規(guī)范化肺動(dòng)脈高壓管理

1、目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH與PAH,PHpulmonary hypertension,PAHpulmonary arterial hypertension,,PAWP ≤ 15 mmHg,mPAP ≥ 25 mmHg,,PVR>3 Wood單位,PH定義,PAH定義,mPAP ≥ 25

2、mmHg,肺動(dòng)脈高壓？肺循環(huán)高壓？肺高壓？肺高血壓？,肺動(dòng)脈高壓？動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓？,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PVR：肺血管阻力,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi

3、:10.1093/eurheartj/ehv317,Exercise-induced PH（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓）：定義及對(duì)預(yù)后影響不清楚，仍不建議采用這個(gè)術(shù)語。,血流動(dòng)力學(xué)定義,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,舒張壓梯度=肺動(dòng)脈舒張壓-平均肺動(dòng)脈楔壓,mPAP：平均肺動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment

4、of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PH臨床分類：第一大類（動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓--PAH）,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

5、European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PH臨床分類：第二~五大類,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurhe

6、artj/ehv317,目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,西方國(guó)家PAH的流行病學(xué)特點(diǎn),,PAH 呈進(jìn)行性發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn),預(yù)后仍不佳，但較非靶向時(shí)代已明顯改善右心衰是引起臨床癥狀和影響預(yù)后的主要原因4,預(yù)后不良,進(jìn)展迅速,患病率在15－25 /百萬之間1 發(fā)病率是2–4例/百萬/年1–3,診斷時(shí)75%患者NYH

7、A心功能III~IV級(jí)1,早期不易發(fā)現(xiàn),少見疾病,Humbert M et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1023-30. Abenhaim L et al. N Engl J Med. 1996;335:609-16. NICE Health Technology Appraisal. Appendix A. January 2007. Galiè N et al. E

8、ur Heart J. 2004;25:2243-78.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,中國(guó)--2005-2010（全國(guó)多中心研究）,法國(guó)--2003,美國(guó)REVEAL--2006,美國(guó)(1982-2006),董琳等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92:1087-1090Humbert M。Am J Rcspir Crit Care Med，2006．173：1023-1030．Badcsch DB。Che

9、st．2010．137：376-387．Thenappan T。Eur Respir J，2007，30：1103-1110,各國(guó)不同類型PAH所占的比例---中國(guó)先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓最常見,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,中西方PAH流行病學(xué)和臨床資料特點(diǎn)比較,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,國(guó)內(nèi)的先心患者早期未得到及

10、時(shí)的診斷和治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,國(guó)內(nèi)PAH的診斷現(xiàn)狀,外院轉(zhuǎn)診的肺動(dòng)脈高壓患者70%未進(jìn)行規(guī)范的病因篩查醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，或缺乏相應(yīng)的檢查項(xiàng)目或儀器30%的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷最后被糾正醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，超聲和肺動(dòng)脈CT誤診或漏診、病因篩查不全面只有10%患者進(jìn)行過必要的右心導(dǎo)管檢查，其中90%右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范多數(shù)只測(cè)定壓力，缺乏其他有用的信息或數(shù)據(jù)，不做急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，或所

11、用試驗(yàn)藥物不對(duì)在國(guó)內(nèi)，早期診斷仍是挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)平均診斷時(shí)間為37個(gè)月1,Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH是一種進(jìn)展性疾病,心功能逐漸惡化,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,癥狀明顯/進(jìn)行性失代償,進(jìn)行性惡化/完全失代償,癥

12、狀發(fā)生前,右心室功能衰竭,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治有效改善PAH預(yù)后,Vachiéry JL, Gaine S. Eur Respir Rev. 2012;21(126):313-20.,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治，PAH患者生存率更優(yōu),*,*,* 與心功能III級(jí)相比，P<0.001,*,Vallerie V, et al. Ci

13、rculation. 2002;106:1477-1482,應(yīng)用依前列醇鈉治療后,不同心功能IPAH患者生存率不同,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,早期診治非常必要！,早期診治是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵1早期篩查出的SSc-PAH患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)更優(yōu)2早期接受治療的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后較好1 早期篩查出的SSc-PAH患者的生存率更優(yōu)2 對(duì)PAH的高危人群應(yīng)定期篩查隨訪(如SSc患者等)

14、2,1. Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100. 2. Humbert M, et al. Arthritis Rheum 2011; 63:3522-30.,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的高危風(fēng)險(xiǎn)因素,ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-6192015 ESC/ERS Gu

15、idelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓----病史問診,肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀早期無特異性，病因涉及多個(gè)學(xué)科，臨床醫(yī)生診斷意識(shí)不高，容易漏診、誤診。仔細(xì)全面地詢

16、問病史并進(jìn)行體格檢查。心血管病相關(guān)性呼吸病相關(guān)性風(fēng)濕病相關(guān)血栓栓塞疾病相關(guān)性其他對(duì)患者進(jìn)行必要的篩查，充分利用常規(guī)檢查。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓----癥狀,肺動(dòng)脈高壓共同癥狀：呼吸困難（最常見的癥狀，其特征是勞力性）其它癥狀：胸痛、暈厥、疲乏、咯血、聲嘶肺動(dòng)脈高壓病因癥狀：先天性心臟病：自幼心臟雜音、易感冒、差異性紫紺、蹲踞現(xiàn)象等結(jié)締組織?。浩つw、關(guān)節(jié)、粘膜、

17、骨骼等異常栓塞性疾?。红o脈血栓的相關(guān)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)史、慢性咳、痰、喘病史左心疾病：左心擴(kuò)大，EF降低、不能平臥等,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓----體征,肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征：呼吸頻率增加、脈搏頻速、細(xì)小。右心衰竭時(shí)可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動(dòng)，反映右心室增大。P2亢進(jìn)、分裂、左側(cè)第２肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音。胸骨左緣第４-5肋間，可聞及三

18、尖瓣全收縮期返流性雜音。重視肺動(dòng)脈高壓病因體征的檢查：肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼異常改變,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,確診肺動(dòng)脈壓力是否升高 ----既不要忽視肺動(dòng)脈高壓，也要避免過度診斷,直接證據(jù)（測(cè)定肺動(dòng)脈壓力）：肺動(dòng)脈壓力升高--首選超聲心動(dòng)圖直接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)需要做右心導(dǎo)管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負(fù)

19、荷增加）：電軸右偏、右心擴(kuò)大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等----檢查心電圖、超聲、胸片、肺動(dòng)脈CTA可明確。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn) (2015ESC/ERS),,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Jou

20、rnal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,a 建議分類。CTEPH=慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ；PAH=肺動(dòng)脈高壓； PH=肺高壓 ；Echo=超聲心動(dòng)圖 ；RHC=右心導(dǎo)管b 證據(jù)等級(jí)。c 支持建議的參考文獻(xiàn)。d 以上建議不適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病或左心疾病的患者。e 根據(jù)第2、3或5類PH患者存在的危險(xiǎn)因素。若危險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病高度支持PA

21、H或CTEPH可能時(shí)，進(jìn)一步檢查策略可能不同，參見診斷程序。,癥狀符合PH、超聲心動(dòng)圖提示PH可能，伴或不伴PAH或CTEPH危險(xiǎn)因素患者的診斷方法推薦,超聲心動(dòng)圖直接估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查肺動(dòng)脈高壓病因,可定量測(cè)定右室壓力,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓水平。觀察右心大小、右室壁厚度，肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣開閉情況。超聲心動(dòng)圖可除外左心室疾病和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病、心包疾病。僅憑UCG不能診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。,胸部X線檢

22、查提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因,胸部X線檢早期可正常，后期可見：右下肺動(dòng)脈橫徑增寬肺動(dòng)脈段突出肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對(duì)比或呈“殘根狀”右心房、室擴(kuò)大心胸比率增加,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT,提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血管形態(tài)右心擴(kuò)大肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、縱膈,心電圖,肺動(dòng)脈高壓的佐證右心房、室的增大或肥厚肺型P波、電軸右偏　、

23、右束支阻滯,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,右心導(dǎo)管檢查,當(dāng)臨床疑診肺動(dòng)脈高壓，而心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均無法明確時(shí)，可采用右心導(dǎo)管明確診斷病例分析：男性：40歲，反復(fù)活動(dòng)后胸悶心悸；X線胸片、心電圖、心超均、實(shí)驗(yàn)室檢查等無特異性發(fā)現(xiàn)右心導(dǎo)管及肺動(dòng)脈造影明確診斷為肺血管炎、肺動(dòng)脈高壓,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,正確認(rèn)識(shí)右心導(dǎo)管術(shù)(RHC)在PH診治中

24、的作用,RHC是一項(xiàng)最基本的心導(dǎo)管技術(shù)—不是診斷PH的先進(jìn)技術(shù)RHC只是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。RHC是肺動(dòng)脈高壓診治過程中必須的步驟。RHC不僅僅是為了測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，更重要的是通過RHC獲取導(dǎo)管路徑、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和肺動(dòng)脈造影等數(shù)據(jù)，篩查臨床常規(guī)檢查容易漏診的先心病和血管畸形等,評(píng)估病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH患者為何做RHC檢查？,1. 臨

25、床疑診PH而無法確診時(shí)，需要RHC檢查準(zhǔn)確測(cè)量肺動(dòng)脈壓力2. 測(cè)定肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（壓力、阻力、心排量、血氧飽和度），區(qū)別毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，評(píng)估病情程度3. 進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)（陽性患者適合用CCB）4. 評(píng)估左向右分流先心病合并艾森曼格綜合征的手術(shù)指征5. 通過導(dǎo)管檢查或肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步篩查肺動(dòng)脈高壓病因（特別是臨床常規(guī)檢查容易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因，如先心病，血管畸形）,了解肺血管病變情況，如栓塞、狹窄

26、6. 監(jiān)測(cè)靶向藥物治療效果7. 滿足臨床科研需要,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,肺動(dòng)脈高壓診治中右心導(dǎo)管術(shù)的不規(guī)范情況,錯(cuò)誤認(rèn)為只要做了右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定了肺動(dòng)脈壓力，就明確了肺動(dòng)脈高壓的診斷，必須全面采集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及混合靜脈血氧飽和度；2. 不做急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；3. 應(yīng)用不被推薦的藥物進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；4. 右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范，提供的血氧飽和度、壓力、肺血管阻力、心排量等

27、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不全面。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,關(guān)于RHC的建議—2015ESC/ERS,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheart

28、j/ehv317,急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議—2015ESC/ERS1,建議對(duì)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽性患者可以用CCB。其他類型肺動(dòng)脈高壓陽性反應(yīng)者罕見，因此不建議進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。試驗(yàn)藥物首先NO，其他包括依前列醇、腺苷、伊洛前列素。,急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)建議—2013Nice會(huì)議2,1 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of

29、 pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv3172. Hoeper, MM，J Am Coll Cardiol 2013;62:D42–50,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2009美國(guó)AHA推薦1,2015ESC/ERS推薦2,霧化吸入依洛前列素20µg，吸入15分鐘左右。 試驗(yàn)終止指征：

30、用藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)。 陽性標(biāo)準(zhǔn)：ACCP和歐洲指南：肺動(dòng)脈平均壓至少下降10mmHg，絕對(duì)值下降至≤40mmHg，CO升高或不變。,1. ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-6192. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmon

31、ary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH診斷流程,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10

32、.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH診斷流程（續(xù)）,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,CNRX/ABT/0014/16 有效

33、期至2018年4月,CHD：先天性心臟??；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描成像；CTEPH：肺血栓性肺循環(huán)高壓；PA：肺動(dòng)脈造影；PAH：肺動(dòng)脈高壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PET：肺功能測(cè)定；PH：肺循環(huán)高壓；PVOD/PCH：肺靜脈閉塞病或肺毛細(xì)血管瘤；PVR：肺血管阻力；RHC：右心導(dǎo)管；RV ：右心房；V/Q：通氣/灌注,第5類,確診PAH后進(jìn)一步篩查病因,實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應(yīng)蛋

34、白、類風(fēng)濕因子甲狀腺功能指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎陨砜贵w,影像學(xué)檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)食道UCG）肺功能睡眠監(jiān)測(cè)肝臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT核素肺灌注右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,極易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因---先心病,易漏診先心病類型：不常見類型房缺（如上腔型）合并重度肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉部分肺靜脈異位引流漏診原因：臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足超聲心動(dòng)圖不

35、易發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈CTA漏報(bào),提示存在先心病的線索：幼時(shí)心臟雜音病程長(zhǎng)肺動(dòng)脈壓力高，但體力較好紫紺明顯、差異性紫紺杵狀指胸片肺血增多心電圖提示雙心室肥厚繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,其他易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因,結(jié)締組織病往往多系統(tǒng)受累，雷諾現(xiàn)象、炎性指標(biāo)升高皮膚、骨骼、粘膜、關(guān)節(jié)等部位問診和查體自身抗體檢測(cè)外圍型肺栓塞病程長(zhǎng),缺乏急性肺栓塞病史肺動(dòng)脈CTA未見充盈

36、缺損等表現(xiàn)核素肺通氣灌注檢查呈典型肺栓塞改變部分患者存在下肢靜脈病史,肺動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈纖維性縱膈炎肺部慢性炎癥確診依靠肺動(dòng)脈CTA（三維重建）或肺動(dòng)脈造影這類疾病易誤診為肺栓塞或先天性肺動(dòng)脈狹窄,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,幾種類似肺動(dòng)脈高壓的疾病易誤診為PAH,特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸片—肺動(dòng)脈段突凸，肺增強(qiáng)CT提示主肺動(dòng)脈增寬超聲心動(dòng)圖---右心不大，肺動(dòng)脈壓

37、力不高心電圖無右心負(fù)荷增加表現(xiàn)右室流出道狹窄---肺動(dòng)脈瓣狹窄胸片—肺動(dòng)脈段突凸心電圖存在右心負(fù)荷增加表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖---右心擴(kuò)大，右室壁增厚，右室壓力升高，但肺動(dòng)脈壓力不高。查體：P2不亢,減弱,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,部分IPAH預(yù)后堪比惡性腫瘤，因此臨床醫(yī)生不能草率診斷IPAH，否則，一方面漏診了原發(fā)病并失去寶貴的治療時(shí)機(jī)，另一方面將給患者及家屬帶來巨大心理壓力,1. Kato

38、I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.2. D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.3. Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.,不同心功能IPAH的生存期,認(rèn)真篩查PH病因，不要草率診斷IPAH,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的病因?qū)W診斷

39、要點(diǎn),部分原發(fā)病（如先心?。┤菀茁┰\。對(duì)于輕中度肺動(dòng)脈高壓患者一定要查清楚是否存在先心病、風(fēng)濕病和栓塞性疾病等，一旦誤診，不僅浪費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，壓力漸高，即使后來發(fā)現(xiàn)了病因也可能失去了病因的治療機(jī)會(huì)。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,疑診肺動(dòng)脈高壓,確診肺動(dòng)脈高壓,篩查肺動(dòng)脈高壓病因,根據(jù)病因分診,提高診斷意識(shí),避免過度診斷,充分利用心臟超聲等,必要時(shí)右心導(dǎo)管術(shù),規(guī)范篩查 多學(xué)科合作

40、,具備多學(xué)科知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn),重視病因治療,治療,,,,,,,,肺動(dòng)脈高壓絕大部分能找到病因，真正的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是罕見的（美國(guó)Reveal研究IPAH患病率為 6/百萬1）,,,,,ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619,多學(xué)科合作，加強(qiáng)鑒別診斷，減少誤診和漏診,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,目錄,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)

41、范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PH分類和治療之間的關(guān)聯(lián),,,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,與肺部疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓,,,左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病,動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性可遺傳性藥物和毒物相關(guān)性PAH,,原因不明或多因素所致肺動(dòng)脈高壓,前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型--磷酸二酯酶抑制劑,ACEI, ß

42、受體阻滯劑瓣膜置換、其它,改善通氣，長(zhǎng)期氧療,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)科治療與肺動(dòng)脈高壓相同,無建議,肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤病 使用上述藥物要十分小心,分類,治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH的治療目標(biāo),改善血流動(dòng)力學(xué) 減輕癥狀，提高活動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 穩(wěn)定或延緩病情發(fā)展 延長(zhǎng)壽命,,ESC;ERS;ISHLT,Galiè N, et al. E

43、uropean Heart Journal (2009) 30, 2493–2537,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH治療策略,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,DPAH：藥物相關(guān)肺動(dòng)脈高壓；PCA：環(huán)前列腺素類似物,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensi

44、on. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,重視肺動(dòng)脈高壓常規(guī)治療,抗凝 (INR≈ 2-3)---特發(fā)性、家族性、藥物相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓吸O2 (SO2>90%)利尿 (水腫明顯)強(qiáng)心（地高辛、多巴胺)鈣離子拮抗劑 (CCB)---急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性患者心理支持治療,《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期,CNRX/ABT

45、/0014/16 有效期至2018年4月,重視肺動(dòng)脈高壓的靶向治療,李震南等. 心血管病學(xué)進(jìn)展. 2011;32(6):788-91. Jing ZC, Xu XQ, et al.Chest. 2007 Aug;132(2):373-9.Benza RL et al. Chest. 2012 Jan 26.,2006年前，國(guó)內(nèi)PAH患者的生存率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家,主要原因：2006年前，國(guó)內(nèi)對(duì)PAH尚無靶向治療，最常用的藥物為CCB

46、。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,引入靶向治療藥物后，我國(guó)PAH患者的生存率明顯提高,靶向治療時(shí)代前后我國(guó)IPAH及FPAH患者生存率的比較,徐希奇等.中華心血管病雜志.2014;42(6);1-4,我國(guó)迄今為止國(guó)內(nèi)報(bào)道樣本量最大的IPAH及FPAH注冊(cè)登記研究證實(shí)：進(jìn)入靶向治療時(shí)代，我國(guó)IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善為89.3%、78.

47、1%、68.2%和53.7%。,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,針對(duì)PAH發(fā)病機(jī)制3條通路的藥物—靶向藥物,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. N Engl J Med 2004; 351(14): 1425–1436.,,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,內(nèi)皮素受體抑制劑(ERA),5磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5I),前列環(huán)素類似物(Pro

48、stacyclin derivatives),肺動(dòng)脈高壓的藥物治療發(fā)展史,基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑,,前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用,,曲前列尼爾在美國(guó)上市,,西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市,,基礎(chǔ)治療效果有限,,波生坦在美國(guó)上市,,波生坦、萬他維在我國(guó)上市,,安立生坦在我國(guó)上市,,PAH進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代,,曲前列尼爾在我國(guó)上市,,西地那非在美國(guó)上市,,國(guó)外上市：MacitentanRiocigua

49、t,,,,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc,Bosentan AmbrisentanEpoprostenol ivIloprost inhalSildenafilTadalafilTreprostinil sc, iv,

50、inhalMacitentan,Bosentan（波生坦）Iloprost inhal（萬他維）Ambrisentan（安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼爾）,5型-磷酸二酯酶抑制劑類藥物（如西地那非、他達(dá)拉非等）在我國(guó)未獲批準(zhǔn)治療PAH的適應(yīng)癥，但臨床上在廣泛應(yīng)用。,獲得批準(zhǔn)的PAH靶向藥物,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,PAH治

51、療策略—靶向藥物初始治療,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,IP：環(huán)前列腺素受體,,,國(guó)內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的用法,CNRX/ABT/0014

52、/16 有效期至2018年4月,*5型-磷酸二酯酶抑制劑在中國(guó)尚未獲得PAH的適應(yīng)癥，但在臨床廣泛使用,PAH靶向治療值得注意的問題------2015 ESC對(duì)PAH治療建議,肺動(dòng)脈高壓靶向藥物目前只推薦應(yīng)用于第一大類肺動(dòng)脈高壓患者，尚不推薦用于第二類（左心疾病相關(guān)）和第三大類（肺疾病相關(guān)）肺動(dòng)脈高壓。 目前經(jīng)RCT評(píng)估的靶向藥物治療策略主要包括第一大類肺動(dòng)脈高壓中的特發(fā)性、遺傳性、藥物相關(guān)、結(jié)締組織病相關(guān)、先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高

53、壓,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,PAH靶向治療值得注意的問題------2015 ESC對(duì)PAH治療建議,目前沒有靶向治療藥物的“頭對(duì)

54、頭”的研究結(jié)果，因此沒有哪個(gè)靶向藥物是作為一線藥物被推薦。 臨床醫(yī)生選擇哪個(gè)靶向藥物取決于：國(guó)家或醫(yī)院現(xiàn)有哪個(gè)藥物、藥物適應(yīng)證、藥物不良反應(yīng)、病人的偏好、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及藥品費(fèi)用。,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart

55、 Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,REVEAL注冊(cè)登記研究顯示：約50%PAH患者接受了聯(lián)合治療1聯(lián)合治療可能會(huì)在未來PAH治療策略中占重要地位！ 而國(guó)內(nèi)僅有 23.7%的PAH患者接受了聯(lián)合治療3,聯(lián)合治療正成為當(dāng)今PAH治療策略的趨勢(shì),REVEAL：入選PAH患者的治療方案2,1.Hirashiki A,et al. Res.2014 Jun;37(6):488-9

56、.2.McGoon MD,et al. Eur Respir Rev.2012 Mar 1;21(123):8-18.3.Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,目錄,,肺高血壓的定義和分類,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療,肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪,CNRX/ABT/0014/16 有效

57、期至2018年4月,PAH靶向治療期間評(píng)估內(nèi)容及隨訪時(shí)間,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,ECG：心電圖；lab：實(shí)驗(yàn)室；ALAT: 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ASAT: 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：TSH：促甲狀腺激素,a 應(yīng)該根據(jù)患者需要調(diào)整間隔b 基礎(chǔ)lab包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、INR （在接受維生素K拮抗劑的患者中）、血清肌酸酐、鈉、鉀、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、膽紅素和BNP/ NT-pro BNPc

58、 擴(kuò)展lab包括TSH、肌鈣蛋白、尿酸、鐵狀態(tài)（鐵、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）和基于個(gè)體患者需要的其他變量d 來自動(dòng)脈或動(dòng)脈血化毛細(xì)血管血；在病情穩(wěn)定患者中或BGA不可用時(shí)可能替換成外圍血氧飽和度e 應(yīng)該考慮f 有些中心會(huì)在隨訪期內(nèi)定期開展RHC,,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European

59、 Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv317,對(duì)重度PAH患者治療反應(yīng)的臨床評(píng)估,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj

60、/ehv317,評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓和臨床治療反應(yīng)的建議,臨床表現(xiàn)體力活動(dòng)是否改善？胸悶、氣短癥狀是否改善？水腫是否改善？食欲是否改善？心率是否減慢？脈壓增大？,超聲心動(dòng)圖是否有心包積液？右室/左室內(nèi)徑比值是否縮??？右心功能減退是否改善？下腔靜脈吸氣是塌陷程度（間接反映右房壓力）改善？BNP/NT-proBNP是否明顯降低？,臨床上如何簡(jiǎn)易判斷PAH治療效果,,CNRX/ABT/0014/16 有效期至2018年4月