賀向東肛癰定稿詳解

1、肛癰?。ǜ刂苣撃[）診治指南、診療方案、中醫(yī)臨床路徑解讀,中華中醫(yī)藥學會肛腸分會副會長中國中醫(yī)藥高等教育學會臨床教育研究會肛腸分會副會長中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合肛腸專家委員會副主任委員全國中醫(yī)肛腸學科名專家陜西省名中醫(yī)陜西省中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會主任委員 賀向東 教授、主任醫(yī)師、研究生導師,肛癰病的診治指南、診療方案解讀,肛癰病的中醫(yī)臨床路徑解讀,肛癰病的診治技巧,肛癰病的診治指南、診療方案解讀,肛癰病（肛管直腸周圍

2、膿腫）是指肛管直腸周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生急、慢性感染并形成膿腫。膿腫可由特定的和非特定的病因引起。大多數(shù)直腸肛管周圍膿腫起源于肛腺導管堵塞后細菌過度生長形成的膿腫。特定的病因包括：外來細菌侵入（包括結核、放線菌病）、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、放射性損傷、免疫功能減退、感染性皮炎等，中醫(yī)稱肛癰病。,定義,局部紅腫疼痛，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊或有波動感，局部穿刺可抽出膿液，且無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛管直腸周圍膿腫。出

3、現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，局部飽滿，穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛管直腸周圍膿腫。,癥狀和體征,分類診斷,,肛周膿腫（以肛提肌為界）,高位肛周膿腫,低位肛周膿腫,,肛周皮下膿腫,坐骨直腸間隙膿腫,括約肌間隙膿腫,肛管后間隙膿腫,,骨盆直腸間隙膿腫,直腸后間隙膿腫,直腸黏膜下膿腫,超聲診斷有條件者可行肛腸腔內超聲檢查，病灶內部出現(xiàn)液性暗區(qū)，邊界清楚。有助于判定肛管直腸周圍膿腫的

4、位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度等。鑒別診斷需與骶前囊腫、化膿性大汗腺炎、肛周毛囊炎、癤腫、克羅恩病并發(fā)膿腫及女性前庭大腺囊腫等相鑒別。,(1)火毒蘊結證 肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，肛周紅腫，觸痛明顯，質硬，表面灼熱，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 (2)熱毒熾盛證 肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難，肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿，舌紅，苔黃，脈

5、弦滑。 (3)陰虛毒戀證 肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗，舌紅，少苔，脈細數(shù)。,中醫(yī)辨證,膿成應及時切開和充分引流，切口大小應適當，切口的走向原則是近肛門的宜作放射狀切口，距肛門口較遠的較大膿腫宜作沿肛門的弧形切口。除小兒外，盡量進行一次性根治。若術中未探及內口不必一次性根治，可敞開創(chuàng)面或置管引流。若肛管直腸周圍膿腫伴有克羅恩病、結核、糖尿病等全身疾病。應注意全身疾病的治療。

6、復雜感染需要在麻醉下探查以確保充分的引流。常規(guī)切開和引流淺表較小的肛管直腸周圍膿腫之后不需加用抗生素。若病人有高風險狀況諸如：免疫抑制，糖尿病，廣泛的蜂窩組織炎或人工輔助裝置等在感染組織切開和引流術前需要應用抗生素。,治療原則,主要用于肛癰病術前、術后調理。,中醫(yī)內治,辨證論治,（1）火毒蘊結證 治法：清熱解毒。 主方：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。 常用藥物：銀花、黃連、黃芩、黃柏、防風、白芷、當歸、

7、 白芍、川貝、天花粉、乳香、沒藥、山甲、皂刺。 用法：水煎服。,（2）熱毒熾盛證 治法：清熱解毒透膿。 主方：透膿散加減。 常用藥物：黃芪、當歸、山甲、皂刺、川芎、連翹。 用法：水煎服。,（3）陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。主方：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。常用藥物：胡黃連、青蒿、鱉甲、地骨皮、知母、丹皮、黃柏、

8、 牛膝。用法：水煎服。,初起：以消法為主，可外敷清熱解毒，軟堅散結的藥物。 實證可選用金黃散外敷，位置深隱者，可用金黃散調糊灌腸； 虛證用沖和膏外敷。成膿：用托法，外敷托毒拔膿藥物。潰后：以提膿祛腐，生肌收口為主?？捎蒙∮窦t膏外用。 日久成漏者，按肛漏處理。,中醫(yī)外治,1.肛周膿腫根治術適應癥：適用于低位肛管直腸周圍膿腫。操作方法：麻醉下，先行膿腫切開引流，再

9、徹底沖洗膿腔，充分打開膿腔間隙，然后持球頭探針從切口處向肛內探入，仔細尋找內口，并由內口探出，沿探針走行，切開內外口之間的組織，修剪創(chuàng)緣，使之引流通暢，查無活動性出血，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，塔形紗布包扎，丁字帶固定，術畢。,手術治療,2.肛周膿腫切開掛線術適應癥：適用于高位肛管直腸周圍膿腫。小兒膿腫也采用此法。操作方法：鞍麻下，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿液，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，

10、用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細地向肛內探查，同時以另一食指在肛內作引導，尋找內口。若未探通，在膿腔最高點，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個以上切口，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，塔形紗布壓迫，丁字帶固定，術終。術后處理每日患者便后熏洗坐浴，按時換藥，注意創(chuàng)面徹底引流，不留死腔，適度縛緊橡皮筋

11、。,肛癰病的中醫(yī)臨床路徑解讀,適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肛癰病(TCD編碼：BWG040)。 西醫(yī)診斷：第一診斷為肛管直腸周圍膿腫 （ICD-10編碼：K61.001）。,肛癰中醫(yī)臨床路徑標準住院流程,1．疾病診斷 (1)中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》( ZYT001.7-94)。 (2)西醫(yī)診斷標準：參照

12、《外科學》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。2．疾病分期： (1)急性期 (2)成膿期 (3)潰破期,診 斷 依 據(jù),3．疾病分類(1)低位膿腫（肛提肌以下膿腫）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。(2)高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。4．證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組肛癰（肛管直腸周圍膿腫）診療方案”

13、。肛癰（肛管直腸周圍膿腫）臨床常見證候：火毒蘊結證、熱毒熾盛證、陰虛毒戀證。,診 斷 依 據(jù),治療方案的選擇,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組肛癰?。ǜ刂苣撃[）診療方案”。1．診斷明確，第一診斷為肛癰?。ǜ刂苣撃[）。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。,,標準住院日,≤21天,進入路徑標準,1．第一診斷必須符合肛癰?。═CD編碼：BWG040）和肛管直腸周圍膿腫（ICD-10編碼：K61.001）的患者。2．成膿期高位膿腫

14、患者。3．有手術適應癥。4．患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。5．由肛周外傷、肛周皮膚感染、結核病、克隆恩病、潰瘍性結腸炎、腫瘤破潰、 白血病、再生障礙性貧血等引起肛癰（肛管直腸周圍膿腫）患者，不進入本路徑。,中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。,1．必需的檢查項目 (1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)

15、 (2)肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質 (3)凝血功能 (4)心電圖 (5)胸部透視或胸部×線片 (6)感染性疾病篩查 (7)腹部超聲,入院檢查項目,,,入院檢查項目,,,2．可選擇的檢查項目，根據(jù)病情需要而定： 盆底肛門部CT 盆底肛門部MRI 直腸腔內超聲等,治療方法,,1．手術治療,肛管直腸周圍膿腫切開掛線術,2．辨證選擇口服中藥湯劑、外用中成藥

16、 中藥湯劑：(1)火毒蘊結證：清熱瀉火解毒。(2)熱毒熾盛證：清熱敗毒透膿。(3)陰虛毒戀證：養(yǎng)陰清熱解毒。中成藥外用： (1)栓劑納肛：可選用馬應龍麝香痔瘡栓、 肛泰栓、痔瘡寧栓普濟痔瘡栓等。 (2)中藥膏劑外用：可選用馬應龍麝香痔瘡膏、 龍珠軟膏、肛泰軟膏等。,3．針灸療法、理療。 4．中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。 5．基礎治療：感染、發(fā)熱、疼痛

17、等合并癥的治療。 6．護理：辨證施護。,出院標準 1．肛周膿腫病灶消失，切口無膿性分泌物，創(chuàng)面基本愈合。 2．肛門無疼痛，排便正常。 3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。,有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2．合并有心血管疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。4

18、．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。,肛癰病的診療技巧,1．內口的尋找方法切開掛線根治術的技術關鍵是正確尋找和處理內口。(1)利用內口位置的規(guī)律，有意識地去尋找。(2)充分暴露膿腔后，直視下觀察膿腔大小、形狀、范圍。其內口大多在膿腔靠肛門側的最凹陷處。也可將肛門擴張，直視觀察齒線附近，有發(fā)紅、水腫處，內口大多在其附近。(3)觸診：以食指伸入膿腔探查，內口往往在膿腔靠近肛門的凹陷的最高點。(4)肛門指診：以食指伸

19、入齒線附近，如有高起、硬結，大多預示內口所在。如以同一手拇指同時伸入膿腔，進行雙合診，兩指相距最薄處，大多為內口所在。,(5)擠壓膿腔法：未切開排膿之前，擴肛直視齒線附近，用適當壓力擠壓膿腔，齒線附近有膿液溢出處，即為內口所在。當然，壓力不能過大過猛，以免壓破膿腔壁，引起感染擴散。 (6)探針探查法：直視或盲視下，于可能是內口處，用銀質軟探針輕輕插入試探，于無明顯阻力處前進，直到進入直腸，或到達直腸粘膜下，同時結合肛診，在肛內摸到探針

20、頭，即是內口。但由于炎癥水腫，直腸粘膜處的內口往往閉塞，探針進入直腸粘膜下，往往滑入粘膜下的疏松組織間隙，不易進入肛門，此時不可再行推進探針，不然易在粘膜下間隙滑行而成假道?？稍谠撎庉p戳穿腸粘膜，從肛門用掛勾引出探針，即可掛線。探針探查法，切不可用硬質探針盲目亂戳，以免形成假道。,2．麻醉方法選擇良好的麻醉對于手術的成功是至關重要的。主張采用鞍麻、骶麻或腰俞麻醉，兒童可采用全麻。麻醉充分后，括約肌松弛良好，術野暴露清楚，容易發(fā)現(xiàn)和辨認

21、內口，有利于探查內口和手術操作。不主張采用局部浸潤麻醉，因為由于局部炎癥明顯，注射局麻藥物浸潤困難，麻醉效果差，另外注藥后術野變形，尋找內口更加困難，且容易造成炎癥擴散。,3．治療方法選擇治療分為非手術治療和手術治療。非手術療法主要通過藥物控制感染，減輕癥狀，但不能徹底治愈；即使一時相對治愈，很容易復發(fā)。手術的目的是為了清除感染的肛腺，徹底切開膿腔，引流通暢，將膿腔內增生腐敗組織一并清除，這是治療的關鍵。常用一次性根治術（低位肛周膿

22、腫）和切開掛線術（高位肛周膿腫）。,4. 預防（1）鍛煉身體，增強體質，加強局部的抗病能力，預防感染。（2）保持肛門清潔，勤換內褲，便后清潔肛門。（3）積極防治其他肛門疾病，如肛竇炎和肛乳頭炎，以避免肛周膿腫和肛瘺發(fā)生。（4）防治便秘和腹瀉，對預防肛周膿腫與肛瘺形成有重要意義。（5）合理調配飲食，糾正便秘改善胃腸功能，養(yǎng)成定時排便的習慣。日常飲食中可多食新鮮蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食，少含辛辣刺激性的食物，如