胎兒生長(zhǎng)受限與死胎

1、,,生長(zhǎng)受限與死胎,胎兒,,01,胎兒生長(zhǎng)受限與死胎發(fā)生,在中國(guó)以及美英等國(guó)家相關(guān)指南中是指：胎兒體重低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)以下，通常是指病理性的、胎兒因?yàn)榉N種原因?qū)е律L(zhǎng)發(fā)育未能達(dá)到自身應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力,約1/4的死胎存在生長(zhǎng)受限,胎兒生長(zhǎng)受限是死胎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，但發(fā)生FGR的因素更加復(fù)雜而非單一,,02,胎兒生長(zhǎng)受限病因與死胎相關(guān)危險(xiǎn)因素,,,,胎兒因素,胎盤(pán)、臍帶因素,2.1,2.2,胎兒自身缺陷可以導(dǎo)致胎兒生

2、長(zhǎng)速率異常，同時(shí)也是死胎發(fā)生的重要病因之一,胎盤(pán)和（或）臍帶異常是胎兒生長(zhǎng)受限及死胎發(fā)生的重要影響因素,,,2.2.1 胎盤(pán)缺血,許多研究結(jié)果認(rèn)為，胎盤(pán)缺血是部分FGR、死胎、子癇前期及胎盤(pán)早剝的重要發(fā)病機(jī)制，其可能與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)障礙、血管生成因子和抗血管生成因子失衡有關(guān),2.2.3 其他胎盤(pán)病變,胎盤(pán)結(jié)構(gòu)異常，例如胎盤(pán)發(fā)育過(guò)小、過(guò)厚，胎盤(pán)血管瘤、胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、微量元素缺乏、胎盤(pán)血栓梗死等都可導(dǎo)致FGR及死胎,2.2.4 臍帶因素,

3、臍帶帆狀附著、臍帶過(guò)細(xì)、單臍動(dòng)脈、臍帶血栓、臍帶過(guò)度纏繞等臍帶異常都直接影響臍帶血運(yùn)，與FGR和死胎的發(fā)生間接或直接相關(guān),2.2.2 胎盤(pán)炎性病變,大致分為感染性炎癥和非感染特異性炎性反應(yīng)，可在任何孕周引起FGR和（或）死胎。,母體各種妊娠特發(fā)性疾病、合并各種內(nèi)外科疾病及不同的身體狀況對(duì)母胎界面所產(chǎn)生的不良影響，都可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，甚至FGR與死胎,2.3 母體因素,綜上所述，胎兒生長(zhǎng)受限及死胎是由于孕婦或胎兒在某種單獨(dú)或多種危

4、險(xiǎn)因素共同作用下，通過(guò)影響胎兒自身功能狀態(tài)，或胎盤(pán)功能、或母體異常進(jìn)而影響胎盤(pán)胎兒宮內(nèi)環(huán)境等，使得胎兒的宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)受到影響，遠(yuǎn)落后于正常同胎齡胎兒，最終影響到胎兒的正常生理代謝和供氧，在間接或直接因素作用下發(fā)展到胎死宮內(nèi)。,,03,FGR相關(guān)死胎的監(jiān)控和預(yù)防,,,,既往有FGR、死胎病史者及重度子癇前期病史者，存在其他系統(tǒng)器官慢性疾病者如高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等，應(yīng)接受產(chǎn)前咨詢并計(jì)劃妊娠,3.1 孕前檢查預(yù)警,首次產(chǎn)前

5、檢查：不論妊娠婦女在何時(shí)進(jìn)行首次產(chǎn)檢，都應(yīng)當(dāng)常規(guī)篩查FGR的危險(xiǎn)因素，尤其是既往有FGR、死胎病史和重度子癇前期病史者,3.2 孕期檢查預(yù)警和預(yù)測(cè),,重視查體：對(duì)存在FGR因素的孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查孕婦飲食體重增加情況，宮底高度、腹圍增加、觸診胎兒生長(zhǎng)狀況及子宮大小等，以期及早發(fā)現(xiàn)異常的胎兒生長(zhǎng)狀況。適時(shí)超聲檢查：孕期根據(jù)產(chǎn)前檢查的異常發(fā)現(xiàn)，增加超聲檢查胎兒生長(zhǎng)的次數(shù),3.3 定期檢查,不同的FGR及死胎的病因與發(fā)病危險(xiǎn)因素

6、不同，因此沒(méi)有單一有效的預(yù)防方法。目前研究發(fā)現(xiàn)一些預(yù)防方法可能用以預(yù)防某些FGR和死胎的發(fā)生,3.4 預(yù)防,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：妊娠早期（＜16孕周）應(yīng)用阿司匹林預(yù)防子癇前期和胎兒生長(zhǎng)受限（OR 0.56，95%CI 0.44～0.70，P＜0.01）與劑量效應(yīng)有關(guān)；而妊娠16周以后開(kāi)始服用小劑量阿司匹林對(duì)降低子癇前期和胎兒生長(zhǎng)受限（OR 0.95，95% CI 0.86～1.05，P=0.34）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響輕微或無(wú)影響，建議在有高危因素的妊

7、娠婦女中，應(yīng)從妊娠早期開(kāi)始應(yīng)用,低分子肝素抗凝治療可以改善血栓形成傾向引起的胎盤(pán)缺血,3.4.1 阿司匹林的應(yīng)用,3.4.2 低分子肝素應(yīng)用,3.4.3 其他,改善生活習(xí)慣、戒煙戒酒、保證充足休息、均衡增加營(yíng)養(yǎng)攝入、避免過(guò)度緊張勞累等也是FGR的重要預(yù)防措施,,04,FGR的監(jiān)測(cè)與終止妊娠時(shí)機(jī),4.1 尋找病因與發(fā)病危險(xiǎn)因素,排查胎兒是否存在嚴(yán)重畸形、染色體異常及其他嚴(yán)重病變（如弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及HIV感

8、染），仔細(xì)與孕婦及家人討論以決定是否繼續(xù)妊娠。根據(jù)對(duì)危險(xiǎn)因素的篩查結(jié)果做相應(yīng)處理,4.2 胎心監(jiān)測(cè),雖然目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)可降低FGR的死胎發(fā)生率，但是嚴(yán)密的胎心監(jiān)測(cè)仍是FGR胎兒監(jiān)測(cè)的必要手段。胎心電子監(jiān)護(hù)與超聲結(jié)合有益于臨床的病情評(píng)估和判斷。,4.3 超聲監(jiān)測(cè),超聲檢查是FGR胎兒診斷和監(jiān)測(cè)的重要手段之一，監(jiān)測(cè)內(nèi)容除胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況外，還包括臍動(dòng)脈、胎兒大腦中動(dòng)脈、胎兒靜脈導(dǎo)管血流的監(jiān)測(cè)，以及胎盤(pán)形態(tài)、羊水量、胎兒

9、生物物理評(píng)分的監(jiān)測(cè)等,,,,,,,,,,,,,包括胎心無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力，以及羊水量的測(cè)定，每項(xiàng)2分，共10分，與圍產(chǎn)兒臍動(dòng)脈血?dú)獾蚿H值及死亡有關(guān),4.3.4 生物物理評(píng)分,包括 MCA 峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PI 或 RI/臍動(dòng)脈 PI（大腦-胎盤(pán)血流比），MCA-PSV升高、大腦-胎盤(pán)血流比降低反映了“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的早期表現(xiàn),4.3.2 大腦中動(dòng)

10、脈血流,靜脈導(dǎo)管直接反映胎兒右心房的壓力，預(yù)測(cè)胎兒酸中毒和不良結(jié)局效用有限，可用于未足月FGR胎兒臍帶血流異常的監(jiān)測(cè),4.3.3 靜脈導(dǎo)管血流,監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括最大峰值血流速度/舒張末期血流速度（S/D）、阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）,4.3.1 臍動(dòng)脈血流,,4.4 適時(shí)終止妊娠,監(jiān)測(cè)胎兒出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)終止妊娠，或在妊娠足月后適時(shí)終止妊娠，是預(yù)防FGR發(fā)生死胎的最后環(huán)節(jié),,4.4.1 分娩時(shí)機(jī),對(duì)于FGR的多普勒監(jiān)測(cè)結(jié)果和其他產(chǎn)前監(jiān)

11、測(cè)結(jié)果均異常者，積極終止妊娠并無(wú)異議，單項(xiàng)或單次監(jiān)測(cè)異常不能成為終止妊娠的惟一指征,需結(jié)合胎兒和母體狀況及患者意愿綜合考慮：胎兒或母體存在危險(xiǎn)需立即分娩者應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)，避免延誤搶救時(shí)機(jī)；引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)，警惕死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,,4.4.2 分娩方式,,,,,,,You can click here to enter your text. You can click here to enter your text. Y

12、ou can click here to enter your text.,Click enter your title,You can click here to enter your text. You can click here to enter your text. You can click here to enter your text.,Click enter your title,總之，是胎死宮內(nèi)的重要原因之一，但引發(fā)

13、的原因復(fù)雜多樣。雖然最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的結(jié)果多是由于胎兒正常發(fā)育受阻和生理代謝受損或供氧機(jī)制障礙發(fā)生了酸中毒和缺氧，但針對(duì)各種病因發(fā)生發(fā)展的早期干預(yù)是防患胎死宮內(nèi)的臨床關(guān)鍵。,,,總之，F(xiàn)GR是胎死宮內(nèi)的重要原因之一，但引發(fā)FGR的原因復(fù)雜多樣。雖然最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的結(jié)果多是由于胎兒正常發(fā)育受阻和生理代謝受損或供氧機(jī)制障礙發(fā)生了酸中毒和缺氧，但針對(duì)各種FGR病因發(fā)生發(fā)展的早期干預(yù)是防患胎死宮內(nèi)的臨床關(guān)鍵。,,,感謝聆聽(tīng) 批評(píng)指導(dǎo),2018