腰椎間盤突出癥中醫(yī)傷科學(xué)

1、腰椎間盤突出癥,一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。,約占腰腿痛門診的15－20％ 好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動(dòng)者； 男＞女 好發(fā)部位：L 4、5 S1－L5,三、歷史沿革,對本癥的認(rèn)識經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為Vir

2、chow腫瘤；1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤后凸；,1911年Middletom和Kocher首次報(bào)道了38歲男性工人在搬運(yùn)貨物時(shí)，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實(shí)T12－L1椎間盤突出；1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此問題才真正明確。,二、解剖生理,,病因病理,（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

3、成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90％、80％隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖↓ 髓核 膠原纖維 ↑ 彈性（張力） ↓ H2O↓ 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、

4、 囊樣變,退變,,,,摩擦,,,2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為

5、基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％,椎間盤退變 年齡,,,,,,擠壓,牽拉,扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,,,,,,,,,（二）病理類型,腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1. 好發(fā)部位：＞ 90％下兩個(gè)椎間隙 原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多

6、 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl） 力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出） 后外/后突出（臨床主要類型）,,,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限

7、 于一側(cè)后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,,3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游離型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各型與推拿治療的關(guān)系凸

8、起型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展此時(shí)若能按醫(yī)囑休息或及時(shí)治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù),突出型 纖維環(huán)間隙較大，但不完全外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出手法治療可回納,游離型,破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失。推拿治療無效,診斷臨床癥狀 1. 脊柱側(cè)

9、彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 腰痛合并骶叢根性痛 小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙,檢查,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）,,痛,×,直腿抬高加強(qiáng)（＋）,屈頸試驗(yàn)（＋）,痛,挺腹試驗(yàn)（＋）,,,,,,,痛,,,下肢后伸試驗(yàn)（＋）,,,,,,,,,痛,腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓

10、 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,,,,椎管內(nèi)容物,正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理

11、學(xué)等支持,診斷與鑒別診斷,診斷,癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,體征,病史,,,,,,,臨床診斷,鑒別診斷,表一,表二,表三,表四,治療,目的 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物,,治則,,,舒筋通絡(luò),活血化瘀,理筋整復(fù),,,,部

12、位及取穴腰背部/下肢 足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主 手法 滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等,操作,解除肌肉痙攣 拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力 增加盤外壓力 調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連 促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復(fù),預(yù)后,推拿治療效果較好,注意事項(xiàng),治療期間宜臥硬板床急性期制動(dòng)局部注意保暖慎重選擇推拿適應(yīng)癥（ /型）,治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)功能鍛煉中央型推拿宜慎重，病情發(fā)展或治療無效可選