高血壓住院路徑

1、概述和發(fā)病機(jī)制,最新治療進(jìn)展及循證依據(jù),臨床路徑,診斷要點(diǎn),主要診療項(xiàng)目,主要內(nèi)容,合理用藥,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓病） 90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓） 5%-10%,高血壓,流行病學(xué),三高患病率高死亡率高致死率高,流行病學(xué),三低知曉率低服藥率低控制率低,高血壓就在你我身邊,我國高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.6億，每年增加300多萬人在我國，平均每1

2、0人或每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者,,,,,,,,,,,,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2010年,發(fā)病率,1979年,1991年,患病人數(shù),,,萬人,,14000,高血壓的病因分類:,高血壓,原因尚不完全清楚的血壓升高,高血壓病(90%),,繼發(fā)性高血壓(10%),由某些疾病引起的血壓升高,內(nèi)分泌疾病,腎臟疾病,,,,,,原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤,各種腎炎、腎動(dòng)脈

3、狹窄、糖尿病腎病,,其他等,（一）適用對(duì)象,第一診斷為高血壓,高血壓住院基本診療路徑,（二）診斷依據(jù),高血壓住院基本診療路徑,（二）診斷依據(jù),高血壓住院基本診療路徑,（二）診斷依據(jù),高血壓住院基本診療路徑,,3.高血壓水平分級(jí),當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),（二）診斷依據(jù),高血壓住院基本診療路徑,（二）診斷依據(jù),高血壓基本診療路徑,（二）診斷依據(jù),高血壓基本診療路徑,心血管危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層表,

4、（二）診斷依據(jù),高血壓住院基本診療路徑,,,,1.第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10. 02），2-3級(jí)高血壓或須要住院的1級(jí)高血壓患者。,2.除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。,3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,,（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天,,,,,,1.個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲

5、得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。,2.根據(jù)國家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。,（四）治療原則,高血壓住院基本診療路徑,,,,,（五-1）治療目標(biāo),,,,,（五-2）治療方案,（1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。,,,,,（五-2）治療方案,（2）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。,,,,,（五-2

6、）治療方案,（3）藥物治療　　3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開始并長期藥物治療。,,,,,（五-2）治療方案,（3）藥物治療　　1-2級(jí)高血壓伴有不適癥狀考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但屬高危：立即藥物治療；屬中危：隨防1月內(nèi)，2次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓＜140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測血壓；屬低危：隨防3個(gè)月內(nèi)，多次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg

7、者，考慮開始藥物治療；如血壓＜140/90mmHg，繼續(xù)監(jiān)測血壓。,鈣拮抗劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,,,,高血壓常用藥物,Β受體阻滯劑,,,利尿劑,a受體阻滯劑,固定復(fù)方制劑,傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型單片復(fù)方制劑,藥物聯(lián)合方案2013ESC,1 綠色：優(yōu)選方案；2 綠色虛線：有益（有一定局限性）；3 黑色虛線：可能但未經(jīng)過驗(yàn)證；4 紅線：不推薦,頑固性高血壓的希望： 去腎交

8、感射頻消融術(shù),去腎交感射頻消融術(shù)技術(shù)的問世，給人類治療頑固性高血壓帶來了新的方法。目前該技術(shù)已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，并在此之后進(jìn)行了相應(yīng)的臨床試驗(yàn)。主要包括Symplicity HTN-l、sympIicity HTN．2、Symplicity HTN·3。,,,,,藥物治療中不良反應(yīng)的處理,體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水利尿劑低血鉀乏力 ：補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀ACEI嚴(yán)重干咳：減量或停藥CCB明顯的水腫：聯(lián)合小劑

9、量利尿劑或ACEI,,,,1.必檢項(xiàng)目（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）、大便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)檢查：血肌酐、空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)。（3）心電圖、胸片、眼底。,,（六-1）住院期間檢查項(xiàng)目 入院后1-3天,,,,,（六-2）住院期間檢查項(xiàng)目入院后1-3天,2.選檢項(xiàng)目（1）超聲心動(dòng)圖。（2）頸動(dòng)脈超聲、尿微量蛋白、動(dòng)脈僵

10、硬度。,,,,,（七）出院標(biāo)準(zhǔn),1.血壓達(dá)標(biāo) 　　　2.癥狀改善,,,,,（八）變異及原因分析,1.血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者?！　　?.需進(jìn)一步檢查明確診斷。 　　　3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長住院時(shí)間。,,,,,,初診患者：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕（年齡≤30歲）且血壓水平達(dá)3級(jí)；,疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

11、,高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程,高血壓住院基本診療路徑,1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：,,,,,,隨診患者：經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)大，臨床處理困難者；隨防過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；,患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。,高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程,高血壓基本診療路徑,1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：,,,,,,任何類型的高血壓

12、急癥均應(yīng)立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利★、拉貝洛爾等，必要時(shí)考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油★、硝普鈉★等，,注意降壓速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。降壓處理的同時(shí)，聯(lián)系救護(hù)車盡快轉(zhuǎn)診。,高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程,高血壓基本診療路徑,1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：,,,,,,1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備；2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書；,3.對(duì)

13、高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理；4.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。,高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程,高血壓住院基本診療路徑,2.安全轉(zhuǎn)診方法、步驟,,,,,,高血壓在上級(jí)醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，,,高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程,高血壓住院基本診療路徑,3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,