血液科教學(xué)淋巴瘤

1、淋巴瘤(Lymphoma),,大連市友誼醫(yī)院血液科-馬力,免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤特點(diǎn)：可發(fā)生在身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓時(shí)可形成淋巴細(xì)胞白血病，如累及皮膚可表現(xiàn)蕈樣肉芽腫病或紅皮病。,淋巴瘤,,定 義,淋巴瘤,,發(fā)病情況,我國(guó)淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬(wàn) 城市的發(fā)病率高于農(nóng)村 總發(fā)病率明顯低于歐美各國(guó)及日本

2、 發(fā)病年齡以20～40歲為多，約占50%左右 HL占淋巴瘤的8%～11%，國(guó)外HL占25%,,淋巴瘤,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒感染   EB病毒—Burkitt淋巴瘤，HL，移植后淋巴瘤，AIDS相關(guān)淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒I型（HTLV-I） — 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒II型（HTLV-II) —T細(xì)胞皮膚淋巴瘤（ 蕈樣肉芽腫）  

3、 Kaposi肉瘤病毒—原發(fā)于體腔的淋巴瘤HCV —邊緣區(qū)淋巴瘤幽門(mén)螺旋桿菌—胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤,宿主免疫功能    遺傳或獲得性免疫缺陷患者  器官移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者干燥綜合征患者 淋巴瘤發(fā)病率比一般人高。,淋巴瘤,,病理和分類（一）,組織病理學(xué)分類：

4、    霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）    非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）,,,淋巴瘤,病理和分類（二）,霍奇金淋巴瘤 多形性、炎癥浸潤(rùn)性背景上找到R-S細(xì)胞為特征 伴有毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化 普遍采用1965年Rye會(huì)議的分類方法（

5、附表1）,,淋巴瘤,病理和分類（三）,,非霍奇金淋巴瘤1982年：分類是以IWF為基礎(chǔ)，加以免疫分類，如“彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤，B細(xì)胞性”。2000年，WHO新的分型標(biāo)準(zhǔn)：,,淋巴瘤,,病理和分類（四）,WHO分型方案中較常見(jiàn)的淋巴瘤類型： （1）邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）：邊緣區(qū)指淋巴濾泡及濾泡外套（mantle）之間的結(jié)構(gòu)，系B細(xì)胞來(lái)源，CD5+，bcl-2（+），屬 “惰性淋

6、巴瘤”。包括：淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤，脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤，黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤,胃MALT淋巴瘤：胃腸道內(nèi)鏡+腫瘤標(biāo)本的幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)。分期TNM與胃癌一致?？股刂委熜Ч?。t(11;18)、t(1;14)、t(14;18)(q32;q21) ，用抗生素治療H.pylori感染可能是無(wú)效。病變侵及肌層或從胃腸道侵及鄰近器官者，尤其存在t(11;18)、t(1;10)、t(14;18)(q32;q21)，首選受

7、累野照射。,淋巴瘤,,（2）套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma MCL）：系來(lái)自濾泡外套的B細(xì)胞（CD5+細(xì)胞），常有t（11；14），表達(dá)bcl-1。臨床上老年男性多見(jiàn)，發(fā)展迅速，中位存活期2～3年，屬于侵襲性淋巴瘤，化療完全緩解率較低。,淋巴瘤,,（3）濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma FL）：系生發(fā)中心的淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源，CD10+,bcl-6+,bcl-2+,伴t(14;18),多見(jiàn)老年

8、發(fā)病，常有脾和骨髓的累及，為惰性淋巴瘤，化療反應(yīng)好，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲型。,CD20+, CD10+, BCL-2+,CD23-, CD45-, CD5-, cyclinD1-.T(14;18)FL分為3個(gè)組織學(xué)等級(jí)：1級(jí)：0-5個(gè)中心母細(xì)胞/HP2級(jí)：6-15個(gè)中心母細(xì)胞/HP3級(jí)：＞15個(gè)中心母細(xì)胞/HP（按DLBCL治療）,FLIPI標(biāo)準(zhǔn)（FL預(yù)后指數(shù)）年齡 ≥60歲

9、 Ann Arbor 分期 III~IV期 血紅蛋白水平 ＜120 g/L 血清LDH水平 ＞正常上限 （ULN ） 受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目 ≥5個(gè),Ⅰ-Ⅱ期，局部區(qū)域放療，免疫治療+化療，觀察。Ⅱ期巨塊型，腹部病變， Ⅲ- Ⅳ期，有指征：化療，無(wú)指征，觀察。治療指征：受累淋巴結(jié)區(qū)≥ 3個(gè)，每個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)直徑均 ≥ 3 cm 任何淋巴結(jié)或結(jié)外瘤塊直徑≥7 cm B癥狀

10、脾大 胸腔積液或者腹水 血細(xì)胞減少 （白細(xì)胞＜1.0 ×10 9/L和/或血小板＜100 ×10 9/L 白血病 （惡性細(xì)胞＞5.0 × 10 9/L ）,淋巴瘤,,（4）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),最常見(jiàn)的侵襲型NHL,5年生存率25%，低危者可達(dá)70%左右。 CD20+, CD45+, CD3-,檢查判定分期與預(yù)后PE

11、T掃描列入療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：初次分期，PET使9%的病人分期提高而改變治療方案。評(píng)估療效時(shí)，PET掃描可以鑒別腫塊是纖維化或仍有殘存腫瘤組織。,B-2微球蛋白是主要危險(xiǎn)因素有以下一個(gè)部位受累需要行腰椎穿刺檢查（鼻竇，睪丸，腦膜旁，眼眶周?chē)?，中樞神?jīng)系統(tǒng)，椎旁，骨髓，高?；颊?，HIV相關(guān)淋巴瘤）,局限期（Ⅰ-Ⅱ），晚期（Ⅲ-Ⅳ）治療選擇不同。無(wú)不良預(yù)后因素（LDH升高，Ⅱ期巨塊型，年齡≥60歲，ECOG ≥2分），預(yù)后非常好。非巨

12、塊型局限期患者：6-8周期R-CHOP或3周期R-CHOP,聯(lián)合局部RT。存在不良預(yù)后局限期：6-8周期RCHOP±RT無(wú)不良預(yù)后因素，但存在放療禁忌局限期：6-8周期R-CHOP.,低危或中高危晚期（Ⅲ-Ⅳ）應(yīng)予6-8周期R-CHOP-21治療。對(duì)巨塊型者進(jìn)行RT可能有益。治療3-4周期后應(yīng)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。骨髓或造血干細(xì)胞移植治療,,淋巴瘤,,（5）Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkitt lymphom

13、a /Leukemia , BL),細(xì)胞大小介于大淋巴細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞之間，侵犯骨髓和血液時(shí)即為急性淋巴細(xì)胞白血病L3型。t(8;14),MYC基因重排。是嚴(yán)重的侵襲性NHL。,(6)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤T細(xì)胞來(lái)源，常見(jiàn)于青年男性，多發(fā)于縱膈。前體T細(xì)胞淋巴瘤的特征為slg弱表達(dá)、CD10-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、 CD19/CD20- , CD7+, TDT+檢查與ALL相似，治療同AL

14、L。,淋巴瘤,,,淋巴瘤,,（7）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma） 常見(jiàn)者為蕈樣肉芽腫病（mycosis fungoides） 侵及末梢血液者稱為Sezary綜合征 屬惰性淋巴瘤類型 增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞， CD3+、CD4+、CD8-。,淋巴瘤,,（8）間變性大細(xì)胞型淋巴瘤（anaplastic l

15、arge cell lymphoma ALCL）：亦稱Ki-l淋巴瘤。細(xì)胞形態(tài)大小不一，類似R-S細(xì)胞，有時(shí)可與HL與惡組混淆。細(xì)胞呈CD30+，亦即Ki-l（+），常有t（2；5）染色體異常，ALK基因陽(yáng)性，免疫表型可為T(mén)細(xì)胞型或N細(xì)胞型。臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其它結(jié)外部位病變。臨床發(fā)展迅速，治療同大細(xì)胞型淋巴瘤。,,淋巴瘤,,（9）周?chē)訲細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma PTCL)

16、所謂“周?chē)浴?，指T細(xì)胞已向輔助T或抑制T分化，故表現(xiàn)為CD4+，或CD8+，而未分化的胸腺T細(xì)胞CD4，CD8均呈陽(yáng)性。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比B細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差。,小腸T細(xì)胞性淋巴瘤為周?chē)訲細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型，臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔。主張手術(shù)治療。,淋巴瘤,,,淋巴瘤,,成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤：周?chē)訲細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)特殊類型，與HTLV-I病毒感染有關(guān)，具有地區(qū)流行性，主要見(jiàn)于日本及加勒比海

17、地區(qū)，腫瘤或白血病細(xì)胞具有特殊形態(tài)。臨床常有皮膚、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預(yù)后惡劣，本型在我國(guó)很少見(jiàn)。,,,淋巴瘤,（10）血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angio-immunoblastic T-cell lymphoma AITCL)。 過(guò)去曾被認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾患，稱作“血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病”（angio-immunoblastic lymph -adenopathy, AILD)，近年來(lái)

18、的研究確定為侵襲性T細(xì)胞型淋巴瘤的一種，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，Coombs陽(yáng)性，應(yīng)使用含阿霉素的化療方案治療。,,淋巴瘤,,（11）血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma)。此型較少見(jiàn)。至少有兩個(gè)臨床類型：①鼻腔T細(xì)胞性淋巴瘤（nasal T-cell lymphoma），曾稱為中線壞死肉芽腫，系一種與EBV有關(guān)的胸腺后T細(xì)胞惡性增生。易有局部復(fù)發(fā)，應(yīng) 局部放療合并化療。②肺血管中心性淋巴瘤，曾被稱為肺的淋巴瘤樣l

19、ymphomatoid granulomatosis of lung)，宜采用聯(lián)合化療。,B細(xì)胞淋巴瘤惰性淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤 MALT淋巴瘤 脾邊緣區(qū)淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤,侵襲性淋巴瘤： 彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤， 套細(xì)胞性淋巴瘤 高度侵襲性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤

20、 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤 T細(xì)胞淋巴瘤： 外周T細(xì)胞淋巴瘤 sezary綜合癥,,淋巴瘤,,臨 床 分 期,I期 病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或單個(gè)結(jié)外器官局限 受累（IE） II期

21、病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（II）， 或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官以橫膈同側(cè)一個(gè)以 上淋巴區(qū)（IIE） III期 橫膈上下均有淋巴結(jié)變（III），可伴脾累及（IIIS ），結(jié)外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結(jié) 外器官受累（IIISE） IV期 一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯 ,伴 或不伴淋巴結(jié)腫大，肝或骨髓受累即為IV期。,,,

22、臨床分組,淋巴瘤,各期按全身癥狀有無(wú)分為A、B兩組。無(wú)癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個(gè)方面：① 發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；② 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；③ 盜汗，即入睡后出汗。,,淋巴瘤,,臨床表現(xiàn),霍奇金淋巴瘤    多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)。  無(wú)痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大（占60%～80%） 少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大  

23、; HL患者（30%～50%）以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱 發(fā)熱伴盜汗、疲乏及消瘦局部及全身皮膚瘙癢 侵犯各系統(tǒng)或器官,LYMPHOMA,LYMPHOMA,LYMPHOMA,LYMPHOMA,淋巴瘤,臨床表現(xiàn),,非霍奇金淋巴瘤   見(jiàn)于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多，男較女為多。   無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，易侵

24、犯縱隔。  腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。 發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見(jiàn)于晚期或病變較彌散者。   發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散。 更有結(jié)外侵犯傾向，以胃腸道、骨髓及中樞神經(jīng)系為多 皮膚表現(xiàn)較HD為常見(jiàn)，,,淋巴瘤,,實(shí)驗(yàn)室檢查,霍奇金淋

25、巴瘤血液: 常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性 骨髓被廣泛侵潤(rùn)或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，可有全 血細(xì)胞減少。骨髓: 大多為非特異性。如能找到R-S細(xì)胞，對(duì)診斷 有助。骨髓浸潤(rùn)大多由血源播散而來(lái)。 其他化驗(yàn): 疾病活動(dòng)期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶 活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良,淋巴瘤,,實(shí)驗(yàn)室檢查,非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓 白細(xì)胞數(shù)多正常,約20%

26、NHL患者在晚期并 發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病。其他  可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血 可有多克隆球蛋白增多 染色體易位t（14；18）和t（8；14） 應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排,,淋巴瘤,診斷及鑒別診斷,診斷：主要依據(jù)淋巴結(jié)活檢病理 臨床分期分組診斷：    詳細(xì)記錄病史

27、,全面體檢, 可結(jié)合放射性核素掃描、B超、CT、MRI,,鑒別診斷：-需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別-以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別；-結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別,淋巴瘤,,診斷及鑒別診斷,,淋巴瘤,,治 療,霍奇金淋巴瘤 化療為主的放化療綜合治療。  HL的B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細(xì)胞消減型，分期III～I(xiàn)V者，均應(yīng)以化療為主，必要時(shí)再局部放療。

28、,,,淋巴瘤,,治 療,非霍杰金淋巴瘤 療效決定于病理組織類型，而臨 床分期的重要性不如HL。低度惡性組  推遲化學(xué)治療，定期密切觀察。     如有全身癥狀可單獨(dú)給以苯丁酸氮芥,環(huán)磷酰胺 如病情有進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP 方案治療。,,淋巴瘤,非霍杰金淋巴瘤 中、高度惡性組 根據(jù)NHL

29、跳躍性播散并有較多結(jié)外侵 犯的特點(diǎn)，治療策略應(yīng)以化療為主.臨床分期有I～I(xiàn)I期也應(yīng)化療，必要時(shí)補(bǔ)充局部照射。 化療方案：CHOP, R-CHOP m-BACOB,MACOP-B,治 療,,,治 療,淋巴瘤,,骨髓移植 ：Allo-PBSCT術(shù)手術(shù)干擾素; 有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng),,,淋巴瘤,,預(yù)后,HL：可治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)。 淋巴

30、細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%， 淋巴細(xì)胞消減型最差，5年生存率僅為 27.4%。    臨床分期：I期與II期5年生存率在90%以上，IV期為31.9%；,,淋巴瘤,,預(yù) 后,NHL 病理類型較為重要。彌漫性淋巴細(xì)胞分化好者，6年生存率為61%，彌漫性淋巴細(xì)胞分化差，6年生存率為42%，淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。,NHL III、IV期患者，采用化療或放療

31、或兩者綜合治療均不能達(dá)到治愈目的。NHL早期即出現(xiàn)結(jié)處侵犯或血源性播散，預(yù)后很差。臨床出現(xiàn)B組癥狀，腫塊最大徑＞10cm，LDH＞500U/L，結(jié)外病變部位在2處以上時(shí)，均提示預(yù)后不良,淋巴瘤,,預(yù) 后,NHL的國(guó)際預(yù)后指標(biāo)（IPI）,Hodgkins disease liver involvement,,Lymphatic system,Immuno system structures,,淋巴瘤的皮膚浸潤(rùn),,,HD-RS細(xì)