腫瘤臨床介紹課件

1、腫瘤,2003年中國疾病第一大死因—惡性腫瘤,90年代：發(fā)病160萬人/年，死亡130萬人/年。近幾年：發(fā)病260萬人/年，死亡180萬人/年。目前，全國腫瘤患者每年在治患者不下600萬，治療費(fèi)用超過1500億元。,數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計(jì)局,Page ? 4,內(nèi)容介紹,,腫瘤的定義誘發(fā)原因發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)診斷方式治療方式不良反應(yīng),Page ? 5,腫瘤的概念,腫瘤：是一種以細(xì)胞分化異常，且呈現(xiàn)“自律性”的過度生長（表現(xiàn)為失控制、相

2、對無限制、不協(xié)調(diào)），并以遺傳方式產(chǎn)生子代細(xì)胞的新生物。,,癌癥（cancer）：醫(yī)學(xué)上稱惡性腫瘤（malignant neoplasm），中醫(yī)學(xué)中稱巖，由于控制細(xì)胞生長增殖機(jī)制失常而引起的疾病。正常人的細(xì)胞增殖和凋亡處于不斷平衡過程中，受到嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)控從而保證器官和組織的完整性。DNA的突變使這些有序的過程受到改變，不受管制、迅速增殖，轉(zhuǎn)變成良性腫瘤或惡性腫瘤。良性腫瘤不會擴(kuò)散（原位）。惡性腫瘤細(xì)胞除了生長失控外，還會局部侵入周遭正常

3、組織甚至經(jīng)由體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體其他部分。,Page ? 6,腫瘤,腫瘤的分類,良性腫瘤,惡性腫瘤,癌,肉瘤,,,Page ? 7,腫瘤致病因素,,基因,,abl、sis、K-ras、EGFR……,,,p53、Rb、p21、APC……,癌基因,抑癌基因,腫瘤的播散,,,侵襲,浸潤,轉(zhuǎn)移,,,,轉(zhuǎn)移性,轉(zhuǎn)移性是指惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入其他部位繼續(xù)生長，形成與原發(fā)部位腫瘤相同類型的腫瘤，這個(gè)過程成為轉(zhuǎn)移?！　∧[瘤常見的轉(zhuǎn)

4、移途徑包括淋巴道轉(zhuǎn)移、血管轉(zhuǎn)移，種植性轉(zhuǎn)移。1.一旦癌細(xì)胞侵入淋巴管，可以脫落形成栓子，或在管內(nèi)增殖、形成連續(xù)性腫物，但多數(shù)是通過淋巴管進(jìn)入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)而形成淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移。一般淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間越早，其范圍可能也越廣泛。 2.當(dāng)含有癌細(xì)胞的淋巴液進(jìn)入血液后（沿胸導(dǎo)管），或癌細(xì)胞直接侵入小血管，就可能發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。以單個(gè)細(xì)胞或由纖維素連成一團(tuán)的形式在血流中移動，一般進(jìn)入血循環(huán)中的癌細(xì)胞不能存活，但當(dāng)它們在運(yùn)行過程中得到停留的機(jī)會

5、，則會侵出管壁并進(jìn)入血管周圍的間質(zhì)，生長成轉(zhuǎn)移灶。 3.腫瘤細(xì)胞掉落，種植于局部，比如說大網(wǎng)膜上等，形成種植性轉(zhuǎn)移,大部分腫瘤是從一個(gè)腫瘤克隆發(fā)展而來的，但在增殖的腫瘤細(xì)胞群在分裂的過程中，某些細(xì)胞可發(fā)生自發(fā)性突變，使得部分我們所關(guān)心的性能發(fā)生改變，比如轉(zhuǎn)移性、對藥物的敏感性，這就使腫瘤在進(jìn)展過程中產(chǎn)生多樣化克隆的復(fù)雜組合。因此，在臨床上某些腫瘤開始化療后，可能達(dá)到完全緩解或部分緩解，但是當(dāng)耐藥細(xì)胞株增殖形成腫塊時(shí)，又會出現(xiàn)復(fù)

6、發(fā)。聯(lián)合化療通過應(yīng)用不同作用機(jī)制的抗腫瘤藥物至少可以克服一些由于遺傳決定的不敏感細(xì)胞，并防止對一種藥物耐藥的腫瘤細(xì)胞發(fā)展為對其他藥物也耐藥的現(xiàn)象。,異質(zhì)性,腫瘤治療,,,,,,,,,Page ? 12,,,,,呼吸科出現(xiàn)咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀,,消化科出現(xiàn)惡心、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀,,婦科出現(xiàn)腹痛，月經(jīng)異常等婦科常見癥狀,,外科出現(xiàn)體表部位的腫塊表現(xiàn),,,影像學(xué)檢查,因癥狀就診,,,腫瘤體積,器官水平,組織水

7、平,細(xì)胞水平,分子水平,細(xì)胞類型,蛋白標(biāo)志物,基因變化,,,,,,腫瘤診斷的發(fā)展,CA125,卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、胰腺癌、腸癌、乳腺癌和肺癌,體格檢查,對甲狀腺、乳腺、腹部及盆腔臟器、腹膜后腫瘤有初步診斷價(jià)值，還可判斷淋巴結(jié)的浸潤與轉(zhuǎn)移。,腫瘤現(xiàn)有的檢查手段,如淺表淋巴結(jié)、甲狀腺、乳腺的觸診，直腸指檢查前列腺或直腸腫塊。,可發(fā)現(xiàn)較早期乳腺癌，甚至臨床上未能觸及到的隱匿性乳癌。40歲以上女性應(yīng)每年做一次鉬鈀檢查。針對亞洲女性及年

8、輕女性乳房結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可結(jié)合B超檢查。,B超檢查,對肺癌和骨癌有初步篩查作用，且有一定的確診率。,X線檢查,鉬靶攝影,可獲取橫斷面、縱斷面、矢狀面的多方位圖像。檢查軟組織的分辨率較CT高 ，定位定性診斷較CT準(zhǔn)，利用磁場和無線電波，對人體無害。但成像慢、費(fèi)用高,利用X線及電子計(jì)算機(jī)對人體進(jìn)行橫斷面掃描及數(shù)據(jù)處理。對組織的密度分辨率高，能發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的腫瘤。,CT檢查,正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像，是PET（功能代謝顯像）和CT（解剖結(jié)構(gòu)顯

9、像）的有機(jī)結(jié)合。 FDG脫氧葡萄糖 2mm,PET-CT檢查,是目前診斷食道、胃腸道癌最可靠的方法，能夠直觀地檢查胃腸等空腔臟器內(nèi)的病變，發(fā)現(xiàn)較早期病灶，并可做病理檢查。金標(biāo)準(zhǔn),胃腸鏡檢查,核磁共振,是通過對組織或細(xì)胞的形態(tài)學(xué)觀察，可對腫瘤的性質(zhì)（良性或惡性）與類型作出比較準(zhǔn)確的判斷。可協(xié)助診斷。但多數(shù)屬有創(chuàng)性檢查，需要手術(shù)或穿刺獲得組織，診斷上有一定局限性。,病理檢查,在腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞本身所產(chǎn)生或者由機(jī)體對腫瘤細(xì)胞

10、反應(yīng)而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長的一類化學(xué)物質(zhì)。對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后評價(jià)具有一定的價(jià)值。但這類物質(zhì)并非腫瘤細(xì)胞所特有，因此，檢測特異性不強(qiáng)，假陽性、假陰性率較高。,血清蛋白標(biāo)志物檢查,SNP-基因多態(tài)性檢測，取人體血細(xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞，檢測某一個(gè)體遺傳自父母的，某個(gè)基因位點(diǎn)與其他人不同的特征，全身所有體細(xì)胞均帶有這一特征，表現(xiàn)的是對某種疾病的易感性，但可能一輩子不會發(fā)生，因此在臨床上也沒有診斷意義。,基因檢測,腫瘤

11、病理學(xué),,,病理學(xué)診斷,,,,,針芯穿刺活檢切開活檢切除活檢,石蠟切片冷凍切片,,組織病理,臨床標(biāo)本類型,石蠟組織新鮮手術(shù)切除或活檢標(biāo)本支纖鏡活檢樣品支纖鏡細(xì)胞刷片樣品轉(zhuǎn)移灶活檢樣品胸水或腹水樣品,Page ? 19,腫瘤治療類型,,,,氬氦刀、HIFI刀、胸腹腔灌注等,腫瘤的放療,靶區(qū)準(zhǔn)、適形、劑量準(zhǔn)、有些器官是禁忌副反應(yīng)難以耐受,Page ? 21,,,非小細(xì)胞肺癌,腫瘤化療,,細(xì)胞分裂：G0、G1、S、G2

12、化療：作用于細(xì)胞周期、殺死、抑制分裂癌細(xì)胞細(xì)胞對化療的敏感度是一個(gè)連續(xù)的譜系，有些可以完全殺滅，有些則完全沒有效果。弱勢升級成優(yōu)勢細(xì)胞。綜合治療,Page ? 23,,,CFECFFOLFOX4S1,ELFECFFOLFOX、EOX、DCF、XP、SP,化療方案,,,1,,ECFCF,新輔助化療,輔助化療,姑息性化療,,,2,,3,胃癌,,,Page ? 24,,,FOLFOX4FOLFIRI,FOLFOX4FOLFI

13、RI+貝伐單抗/西妥西單抗,化療方案,,,1,,5-FU / 卡培他濱+放療,新輔助化療,輔助化療,姑息性化療,,,2,,3,腸癌,,,Page ? 25,輔助化療,輔助內(nèi)分泌治療,姑息性化療,姑息性內(nèi)分泌治療,TAC/AC/TC/ACT/FAC/FEC/CMF/EC/FEC/A-T-C/AC-TH/TCH/AC-T-TH.......,TAM/AI,單藥化療/CMF/AC/CAF/AT/GT.......,TAM/AI/孕激素,乳

14、腺癌化療,Page ? 26,,,化療不良反應(yīng),化療不良反應(yīng),骨髓抑制胃腸道反應(yīng)神經(jīng)毒性心臟毒性肝臟毒性皮膚毒性…….,腫瘤治療手段研究發(fā)展手術(shù)治療（200年）放射治療（115年）化學(xué)治療（70年）靶向治療（8年）？治療（？年）,,精細(xì)化靶向性個(gè)體化,,問題：不同類型腫瘤同一類型腫瘤的不同分期同一個(gè)體腫瘤發(fā)展的不同階段,治療目的治療方法治療藥物,,一組數(shù)據(jù),,如何評價(jià)癌癥,5年生存率：癌癥治療的五年生

15、存率是醫(yī)生用來評價(jià)手術(shù)和治療效果的，如果癌癥患者經(jīng)手術(shù)治療能生存5年以上，即可認(rèn)為腫瘤被治愈的可能性為90%。實(shí)際上臨床將5年生存率簡單的解讀為治愈率，及活過5年就算這個(gè)腫瘤是根治的。,一個(gè)從事肺癌治療多年的醫(yī)生反思到：1975-2003，5年生存率從13%增加到16%。這15%的根治病人中：手術(shù)，貢獻(xiàn)了10%的作用手術(shù)+化療貢獻(xiàn)了約3.5%手術(shù)+放化療等其它超過5年的不超過1%幾乎沒有自我消退的肺癌。,,為啥化療只提

16、高了5%不到的5年生存率，其原因在于肺癌的異質(zhì)性，不同個(gè)體間的異質(zhì)性，對化療敏感程度不一。事實(shí)上肺癌細(xì)胞對化療的敏感度是一個(gè)連續(xù)的譜系，有些可以完全殺滅，有些則完全沒有效果。其分子機(jī)制，可能源于癌細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)水平的耐藥結(jié)構(gòu)的存在。有人認(rèn)為肺癌近五年的改善主要在于肺癌姑息治療的效果，因?yàn)榻迥甑闹饕M(jìn)展就是TKI挽救了不少對化療失敗或者壓根就拒絕化療的患者！這個(gè)臨床醫(yī)生的親身感受,http://www.sina.com.cn 2

17、011年06月24日02:26,由治療技術(shù)的局限性導(dǎo)致的低治愈率求生欲家庭倫理為了提高如此低的治愈率而過度治療患者會要求醫(yī)生在普通病毒性感冒的時(shí)候必須給予抗生素,為何會引發(fā)試錯治療、過度治療,過度治療,一個(gè)案例：　　今年已經(jīng)59歲的患者大概在一年前出現(xiàn)陰道出血，病理診斷為高分化子宮內(nèi)膜腺癌，開刀進(jìn)去已經(jīng)漫延到盆腔外，大網(wǎng)膜和膀胱，廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后的病理顯示為高分化腺癌4期，ER（+++）?！　⌒g(shù)后轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)輔

18、助治療，高強(qiáng)度化療（紫杉醇+表阿霉素+順鉑）。化療到第三個(gè)療程的時(shí)候，腫瘤進(jìn)展，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)摘除，放療60GY/30F，由于放療反應(yīng)一度中斷。放療結(jié)束后，又按照進(jìn)展前的方案做了一次化療，后來患者實(shí)在不能耐受化療反應(yīng)，拒絕再行化療，其后不久患者出現(xiàn)了惡性嘔吐以及腹痛。隨后又做了我們前面提到的姑息性小腸造瘺術(shù)，術(shù)后腹痛依舊，但是可以在兩個(gè)月內(nèi)短暫進(jìn)食流質(zhì)，不久又出現(xiàn)了嘔吐，并臥床不起，極度衰弱，最終衰竭而死。,,回顧：

19、 在她發(fā)現(xiàn)癌癥不到一年的時(shí)間里，一直在試圖治療癌癥，使用了所有的經(jīng)典的癌癥治療方法：手術(shù)、放療、化療，但是都無濟(jì)于事，反而身體素質(zhì)一天不如一天，發(fā)病前只是陰道少量流血而已，可至從手術(shù)開始就一直在各種抗癌治療中掙扎，直到死亡前三月最后一次手術(shù)作罷，患者基本臥床不起而止?！　∽詈笏劳銮暗娜率撬龢O度痛苦的時(shí)期，劇烈腹痛，由于腸梗阻導(dǎo)致的嘔吐敏感性增高，導(dǎo)致主管醫(yī)生甚至不敢用阿片類止痛藥物，直到最后一個(gè)月幾乎每晚都不能睡覺，最后終于機(jī)

20、體臟器功能在一次小嘔吐后誤吸可能的誘發(fā)下徹底衰竭，才結(jié)束了這恐怖的頻死過程?！　∈潞?，她女兒痛哭后仍在抽噎，并向我詢問病情的解釋，我在解釋完發(fā)病與治療過程后，安慰她到：或許，對于她來說，死亡是一種解脫。的確，如一位同行所言：天堂沒有化療,“突變”的發(fā)現(xiàn),靶向治療,2008,Manolio, Brooks, Collins, J Clin Invest 2008; 118:1590-625.,2006,2005,2007,,,,EGFR

21、,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),,,EGF,,吉非替尼,,,突變EGFR型,,增殖,,,,,,EGFR,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),,,EGF,,吉非替尼,,,野生kras型,,增殖,,,無效,EGFR/K-ras基因突變與吉非替尼,有效,中國人更適合靶向治療,“在歐美，吉非替尼的治療效果不佳，但是在中國這種藥物的療效要比普通化療好很多，與常規(guī)化療組相比，靶向治療藥物效果使患者延長了近三倍的生存期。”2007年，有學(xué)者報(bào)道與白種人相比，中國肺癌患者中由于基