心功能測定 排除其他疾病可能,充血性心力衰

18、竭診斷,有原發(fā)疾病的臨床基礎(chǔ) 原發(fā)心臟病 原發(fā)非心臟病 各種醫(yī)源性疾病,充血性心力衰竭診斷主要臨床癥狀,左心衰癥狀 右心衰癥狀1.呼吸困難，勞力性 全身性水腫體力? 夜間陣發(fā)性，端坐 疲倦乏力 2.咳嗽咯痰咯血

19、 肝臟增大脹痛 3.冷汗紫紺 惡心嘔吐食欲? 4.疲倦,體力? 尿量減少 5.無或輕度水腫 無或輕度呼吸困難,充血性心力衰竭診斷主要臨床體征,左心衰體征 右心衰體征1.原有心臟病體征 原有心臟病體征2.左心奔馬律(

20、S4) 右心奔馬律(S3)3.P2亢進(jìn) 肝大,肝頸返流征+4.肺部羅音和胸水 頸靜脈怒張5.交替脈 胸腹水,充血性心力衰竭診斷靜脈壓測定,左心衰 右心衰 機(jī)理 肺淤血 體循環(huán)淤血 肺

21、水腫 體循環(huán)水腫 靜脈壓 肺契壓增高 靜脈壓增高 臂肺時間正常 臂肺時間延長 臂舌時間延長 臂舌時間延長,充血性心力衰竭診斷特殊檢查,心導(dǎo)管檢查和心血管造影：嚴(yán)重者一般不進(jìn)行此項檢查，輕癥病人可發(fā)現(xiàn)原發(fā)心臟病表現(xiàn)，壓力異常和血氧分壓改變核素造影 MRI和CT的三維成像電解質(zhì)監(jiān)測和血氣

22、分析,充血性心力衰竭診斷特殊檢查,EKG：原發(fā)心臟病改變，心臟增大，心律失常，ST-T改變，PtfV1>-0.04X線：心臟形態(tài)學(xué)改變，心臟搏動無力，左心衰時肺淤血UCG：心臟形態(tài)學(xué)改變，心臟搏動無力，血流動力學(xué)異常（收縮功能、舒張功能）,充血性心力衰竭診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),目前仍然沿用1985年全國小兒心衰工作會議（青島）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)有4項主要條件和4項次要條件具備4項主要條件加1項或以上次要條件者；2項主要條件加2

23、項次要條件者均可 確診為心力衰竭：,充血性心力衰竭診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),4條主要條件：呼吸:嬰兒>60次/分、幼兒>50次/分、兒童>40次/分；心率:嬰兒>160次/分、幼兒>140次/分、兒童>120次/分；心臟增大（體檢、X線、超聲心動圖）；煩躁、喂哺困難、體重不增加、尿少、水腫、 多汗、青紫、嗆咳、呼吸困難（2項或2項以上),充血性心力衰竭診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),4條次要條件肝大:嬰幼兒右肋下3c

24、m 以上、兒童1cm以上,進(jìn)行性肝大或伴觸痛者更有意義； 肺水腫； 奔馬律；嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),青島標(biāo)準(zhǔn)自1985年制定以來在國內(nèi)兒科臨床廣泛應(yīng)用，近年來有人分析該標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異度及敏感度。研究提示，其對先心病合并心衰診斷的特異度為100%，誤診率低，對于重度心衰可全部正確診斷。但是其敏感度較低，漏診率高，難以發(fā)現(xiàn)輕度心衰甚至部分中度心衰。有研究發(fā)現(xiàn)，該標(biāo)準(zhǔn)中心率增快、呼吸增快兩項指標(biāo)的參考值過高是漏診

25、輕、中度心衰的主要原因 。,充血性心力衰竭診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),1歲以內(nèi)心力衰竭可參考Ross標(biāo)準(zhǔn)：Iº:心功能已有減退，具有下列四項中3項;（1）心臟增大（心/胸>0.6）;（2）心率>150次/分；（3）呼吸>60次/分;（4）濕肺或肺內(nèi)濕羅音。IIº中度心衰，已具上列三項，并有以下一項者：（1）奔馬律；(2）肝肋下3cm；（3）肺水腫。 IIIº嚴(yán)重心衰，血壓下降進(jìn)入休克,有關(guān)診斷標(biāo)

26、準(zhǔn),RosS標(biāo)準(zhǔn)對于小嬰兒先心病合并心衰的診斷具有很高的診斷價值。RosS標(biāo)準(zhǔn)中心衰的癥狀主要包括喂哺量減低和喂哺時間延長，占其參與評分的8項指標(biāo)中的兩項。但是在我國由于母乳喂養(yǎng)比較普及，多數(shù)患兒難以詢問到精確的喂哺量及喂哺時間，應(yīng)用Ross標(biāo)準(zhǔn)評估時這兩項指標(biāo)的分值往往難以確定，影響診斷的準(zhǔn)確性，故其應(yīng)用范圍受到限制。,有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),隨著對心衰的病理生理及發(fā)病機(jī)制的不斷深人研究，血漿BNP及NT一ProBNP在心衰診斷中的作用受到重視

27、。研究發(fā)現(xiàn)血漿BNp及NT一proBNp在各種先心病引起的小兒心衰中均隨著心功能分級嚴(yán)重程度的增加而增高，對于小兒各種先心病引起的心衰具有較高的診斷價值，在多因素logistic回歸分析中血漿NT一proBNP對于心衰的診斷有意義，說明血漿NT一proBNP是心衰診斷的獨立預(yù)測因素。,充血性心力衰竭治療1.治療目的,1.增加心輸出量,降低心腔充盈壓2.改善代謝及神經(jīng)內(nèi)分泌異常 3. 緩解癥狀.增加運動耐力4.逆轉(zhuǎn)心室肥大,防

28、止心室重構(gòu)和心肌損害進(jìn)一步加重5. 降低死亡率,提高長期生存率,充血性心力衰竭治療2.治療原則,1.治療病因及誘因2.穩(wěn)定代償機(jī)制(神經(jīng)、內(nèi)分泌、心室重構(gòu))3.增強(qiáng)心肌收縮力4. 減輕心臟前后負(fù)荷5.處理各種并發(fā)癥,充血性心力衰竭治療3.洋地黃,除外禁忌癥:洋地黃中毒過敏 WPW合并快速心律失常 II度以上SAB、AVB、SSS

29、 單純舒張功能障礙 確定適應(yīng)癥：收縮性或混合性心衰 中重度心衰 合并快速房顫而非WPW,充血性心力衰竭治療3.洋地黃,正確選擇制劑：快速制劑：毒K或西地蘭：用于急性心衰 或慢性心 衰的急性加重期中速或緩慢制劑：地高辛：輕中度心衰

30、 慢性心衰或維持治療,充血性心力衰竭治療3.洋地黃,選擇正確給藥方法負(fù)荷量法+維持量法：急性心衰或慢性心衰的急性加重。西地蘭或地高辛或毒K 靜脈緩慢注射或肌肉注射 維持量法：輕中度心衰、慢性心衰。地 高辛口服,充血性心力衰竭治療3.洋地黃,注意藥物的互相作用和體內(nèi)內(nèi)環(huán)境抗心律失常藥心臟負(fù)性肌力藥利尿藥和鈣制劑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低氧血癥,充血性心力衰竭治療3.洋地黃,注意防治洋地黃

31、中毒個性化給藥一般情況下主張維持量法，從小量給起 有心肌炎者減量1/3—1/4地高辛濃度監(jiān)測：有效血濃度嬰兒期 2-3ng/kg，年長兒0.5-2ng/kg,充血性心力衰竭治療4.利尿劑,根據(jù)作用機(jī)制選用不同藥物間歇使用排鉀利尿劑持續(xù)使用保鉀利尿劑兩者合用可不需要補鉀有腎功能損害禁用保鉀利尿劑，應(yīng)選用 襻利尿劑,充血性心力衰竭治療4.利尿劑,根據(jù)病情使用輕度心衰：間歇使用噻嗪類利尿劑和襻

32、 利尿劑 中度心衰：持續(xù)應(yīng)用保鉀利尿劑，同時 間歇使用噻嗪類利尿劑 重度心衰：利尿劑,充血性心力衰竭治療4.利尿劑,注意治療反應(yīng)：速尿小劑量有效時，即不再增加劑量噻嗪類達(dá)一定劑量無效時，再增加劑量 也無效 停藥指征：病情穩(wěn)定、利尿劑的劑量較小，LVEF.28%,充血

33、性心力衰竭治療4，利尿劑,使用過程中應(yīng)注意以下問題 注意低鉀血征 注意低氯性堿中毒 注意洋地黃中毒 注意低血容量（栓塞、低血壓）,充血性心力衰竭治療5。血管擴(kuò)張劑,注意適應(yīng)癥：中重度心衰，前后負(fù)荷較重者，尤其是瓣膜返流或分流性疾病禁忌癥：血容量不足、低血壓、腎功能不全、阻塞性瓣膜病、流出道梗阻藥物選擇：肺水腫、肺淤血者選靜脈擴(kuò)張 劑為主；周圍阻力高,心排血量低者選動脈擴(kuò)張劑；情況不明選用動靜脈擴(kuò)張劑

34、,充血性心力衰竭治療5.血管擴(kuò)張劑,肺炎合并心衰者可選用酚妥拉明或東莨菪堿等慢性充血性心衰可首選ACEI制劑心源性休克在保障液體量前提下選用酚妥拉明和多巴胺（多巴酚丁胺）高血壓合并心衰首選心痛定，嚴(yán)重者選用硝譜鈉,充血性心力衰竭治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,作用機(jī)理：（1）對循環(huán)的ACE抑制提供急性效應(yīng)。（2）對心臟局部腎素一血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用并參與局部功能調(diào)節(jié)。（3）抗自由基：含有巰基的ACEI有清除氧自由基

35、，防止脂質(zhì)過氧化作用而保護(hù)心?。唬?）緩激肽樣作用：加強(qiáng)內(nèi)源性緩激肽作用，激活ß2受體，產(chǎn)生NO及前列腺素，發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞作用。,充血性心力衰竭治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,（5）ACEI對心衰心肌的保護(hù)作用：通過擴(kuò)張小血管，降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧，減少冠脈阻力，增加冠脈灌流與心臟供氧；作用于RAS，阻斷循環(huán)或心臟局部AII的生物效應(yīng)，防治心臟重構(gòu)，從而保護(hù)心??；ACEI還可改善或糾正心衰時某些不利因子，如血循中的A

36、II，醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素。,充血性心力衰竭治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,臨床應(yīng)用：最初作為血管擴(kuò)張劑用來治療心衰，近來研究證明能改善心臟功能，防治心臟重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率。1995年AHA事業(yè)委員會心衰評價和治療指南中，明確ACEI為心衰治療的首選藥物之一。適用于：先心合并心衰，心內(nèi)彈纖，擴(kuò)心病及肥厚性心肌病等。,充血性心力衰竭治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,卡托普利口服30分鐘，依那普利口服1～2h即產(chǎn)生生

37、血流動力學(xué)效應(yīng)，全身和肺血管阻力↓，肺毛壓↓，CI和CO均↑，前者劑量偏大會引起C↓及蛋白尿。劑量：卡托普利Captopril 口服〈1月嬰兒0.1～0.5mg/kg/次 q6h 1月～1歲0.1～2mg/kg/次 q6h >1歲0.5～1mg/kg/次 q12h,充血性心力衰竭治療6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,依那普利 口服0.1mg/kg/d,10～14d內(nèi)漸增劑量,不超過0.

38、5mg/kg/d,依那普利拉Enalaprilat為針劑,靜注0.04～0.06mg/kg,充血性心力衰竭治療7.磷酸二脂酶抑制劑,磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：可減少細(xì)胞內(nèi)CAMP降解，此類藥物具有正性肌力及血管擴(kuò)張作用，能明顯改善血流動力學(xué)，不影響心率，不增加心肌耗氧。適用于心臟術(shù)后右心衰或持續(xù)肺動脈高壓伴急性心衰等短期治療。,充血性心力衰竭治療7.磷酸二脂酶抑制劑,氨力農(nóng)（amrinone），口服副作用大，主要為血小板減少（15

39、～20%），已停止生產(chǎn)，但短期靜注可治療急性心衰。負(fù)荷量0.5～1mg/kg,5～10min內(nèi)靜脈緩注，繼以5～10ug/kg/Min靜滴，7～10天為1療程,充血性心力衰竭治療7.磷酸二脂酶抑制劑,米力農(nóng)（mirinone）：為臨床常用制劑，用于治療急慢性心衰，口服、靜注均無明顯副作用，1mg/kg/d分3～4次服，靜脈25ug/kg首次，10分鐘后0.25～0.5ug/kg/min靜滴維持，24～48h后停藥，16h 后改口服。,

40、充血性心力衰竭治療7.磷酸二脂酶抑制劑,依諾昔酮（enoximone）：心臟移植患者和急性肺水腫、心源性休克、心臟術(shù)后低心排血量，效果優(yōu)于多巴酚丁胺。口服3mg/kg/次，每天3次，靜注0.5mg/kg，每15分一次，每次遞增0.5mg/kg，少于3mg/kg。,充血性心力衰竭治療8.β-受體（β-AR）阻滯劑：,作用機(jī)理：（1）保護(hù)心臟：阻止兒茶酚胺對心肌毒性損害（2）β-AR上調(diào)。（3）減慢過快的心率，減少氧耗。（4）降

41、低前后負(fù)荷。（5）改善心肌舒張功能。,充血性心力衰竭治療8.β-受體（β-AR）阻滯劑,美托洛爾：開始0.2～0.5mg/kg/d分2次服，遞增4周達(dá)2mg/kg/d 卡地維洛：開始0.025－0.05mg/kg/d分2次服，遞增2－3周達(dá)0.15－0.25mg/kg/d比索洛爾,充血性心力衰竭治療8.β-受體（β-AR）阻滯劑,注意點：（1）目前僅限于擴(kuò)心病引起的心衰，不能作為常規(guī)治療。（2）宜從小劑量開始。（3）宜用

42、選擇性β1-AR阻滯劑。（4）不適于急性心衰（有益效應(yīng)需2～6月）,充血性心力衰竭治療9.其他治療進(jìn)展,ANP：心房利鈉肽，有強(qiáng)大的利尿作用受體拮抗劑：如沙坦類心臟電復(fù)律和人工心臟起搏超濾及血液透析治療急性肺水腫機(jī)械性輔助循環(huán)：主動脈氣囊反搏，體外反搏、人工心臟等心衰的細(xì)胞移植和基因治療,幾種特殊類型的心衰（一）隱性心力衰竭,概述：隱性心力衰竭又稱無癥狀性心力衰竭或亞臨床型心力衰竭，通常無明顯臨床表現(xiàn)，不易被患者本人感知

43、，也常被醫(yī)生漏診。然而血流動力學(xué)檢測常發(fā)現(xiàn)異常，尤以左室舒張末壓升高為常見。,幾種特殊類型的心衰（一）隱性心力衰竭,臨床線索（1）心臟病者在一般體力活動時出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶等癥狀，無心外原因可解釋；（2）無心外原因可解釋的陣發(fā)性夜間呼吸困難、 咳嗽、多痰、喘息；（3）心臟病者出現(xiàn)尿量減少或體重增加；（4）心臟病者出現(xiàn)不明原因的交替脈；（5）肝頸返流征陽性；,幾種特殊類型的心衰（一）隱性心力衰竭,診斷線索（6）S3奔馬律

44、是左心功能不全的重要早期表現(xiàn)；（7）無其他原因可解釋的肝臟血性腫大；（8）心電圖PV1終末向量陽性且，可除外二尖瓣狹窄；（9）胸片上可見KerleyB線。,幾種特殊類型的心衰（一）隱性心力衰竭,治療：首選利尿劑，可減輕心臟負(fù)荷，限制無癥狀心衰發(fā)展為有癥狀心衰。首選醛固酮拮抗劑，必要時也可合用排鉀利尿劑。病因和誘因治療是關(guān)鍵，如抗風(fēng)濕治療、糾正電解質(zhì)紊亂、治療貧血等。保護(hù)受損的心肌細(xì)胞，改善心肌順應(yīng)性和心臟代償功能亦很重要。

45、可用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和心肌能量藥。,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,臨床表現(xiàn)：（1）原發(fā)心臟病的表現(xiàn)；（2）左室舒張壓增高表現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難，左室增大，射血分?jǐn)?shù)基本正常，心尖部可聽到舒張期奔馬律。（3）肺淤血、肺血管壓力增高表現(xiàn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺部濕羅音，X線檢查發(fā)現(xiàn)肺淤血，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性肺水腫。,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,診斷依據(jù)：（1）有肥厚型、限制性心肌病、主動脈瓣病變

46、等病史，可有呼吸困難、奔馬律、肺部濕羅音等癥狀，但體檢時心臟擴(kuò)大不明顯；（2）胸片檢查有肺淤血征象，但無心臟增大或僅有輕度增大；,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,診斷依據(jù)（3）超聲心動圖：左室舒張末期內(nèi)徑不大，室壁厚度正?；蜉p度增厚，左室內(nèi)徑縮短率>25%，充盈速度減慢，E/A=1.0， EF斜率降低；（4）有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查示左室射血分?jǐn)?shù)正常,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,診斷依據(jù) (5）心電

47、機(jī)械圖：左室等容舒張末期>80ms，快速充盈期250ms；（6）放射性核素造影：左室舒張末期容量、峰值、射血前期、高峰充盈率至高峰充盈時間、舒張末期前1/3充盈分?jǐn)?shù)等參數(shù)異常;,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,診斷依據(jù)（7）導(dǎo)管和心血管造影：肺毛細(xì)血管契嵌壓>18mmHg（2.39kPa），而無左室舒張末期容量增加。判斷方法： 凡符合前2項者可初步診斷，符合前3項者可臨床診斷，符合前3項加其他任何2項

48、可確定診斷,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,治療原則（1）基本病因的治療；（2）降低肺靜脈壓，適量應(yīng)用利尿劑和硝酸脂類，但須防止左室充盈過低而致心搏量下降；（3）維持竇性心律和心房收縮，如有房顫應(yīng)轉(zhuǎn)為竇性心律，需要起搏治療者應(yīng)裝房室順序起搏器；,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,治療原則（4）心室率宜控制在60—100/分次之內(nèi)；（5）改善左室舒張早期充盈：鈣拮抗劑 、兒茶酚胺和磷酸二

49、脂酶抑制劑均有 正性肌力和改善舒張作用，但易誘發(fā) 心律失常，使其應(yīng)用受到限制；,幾種特殊類型的心衰（二）舒張功能不全性心衰,治療原則（6）避免使用正性肌力收縮劑和動脈擴(kuò)張劑，但當(dāng)左室舒張功能不全合并房顫或左室收縮功能不全時，可用洋地黃治療；（7）當(dāng)左室舒張功能不全和左室收縮功能不全并存時，應(yīng)以治療左室收縮功能不全為主。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,概念：一般認(rèn)為心力衰竭患者，經(jīng)休息

50、 、限鈉、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療 無效或因某種因素而不能使用洋 地黃等常規(guī)藥物者稱為難治性心 力衰竭或頑固性心衰。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,難治性心力衰竭的常見原因：（1）存在著某種潛在因素：如甲亢、風(fēng)濕活動、感染、心律失常、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂補液過多過快、限制鈉鹽不足、活動過多、肝腎功能損害等。（2）原發(fā)病

51、因未得到有效治療：如先心、風(fēng)心、肺炎、腎炎、維生素B1缺乏癥、貧血等。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,難治性心力衰竭的常見原因（3）常規(guī)治療不當(dāng)，尤其是洋地黃劑量不足或中毒、使用負(fù)性肌力藥、血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取＃?）心臟存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變：嚴(yán)重心肌損害、嚴(yán)重瓣膜病變、乳頭肌功能不全、腱索斷裂等,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,3、治療：（1）檢查原發(fā)病因是否得到徹底治療；（2）逐項分析有無

52、存在上述導(dǎo)致心衰的誘因并出除之；（3）從以下四個方面分析心衰的最主要病理生理改變：心率；心律；心肌收縮力；前后負(fù)荷。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,治療（4）重新調(diào)整洋地黃用量：a.用半量快速洋地黃制劑以判斷是洋地黃中毒亦或洋地黃不足；b.屬洋地黃中毒者停用洋地黃，按洋地黃中毒處理;c.屬于洋地黃不足者在監(jiān)測血洋地黃濃度基礎(chǔ)上，按慢飽和法使用地高辛。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,治療（5）不能用洋地黃者可

53、用磷酸二脂酶抑制劑如氨力農(nóng)靜脈滴注。（6）合用血管擴(kuò)張劑與腎上腺能受體激動劑，前者可選用轉(zhuǎn)換酶抑制劑、酚妥拉明等，后者選用多巴胺（2—15ug/kg/min）或多巴酚丁胺（劑量同上）。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭,治療（7）皮質(zhì)激素：小劑量皮質(zhì)激素可促進(jìn)心肌對糖原的利用，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，增強(qiáng)利尿。常用強(qiáng)的松：1mg/kg.d。（8）機(jī)械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)囊反搏及體外反搏等。,幾種特殊類型的心衰（三）難治性心力衰竭