肝癌影像診斷胡永勝

1、肝癌影像診斷,葉城縣人民醫(yī)院放射科胡永勝2016.01,一、肝癌的流行病學(xué),肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)?。?～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲,慢性肝病、肝硬化發(fā)病機(jī)理,,二、肝癌的發(fā)病機(jī)理,,肝臟外科實(shí)用解剖,肝臟的分葉和分段: 肝臟有三個(gè)主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂 正中裂將肝臟分成左

2、半肝和右半肝 左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉 右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉 以肝靜脈和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。,,,,,,,,,最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。,多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。,巨塊型：,結(jié)節(jié)型：,三、肝癌的分型及分期,根據(jù)大體標(biāo)本觀

3、察：,彌漫型：,少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。,,1.塊狀型：,,塊狀型,,2.結(jié)節(jié)型：,,結(jié)節(jié)型,,3.彌漫型：,,彌漫型,三、肝癌的分型及分期,根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：,肝細(xì)胞型,膽管細(xì)胞型,混合型,影像學(xué)檢查方法,血管造影CT檢查常規(guī)CT檢查螺旋CT檢查動(dòng)脈早期，動(dòng)脈晚期，門脈期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注檢查：BV、BF、MMT、PS,影像學(xué)檢查方法,MR檢查常規(guī)MR檢查動(dòng)態(tài)MR增

4、強(qiáng)檢查造影劑應(yīng)用細(xì)胞外液非特異性造影劑：Gd-DTPA肝細(xì)胞特異性造影劑：Mn-DPDP網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性造影劑：SPIO血池對(duì)比劑：AMI-227,影像學(xué)檢查方法,門脈系統(tǒng)CTA和MRA檢查CTA 容積掃描三維重建：MIP、MPR、VRMRA2D TOF2D PC3D DCE MRA,平掃：實(shí)質(zhì)均勻等密度，血管分布走行均勻， 密度略低，肝內(nèi)膽管不顯示

5、 平掃：肝＞脾＞腎 增強(qiáng)：肝＜脾、腎動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：動(dòng)脈期：20s 腹主動(dòng)脈及主要分支增強(qiáng)顯著，肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，CT強(qiáng)化值在10-20Hu門靜脈期：60s 主動(dòng)脈與腔靜脈密度趨向一致，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，CT值達(dá)140-150Hu平衡期：2min 左右，肝實(shí)質(zhì)密度與靜脈相當(dāng),正常CT表現(xiàn),正常MRI表現(xiàn),肝實(shí)質(zhì) T1WI均勻等信號(hào)，略高于脾臟、腎 T2WI均勻低信號(hào)

6、，明顯低于脾臟、腎肝內(nèi)血管 條狀或點(diǎn)狀無信號(hào)，分布均勻，走行 規(guī)則 膽管 正常不顯示膽囊 T2WI呈均勻高信號(hào)；T1WI信號(hào)強(qiáng)度與 內(nèi)部成分有關(guān)，可為低、等、高信號(hào),幾個(gè)注意點(diǎn),肝左葉可跨越中線，達(dá)左側(cè)腹壁，甚至可卷曲脾臟；尾狀葉可缺如尾狀突在橫斷面上可顯示為孤立的與肝臟不

7、相連的假象，易誤為腫塊或腫大的淋巴結(jié)Reidel 葉：肝右葉向下擴(kuò)大成球形Ivemark綜合征：對(duì)稱肝呈倒V型，合并右位心和脾臟缺如肝副葉肝動(dòng)脈的變異較多,原發(fā)性肝癌（HCC）CT表現(xiàn),1、直接征象： 平掃：邊緣模糊的略低密度灶 增強(qiáng)：“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化，包膜征2、間接征象： 肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓、 肺轉(zhuǎn)移 3、代表性特點(diǎn) 增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出” 的表現(xiàn)，

8、 即動(dòng)脈期強(qiáng)化，延時(shí)后為低密度。,,,,,如何理解肝癌的“快進(jìn)”？,1、何謂“快進(jìn)”？ 比肝臟強(qiáng)化幅度大。2、哪些疾病有“快進(jìn)”特點(diǎn)？ HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌沒有“快進(jìn)”？ 癌栓、動(dòng)靜脈瘺、少血供HHC,快進(jìn)快出,典型病例分析,典型病例分析,HCC不典型表現(xiàn),形態(tài) 彌漫型、癌栓型、外生型密度 等密度、高密度、囊性強(qiáng)化特征 充填式

9、、輕度強(qiáng)化,癌栓型HCC,外生型HCC,相對(duì)高密度HCC,脂肪密度HCC,肝癌CT漏診原因,病灶 < 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化技術(shù) 掃描范圍？增強(qiáng)？層厚？窗位？ 體位？造影劑使用？主觀 對(duì)不典型肝癌、所用機(jī)器性能認(rèn) 識(shí)不足,,T1WI信號(hào)改變等低信號(hào)占2/3，高信號(hào)占1/3高信號(hào)與病灶內(nèi)出血、脂肪變性、腫

10、瘤細(xì)胞的分化程度以及病灶內(nèi)金屬含量如銅等有關(guān)小肝癌出現(xiàn)高信號(hào)的幾率達(dá)50%,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,包膜約70%-80%，分化越好，假包膜出現(xiàn)的幾率越高包膜內(nèi)層為纖維組織，外層為受壓的血管和新生膽管對(duì)包膜的顯示：T1WI>PDI>T2WI,,T2WI信號(hào)改變等低信號(hào)占10%，高信號(hào)占90%鑲嵌征（mosaic pattern)：癌結(jié)節(jié)被薄的隔膜或壞死分隔，隔膜為纖維組織，在T2WI上

11、為低信號(hào)，整個(gè)病灶信號(hào)不均,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,,肝癌MRI診斷要點(diǎn)小結(jié)結(jié)合T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)巨塊合并衛(wèi)星灶假包膜征鑲嵌征病灶內(nèi)脂肪變性血管受侵合并肝硬化AFP持續(xù)增高,原發(fā)性肝癌--MRI診斷,肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌（平掃）,肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌（增強(qiáng)）,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌,巨塊型肝癌 （增強(qiáng)）,小肝癌,特殊類型肝癌--纖維板層樣肝癌,年輕，15-35歲無肝硬化，AFP多正常左葉多見膨脹性生長(zhǎng)，纖維包

12、膜完整中心低密度纖維灶無強(qiáng)化周圍有小衛(wèi)星灶動(dòng)靜脈瘺和癌栓少見,纖維板層樣肝癌,膽管細(xì)胞癌,多無肝炎肝硬化，AFP陰性好發(fā)于左葉延遲強(qiáng)化侵犯血管、癌栓形成相對(duì)少見。,鑒別診斷,肝血管瘤,1、直接征象： 平掃：邊緣銳利的略低密度灶。 增強(qiáng)：“快進(jìn)慢出 / 慢進(jìn)慢出” 的“充填”式強(qiáng)化。2、間接征象：占位征相對(duì)較輕。,肝血管瘤CT診斷---典型表現(xiàn),Freeny標(biāo)準(zhǔn)

13、： 早期邊緣高密度強(qiáng)化 (3+2) 強(qiáng)化范圍進(jìn)行性擴(kuò)大 54% 延遲等密度充填 平掃低密度病變 79% 3分鐘以后才出現(xiàn)等密度充填補(bǔ) 充 經(jīng) 驗(yàn)： a.平掃邊緣清楚

14、 b.增強(qiáng)“外不清內(nèi)清” c.“慢進(jìn)慢出”、“快進(jìn)慢出”,,,肝血管瘤不典型CT表現(xiàn),形態(tài)不典型粟粒狀、片狀、收縮型、不規(guī)則形強(qiáng)化不典型（多為小病灶）：a.早期高密度強(qiáng)化b.中央性或一致性強(qiáng)化c.早期強(qiáng)化不顯著，延遲等密度d.始終不強(qiáng)化,慢進(jìn)慢出,局灶性結(jié)節(jié)增生,單發(fā)多見，多位于肝邊緣，無包膜，境界清AFP陰性，無肝炎

15、肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信號(hào),局灶性結(jié)節(jié)增生,增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，呈“中心開花”即從中心向四周強(qiáng)化；中心瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化少數(shù)病灶中心或周圍見增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer細(xì)胞，99mTc濃聚有中心疤痕的病變：FNH，纖維板層樣肝癌和血管瘤。后兩者疤痕在T2WI上是低信號(hào)，無延時(shí)強(qiáng)化，與纖維化和血栓機(jī)化有關(guān),C-,動(dòng)脈期,門脈期,腺瘤,年輕女性，與口服避孕藥有關(guān)右葉，單發(fā)，邊界清，無肝硬化中心出血常見增強(qiáng)早

16、期明顯強(qiáng)化，中晚期呈等信號(hào)或略低信號(hào)有包膜，出現(xiàn)率95%以上，CT的顯示率較MR低,腺瘤,大腺瘤與HCC鑒別：前者除出血外，強(qiáng)化均勻與小血管瘤鑒別：兩者強(qiáng)化方式可一致，但延遲時(shí)，血管瘤仍為高信號(hào)而腺瘤多為等信號(hào)，且重T2WI上血管瘤顯示燈泡征，腺瘤無與FNH鑒別：核素掃描有助之。腺瘤內(nèi)無匯管和成熟的膽管，而FNH富于膽管,肝囊腫,邊界清楚、壁薄、光滑、均勻低密度影，T2WI極高信號(hào)增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化囊腫內(nèi)蛋白高或伴有出

17、血時(shí)，在T1WI上呈高信號(hào)合并感染時(shí)，與膿腫相似,肝囊腫,與血管瘤鑒別：PDWI上，囊腫為等信號(hào)，血管瘤為高信號(hào)；T1WI上，囊腫信號(hào)更低；在T2WI上，囊腫比血管瘤信號(hào)均勻。TE為160-300ms的重T2WI兩者都是明顯高信號(hào)；TE大于300ms的重T2WI上，囊腫仍呈高信號(hào)，而血管瘤信號(hào)下降多發(fā)性常合并多囊腎，但需與囊性轉(zhuǎn)移瘤、包蟲病和Caroli’s病鑒別,單純性肝囊腫,多囊肝、多囊腎,肝膿腫,細(xì)菌性、阿米巴性和霉菌性

18、感染途徑：膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、外傷和鄰近器官感染的蔓延平掃：邊界模糊，密度不均動(dòng)脈期：壁見強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不如肝癌門脈期和延時(shí)期：仍見強(qiáng)化，分隔亦見強(qiáng)化,肝膿腫,環(huán)征。單環(huán)：膿腫壁；雙環(huán)：膿腫壁和周圍水腫帶；三環(huán)：除了水腫外，膿腫壁分兩層，內(nèi)層為肉芽組織，外層為膠原增生多房膿腫：分隔強(qiáng)化，呈蜂窩狀周圍實(shí)質(zhì)因充血呈高灌注異常,肝包蟲病,棘球絳蟲的幼蟲感染。內(nèi)外囊，內(nèi)囊分內(nèi)層即生發(fā)層和外層即角化層。生發(fā)層形成子囊和頭節(jié)

19、水樣低密度，分界清無強(qiáng)化囊中囊外囊鈣化，弧狀或蛋殼狀母囊破裂：浮蓮征和飄帶征合并感染：囊內(nèi)密度增高，囊壁增厚，出現(xiàn)氣液平,炎性假瘤,少見，無癥狀，AFP陰性平掃：低密度，形態(tài)不規(guī)則動(dòng)脈期：無強(qiáng)化門脈期：輕到中度強(qiáng)化，為環(huán)形和偏心結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，纖維間隔形成。病灶邊緣的纖維組織有強(qiáng)化成等信號(hào)而有病灶縮小的感覺,轉(zhuǎn)移瘤,原發(fā)腫瘤史，CEA升高，AFP正常，無肝硬化多發(fā)小病灶為主靠近大血管、膽管或包膜下檢查目的：發(fā)現(xiàn)病灶，

20、判定性質(zhì)，確定肝段受累程度，如局限在3個(gè)肝段以下，可行切除,轉(zhuǎn)移瘤,多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤：T2WI為中等高信號(hào)T2WI明顯高信號(hào)：富血供者，如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信號(hào)：乏血供轉(zhuǎn)移瘤，如結(jié)腸癌和淋巴瘤,轉(zhuǎn)移瘤,牛眼征，又叫靶征：腫瘤內(nèi)出血、黑色素樣物質(zhì)或高蛋白。病理基礎(chǔ)：中央為低密度的液化壞死區(qū)，中間高密度為腫瘤組織，外層低密度為正常肝組織和血管的受壓改變,胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,胃癌肝轉(zhuǎn)移（環(huán)形強(qiáng)化）