跌倒、墜床、壓瘡等護理安全問題

1、跌倒、墜床、壓瘡等護理安全問題的預(yù)防措施及評估表的使用,消化內(nèi)科 曹芳珍 2017.5.11,,跌倒、墜床原因分析,,跌倒墜床,,環(huán)境因素,,,,,,生理、心理因素,病理因素,安全宣教,生活護理,設(shè)施設(shè)備不良,一,六,二,三,五,四,,,病房燈光,地面不平,地面濕滑,自理能力,消極心態(tài),,高血壓、糖尿病,,肢體、意識障礙,,宣教力度不夠,病人理解能力差,,病床無床檔,衛(wèi)生間無輔助設(shè)施,,無家屬陪護,護士疏忽,,病人不愿麻煩護

2、士,,視覺障礙,安全防護措施,,,,,,,,,,,,,跌倒、墜床防范措施及流程,1、入院患者均應(yīng)按照“跌倒、墜床危險因素評估表”進行評估，評估分?jǐn)?shù)≤2分（低危）的病人均應(yīng)進行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標(biāo)識牌（出院后收回），3—5分（中危）以上病人留陪護，并向病員、家屬做好宣教、指導(dǎo)。5分以上（高危）病人應(yīng)嚴(yán)格床旁交接?！暗埂嫶参ｋU因素評估表”根據(jù)病情及治療變化隨時評估。2、對意識不清并躁動不安的患者應(yīng)加床檔。3

3、、極度躁動的患者，征得家屬同意后，可適當(dāng)使用約束帶進行保護性約束，注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4、對老年、幼兒、孕婦、行動不便、殘疾人等患者，主動告知跌倒、墜床危險，并采取警示標(biāo)識，言語提醒、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。,跌倒、墜床防范措施及流程,5、保持地面干燥、提供足夠的燈光，將物品放在患者輕易可以取到的地方。6、高血壓、糖尿病患者告知定時服藥，護士定期檢測血壓、血糖。7、老年病人教會起床三部曲，避免

4、因體位突然改變引起暈厥等癥狀，易發(fā)生危險。8、教會病人一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動，立即通知醫(yī)護人員。9、護士加強巡視，密切觀察病情變化，及時向醫(yī)生報告。,跌倒、墜床防范措施及流程,【流程】做好安全防范 發(fā)生墜床時 護士立即趕到 通知醫(yī)生 查看受傷情況 傷情較輕者 進一步檢查 觀察病情 傷情嚴(yán)重者 組織會診 傷情認定 密切觀察病情

5、 變化 準(zhǔn)確記錄 做好交接班發(fā)生跌倒、墜床事件，值班護士電話報告護士長，24小時內(nèi)填寫“護理不良事件上報表”交護理部，并由護理部組織相關(guān)人員進行討論。,,,,,,,,,,,,,壓瘡發(fā)生原因,壓力摩擦力剪切力,營養(yǎng)不良,潮濕,壓瘡的預(yù)防措施,入院時根據(jù)病人情況進行《壓瘡風(fēng)險評估》,,A,高危人群（評估分?jǐn)?shù)≤12分）懸掛“防壓瘡”標(biāo)識牌，做好告知及宣教,,B,Q2h翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，

6、嚴(yán)格床頭交接班,,C,保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強營養(yǎng),,D,壓瘡管理制度,1、當(dāng)通過壓瘡評估表估計壓瘡難以避免時，向護理部提交難免壓瘡申報單。（如高度水腫、極度消瘦、強迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報表”注明是院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生，寫清發(fā)生時間、皮膚狀況，制定護理措施，病人出院時填寫轉(zhuǎn)歸情況。3對可能發(fā)生壓瘡的患者采取有效防護措施。,新版壓瘡分期,Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期 臨床表現(xiàn)：

7、在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。 進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。 特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時，局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。,Ⅰ期壓瘡圖

8、片,新版壓瘡分期,Ⅱ期壓瘡 ：炎性浸潤期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 進一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉 特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,Ⅱ期壓瘡圖片,新版壓瘡分期,Ⅲ期壓瘡：淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層

9、皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。 進一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱 特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準(zhǔn)

10、確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期,Ⅲ期壓瘡,Ⅲ期壓瘡,,新版壓瘡分期,Ⅳ期壓瘡 ：壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。 進一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱 特別說明：足跟

11、、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為Ⅳ期壓瘡。,Ⅳ期壓瘡,新版壓瘡分期,不可分期 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋 進一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期 特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除。,不