內(nèi)科學(xué)淋巴瘤

1、淋巴瘤 lymphoma,1,淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，與免疫應(yīng)答反應(yīng)中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。發(fā)生在全身各個部位的淋巴結(jié)和淋巴組織，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾臟和骨髓最易累及。,2,概 述,無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征表現(xiàn)。有相應(yīng)器官受損癥狀，可有發(fā)熱、消瘦、盜汗全身癥狀。分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL) 和非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin

2、 Lymphoma,NHL)兩大類。,3,HD / NHL構(gòu)成比,我國HD(8%-11% )/NHL (89%-91%),國外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%,4,1832年，Thomas Hodgkin報告淋巴結(jié)合 并脾臟腫大患者。 1865年，Wilks命名Hodgkin病。 1898年，發(fā)現(xiàn)Reed-Sternberg(R-S)細(xì)胞。1864年，Virchow

3、發(fā)現(xiàn)一類稱為淋巴瘤 (lymphoma)或淋巴肉瘤 (lymphosarcoma)的疾病。 1871年，Billroth命名惡性淋巴瘤(malignat lymphoma)。即現(xiàn)在的NHL。,5,歷史背景,發(fā)病情況,發(fā)病率在我國城市高于農(nóng)村。我國低于歐美及日本。男性發(fā)病率為1.39/10萬，女性為0.84/10萬

4、。50%見于20-40歲，HL僅占8-11%（國外約為25%）。死亡率為1.5/10萬，居惡性腫瘤死亡的第11-13位。,6,病因及發(fā)病機(jī)制,病毒：EB病毒－Burkit淋巴瘤； HTLV-Ⅰ－成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤； HTLV-Ⅱ－T細(xì)胞皮膚淋巴瘤； Kaposi肉瘤病毒－原發(fā)于體腔的淋巴瘤；細(xì)菌：HP－MALT淋巴瘤；宿主的

5、免疫缺陷：SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥，器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑等。,7,,8,霍奇金淋巴瘤(HL)病理和分類： R-S細(xì)胞：起源不清，B、T、DC 1965：Rye分類 2000：WHO分類,9,HL分型(Rye，1965),10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HL分型(WHO，2000),11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(NLPHL)典型霍奇金淋巴瘤

6、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤(LPHL)混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤(MCL)淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤(DLHL),12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理和分類：1942：Gall和Mallory分類1956：Rappaport分類1974：Dorfman分類 BNLI分類 Kiel分類 R

7、appaport修改分類 1975：Lukes-Collins分類1976：WHO分類,,歐洲,,美國,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非霍奇金淋巴瘤(NHL)： 1982：IWF國際工作組分類 1992：Kiel新分類 Lukes-Collins新分類 1994：REAL分類 2000：WHO分類,14,NHL以一類細(xì)胞為主，

8、瘤組織成分單一,NHL-IWF分類,15,,,,,,,,,,,,,,,,,NHL-WHO分類(2000),16,,,,,,,,,,,,,,,B細(xì)胞性：,,原始B細(xì)胞腫瘤 B-原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL)成熟(外周)B細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(B-CLL/SLL) B-幼淋巴細(xì)胞白血病(B-PLL) B-淋巴漿細(xì)胞白血病(LPL) 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤

9、±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞(MZL) 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤±絨毛狀淋巴瘤(SMZL) 粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT-MZL) 毛細(xì)胞白血病(HCL) 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞樣淋巴瘤(PCM/PCL) 濾泡性淋巴瘤(FL) 套細(xì)胞淋巴瘤(MCL) 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL) Burkitt淋巴瘤(BL),T(14;18),T(11

10、;18),T(11;14),T(3;14),NHL-WHO分類(2000),17,,,,,,,,,,,,,,,T細(xì)胞性：,,原始T細(xì)胞腫瘤 原始T-淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL)成熟(外周)T細(xì)胞腫瘤 T-幼淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL) T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-LGL) 侵襲性NK細(xì)胞白血病(ANKCL) 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL) 腸病型T細(xì)胞淋巴

11、瘤(ITCL) 肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫/Sezary綜合征(MF/SS) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型 周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL) 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型,T(2;5),臨床表現(xiàn),無痛性淋巴結(jié)腫大；腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀；發(fā)熱、盜汗、消瘦等全

12、身癥狀；結(jié)外器官侵犯或浸潤癥狀：胃腸道、肝 脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等；其他：如全身瘙癢、帶狀皰疹等；,18,19,20,21,22,23,24,25,26,HL與NHL的臨床鑒別,實驗室檢查,一.血液和骨髓檢查 HL常有輕中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，伴中性粒細(xì)胞增多。骨髓涂片見到R-S細(xì)胞是骨髓浸潤依據(jù)。 NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對或相對增多。 二.化驗檢查：E

13、SR加快，LDH升高等。 三.影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進(jìn)行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超/CT）。,27,,四.病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷和排除診斷的依據(jù)，需通過表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術(shù)獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型。五.剖腹探查:一般不易接受。六.染色體檢查：可見染色

14、體易位和染色體數(shù)目異常。 t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32)…… 染色體7、3、12三體七.基因診斷：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細(xì)胞受體基因（TCR）基因單克隆性重排,28,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)：活檢！鑒別診斷：淋巴結(jié)腫大； 發(fā)熱；相應(yīng)器官侵犯；,29,以下情況下應(yīng)高度重視惡性

15、淋巴瘤的可能性，及早淋巴結(jié)活檢：,無明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動度方面符合淋巴瘤特點；“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無效時；淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，總的趨向為進(jìn)展性；不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大。,30,鑒別診斷,淋巴結(jié)核淋巴細(xì)胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤其它腫瘤轉(zhuǎn)移到

16、淋巴結(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長期發(fā)熱性疾病其它,31,臨床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),Ⅰ期：病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或淋巴結(jié)以外單一器官（ⅠE）。Ⅱ期：病變累及橫膈同一側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上的淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）。Ⅲ期：膈上下都已有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可以同時伴有脾累及（Ⅲs）

17、；或淋巴結(jié)以外某一器官受累，加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累（ⅢE）。Ⅳ期：一個或多個結(jié)外器官廣泛或者播散性侵犯，可以不伴淋巴結(jié)腫大。肝及骨髓只要受累均為Ⅳ期。全身癥狀(發(fā)熱達(dá)38以上連續(xù)3天、盜汗及6個月內(nèi)體重減輕1/10或更多、盜汗)為B組，無全身癥狀為A組。,32,臨床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),33,I期：病變涉及一個淋巴結(jié) 區(qū) (I)或一個淋巴結(jié) 外器官或組織的

18、局限 病變(IE),臨床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),34,II期：病變涉及膈肌一側(cè) 的兩個或更多個淋 巴結(jié)區(qū)(II)，或一個 以上淋巴結(jié)區(qū)及一 個結(jié)外器官或組織 的局限病變(IIE)。,臨床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),35,III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋

19、巴結(jié)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組織的局限病變(IIIE)，或有脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者都有侵犯(IIIES)。,臨床分期(1966年, Ann Arbor，主要用于HD),36,IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴結(jié)環(huán)之外，一個或多個結(jié)外器官或組織的廣泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝臟,骨骼，皮膚)。,A組：無全身癥狀B組：全身癥狀 發(fā)熱達(dá)38以上連續(xù)3天、 盜汗

20、 6個月內(nèi)體重減輕1/10或更多,37,治 療,基本策略：以化療為主的化放療等相結(jié)合的綜合治療！,38,HL治療方法的選擇,39,,臨床分期,,主要療法,,,,Ⅰ,A,Ⅱ,A,擴(kuò)大照射: 膈上用斗篷，膈下用倒Y字型,,,,,Ⅰ,B,Ⅱ,B,聯(lián)合化療＋局部放療,,Ⅲ,,Ⅳ,,,,,,,放射治療,放療是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結(jié)外惡性淋巴瘤的首選治療。放療在結(jié)內(nèi)惡性淋巴瘤的治療中占重要地位。

21、 Ⅰa～Ⅱa期HL的經(jīng)典治療就是放療； Ⅰb～Ⅱb期HD主張全淋巴區(qū)照射后化療；　　　HD提倡在化療誘導(dǎo)后在輻以放療?！　　∮芯薮蟀鼔K者局灶性復(fù)發(fā)病灶,40,Ⅲ～Ⅳ,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,C,A,B,斗篷野,鋤形野,盆腔野,（倒Y野 =B+C）,,,HL的化療,MOPP方案：CR率可達(dá)80%，5年生存率75 ％，

22、 DFS達(dá)50％，不良反應(yīng)：生育障礙、 繼發(fā)腫瘤。 ABVD方案: CR率與5年生存率高于MOPP，對生育 影響小，無繼發(fā)腫瘤。首選。大于6療程。,42,NHL的治療,NHL主要采用化療，療效與病理組織類型有關(guān)，而臨床分

23、期不如HL重要。,43,惰性NHL（Indolent Lymphoma）,小細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤；蕈樣肉芽腫/Sezary綜合征有時可自發(fā)緩解，生命可歷時數(shù)年，對傳統(tǒng)化療中度敏感伴不能治愈的傾向。主張姑息治療，盡可能推遲化療，定期觀察，可用COP或CHOP及苯丁酸氮芥或CTX、核苷類似物。,44,非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案) CTX 650mg/㎡， IV，d1

24、ADM 40 mg/㎡， IV，d1 VCR 1.4 mg/㎡，IV，d1、d8 PDN 40mg/㎡，頓服，d1～5 21天為一周期，2-3周期為一療程。 一般用6個周期。,45,侵襲性NHL（Aggressive Lymphoma）,套細(xì)胞淋巴瘤、大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤；血管免疫母細(xì)胞T淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、周圍性T細(xì)胞淋巴瘤。病程進(jìn)展迅速，生命可歷時數(shù)月，對傳統(tǒng)

25、化療敏感，部分可治愈。主要方案有CHOP、BACOP、m-BACOD、COP-BLAM、ESHAP等。淋巴瘤白血病按照淋巴細(xì)胞白血病化療方案。,46,,BACOP方案 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg， IV，d1、d5

26、 PDN 100 mg， 頓服，d1~5MACOP-B方案 MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h開始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX 200 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VC

27、R 1.4 mg/m2, IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75 mg, PO, d1~15 BLM 10 mg/m2, IV, d22、50、78,47,其他治療方法,造血干細(xì)胞移植手術(shù)治療生物治療： CD20單抗：美羅華（Rituximab）：R-CHOP 干擾素： 抗HP：

28、 Bcl-2反義核苷酸：,48,49,淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn),緩解分類 體檢 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 骨髓CR 正常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常

29、 不確定 正常 正常 減少>75% 正常 或不確

30、定PR 正常 正常 正常 陽性 正常 減少≥50% 減少≥50% 無關(guān) 肝/脾縮小 減少≥50% 減少≥50% 無關(guān)復(fù)發(fā)/進(jìn)展 肝/脾腫大 新病灶

31、 新病灶 或現(xiàn)新病灶 或增大 或增大 復(fù)發(fā),,,,,,,預(yù)后,HL是可治愈的腫瘤之一組織類型與預(yù)后的關(guān)系淋巴細(xì)胞為主型最好，5年生存率94.3%淋巴細(xì)胞消減型差，5年生存率為27.4%分期與預(yù)后的關(guān)系I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%,50,預(yù)后,NHL彌漫型淋巴細(xì)胞分化好者,6年生存率61%

32、彌漫型淋巴細(xì)胞分化差者,6年生存率42%淋巴母細(xì)胞型, 4年生存率僅為30%低度惡性組預(yù)后較好III、IV期患者，放療或化療或兩者結(jié)合均不能達(dá)到治愈目的早期出現(xiàn)節(jié)外侵犯或血源性播散，預(yù)后很差LDH>500U/L,節(jié)外病變部位2處以上,預(yù)后不良,51,影響預(yù)后的因素,一般狀況性別: 女性好于男性病理類型: 對NHL較為重要.分期首發(fā)部位有無巨大腫塊（>10cm）全身癥狀: 有全身癥狀者差初次治療時的

33、年齡: 兒童\老年比中青年差首次治療,52,NHL國際預(yù)后指標(biāo)(IPI),預(yù)后指標(biāo)：年齡大于60歲；分期Ⅲ期或Ⅳ期；結(jié)外病變1處以上；臥床或生活需要照顧；LDH升高,53,二.NHL的預(yù)后：國際預(yù)后指數(shù)（IPI、1993、Shipp）,預(yù)后 IPI數(shù) CR率 2年生存率 5年生存率 低危 0-1 87 % 84 % 73

34、% 低中危 2 67% 66 % 50% 高中危 3 55 % 54 % 43% 高危 4-5 44 % 34 % 26% 注：年齡大于60歲、 分期為Ⅲ期或IV期、結(jié)外病變1處以上、需要臥床或生活需要別人照顧