結核病信息管理

1、梅州市梅江區(qū)學校肺結核病聚集性疫情處理流程,梅州市梅江區(qū)慢性病防治站 李利堅 2016.4.10,一、聚集性疫情的定義,結核病聚集性疫情（又稱暴發(fā)流行）是指在密集人群中，例如學校、監(jiān)獄、工廠、部隊等單位，在短時期內(nèi)由一個傳染源引起的結核菌感染人數(shù)或結核病發(fā)病人數(shù)異常增加。 暴發(fā)流行可以分為早期的集團感染階段和后期發(fā)病流

2、行階段。,3,一、聚集性疫情的定義,A:集團感染階段—在密集人群中出現(xiàn)1例肺結核患者2個月內(nèi)的早期（最短潛伏期2個月內(nèi)），患者周圍的密切接觸人群已有較多人受到結核菌感染，PPD呈強陽性，但尚未發(fā)展為病人，如不干預， PPD呈強陽性者1年內(nèi)約5-10%發(fā)展為病人，通常發(fā)病高峰期是半年左右。因此，發(fā)現(xiàn)學?；颊吆螅仨殞γ芮薪佑|者做PPD篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)是否處于集團感染階段。,3,一、聚集性疫情的定義,如果發(fā)現(xiàn)及時，在早期感染階段進行干預，

3、就可避免疫情擴散，減少發(fā)病。 干預措施：在患者隔離后，對PPD強陽性者進行： 1.風險告知：應告知其1年內(nèi)處于發(fā)病高風險中， 做好自我醫(yī)學觀察。 2.采取預防性治療（HR3個月），保護率86%。 3.充足營養(yǎng)及休息。 而通常在本階段就被發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，僅占全部事件5-10%。,3,一、聚集性疫情的定義,B:發(fā)病流行階段--出現(xiàn)1例傳染源2個月后（高峰為半年期），在早期集團感染的眾多人數(shù)中

4、，陸續(xù)出現(xiàn)有咳嗽癥狀病人。發(fā)現(xiàn)延遲導致在宿舍、班級、校園的人群中反復、重復傳播，出現(xiàn)大量的病人和近期感染者。當學校出現(xiàn)首例患者時，由于普遍對密切接觸者篩查工作不重視，通常都是出現(xiàn)2例以上后，才重視篩查，才發(fā)現(xiàn)聚集性疫情。因此，本階段發(fā)現(xiàn)的暴發(fā)占全部事件的90%以上。,3,一、聚集性疫情的定義,此時，主要采取4條干預措施，以控制疫情蔓延： 1.徹底發(fā)現(xiàn)病人(篩查率100%)。 2.隔離病人(隔離對象及解除隔離條件見規(guī)范)。 3

5、.治愈病人。 4.對PPD強陽性者采取3條干預措施。,3,（1）疫情發(fā)生經(jīng)過：2015年1月21日，2014級航空4班梁某被診斷涂陽肺結核（當時全班做了DR篩查，未發(fā)現(xiàn)新病例，但未做PPD檢查,估計當時應有20例左右PPD強陽性者）。- 處于感染流行階段。 2015年7月15日，該班另一學生黃某被診斷為涂陽肺結核。7月17日，對居住在廣州市的同班學生9人，進行胸片篩查，又發(fā)現(xiàn)3名學生肺結核。 7月17日～8月23日,由學

6、校通知在異的學生需要就地接受篩查，再次發(fā)現(xiàn)3例肺結核患者。 至此，共發(fā)現(xiàn)7例學生患者（涂陽2例，涂陰5例），其中內(nèi)宿2人,走讀5人,未見教職員工病例。-發(fā)病流行階段。,3,案例教訓：某校 2014級航空班聚集性疫情。,案 例,2016年3月28日，廣州市結防所接到海珠區(qū)某大學校醫(yī)電話，說本周該校學生年度體檢發(fā)現(xiàn)10例肺結核病人，請示如何處理？,二、聚集性疫情處理流程,接到事件報告后，了解誰報告；發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量，檢查數(shù)量及對象，誰診

7、斷的，臨床癥狀嚴重程度（死亡1例屬于嚴重疫情）、聚集情況。經(jīng)詢問張藝醫(yī)生,全校體檢10000多人,由當?shù)貐^(qū)結防所體檢，10例患者均為學生，多集中在2014級財務班,其中某班出現(xiàn)3個患者，男生202宿舍2例，無死亡病例。,（一）報告事件真實性的判斷,（二）分析資料，確定是否啟動聚集性疫情處置流程。,1.報告患病率是否遠高于正常水平？結合（患者數(shù)量/檢查人數(shù)）。 2.臨床癥狀嚴重程度（死亡1例屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件）。 3.報告病例是

8、否有聚集性。（同班、同宿舍患者2例以上） 符合任同一條，均應啟動處置流程。,本案例表明：篩查1萬人，報告患病率100/10萬，遠小于一般人群425/10萬的水平。 10例肺結核是區(qū)結防機構診斷的，正確性較高。如果是鎮(zhèn)醫(yī)院則可能沒有那么多病人。 報告病例有班級和宿舍聚集性。 綜合判斷：疫情雖不高，無死亡，但有聚集性疫情，因此必須到現(xiàn)場開展調查處置工作。 如無，則先按散發(fā)疫情流程處置，在散發(fā)疫情處置過程

9、中如果發(fā)現(xiàn)疫情過高或有聚集性病例，再重新啟動聚集性疫情處置流程。散發(fā)疫情具體處置流程見 《學校結核病防控工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]133號）文，主要是患者隔離與治療、密接者篩查，加強晨檢。,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,1.核實診斷（首先到海珠區(qū)結防所現(xiàn)場調查）。,臨床專家逐一查看所報告病例的病歷資料，復核診斷是否正確。經(jīng)查10例患者診斷正確。,2.病例搜索（到海珠區(qū)結防所） 。,A：查看網(wǎng)絡直報，搜索近半年網(wǎng)絡報告

10、該學校的患者數(shù)，發(fā)現(xiàn)3個月前有2例學生患肺結核。B：電話了解學校校醫(yī)近半年的發(fā)病登記情況，有3名學生患者在外省診治，網(wǎng)絡無法查到。 全部分析病例=本次核實+網(wǎng)絡直報+校醫(yī)登記的病例 15=10+2+3,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,3.了解單位基本情況（到學?，F(xiàn)場調查）。,A：了解單位的地理環(huán)境、人群特征。B：重點了解15例患者課室、宿舍、電腦室、飯?zhí)玫目諝饬魍?、空調使用情況，以分析引起呼吸道傳染病流行的危

11、險因素。C：了解患者同班人群的營養(yǎng)狀況、休息情況等發(fā)病危險因素。D：了解該單位前三年，尤其近半年的發(fā)病流行情況；了解師生健康體檢情況；了解醫(yī)務室對咳嗽2周以上師生處理；了解醫(yī)務室對患者登記、隔離情況。以備在分析流行原因時引用。,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,4.提出防控措施（到學校疫情單位）。,（1）要求對15例患者班級和教師做密接者篩查工作。 A:確定篩查的范圍：綜合分析15例患者疫情的嚴重程度作出。例如確定為宿舍、班

12、、同一樓層、同棟樓、年級、整個學校學生或員工等接受篩查,具體按《學校規(guī)范》執(zhí)行。 B:確定篩查的方法、比例：確定要使用胸透或拍片、PPD篩查。告知對方必須同時做兩種篩查的目的，讓受檢方明白意義；要求兩種篩查比例盡可能100%的目的，如遺漏會導致疫情蔓延不絕。 C:與學校商定篩查組織工作：例如時間、地點、誰動員組織、提供應篩查名單。,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,（2）要求對目前發(fā)現(xiàn)的15例患者進行隔離治療。 A：

13、隔離與治療：已確診患者和待確診者均必須隔離，確診者接受規(guī)范治療。個別病情很輕的可以不隔離。 B：提出解除隔離條件：待確診者排除后解除隔離；患者治療至少2個月后，符合條件才復學。治療2個月后，為涂陰培陽不能復學。復學條件見《規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]133號）文執(zhí)行。 (3)要求對15例患者立即開展個案調查，調查表采用《學校結核病防治工作手冊》附錄4表。,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,（4）要求對15例患者經(jīng)

14、?；顒訄鏊缢奚?、電腦室、課室、飯?zhí)眠M行通風、消毒處理。（5）要求對患者所在的班級或全校開展健康講座。 與學校商定時間、對象、地點、內(nèi)容。宣傳對象起碼應包括患者所在的班級或全校師生。 目的：是提高對結核病認識，緩解人群的緊張心理；提高人群自覺篩查覺悟；提高人群自我醫(yī)學觀察行為（一旦咳嗽2周，即照胸片，不要以為感冒。,(三)開展現(xiàn)場調查，提出防控措施,（6）對目前疫情擴散進行風險評估。 基于目前掌握的病人數(shù)多，涂陽

15、、空洞、病灶大，發(fā)現(xiàn)遲，可能存在較多感染者或未發(fā)現(xiàn)的病人，擴散風險大，因此應盡快落實密接者篩查，盡早發(fā)現(xiàn)病人，防止疫情擴散。篩查工作越快越好。（7）撰寫初次調查報告。在接到報告事件到現(xiàn)場開展調查并提出防控措施時間內(nèi)，發(fā)生經(jīng)過、調查結果、采取措施等進行報告。,初次報告撰寫提綱,1、信息來源、疫情情況、專業(yè)機構反應。2、疫情單位的基本情況。3、疫情發(fā)生經(jīng)過（指示病例開始描述）。4、病例搜索情況。從直報和醫(yī)務室搜查近期全部病例。5

16、、臨床表現(xiàn)。主要是讓人了解病情是否嚴重，急性滲出或慢性增值為主。6、目前掌握病例的三間分布情況，以確定密接者篩查范圍。,7、引起本次流行危險因素的現(xiàn)場調查情況。包括環(huán)境通風、日常發(fā)現(xiàn)延遲情況，感染途徑等。8、得出初步調查結論，是否屬于聚集性疫情，依據(jù)是什么。9、疫情風險評估，依據(jù)現(xiàn)在的調查結果，估計疫情是否很嚴重（局限在班還是整個學校），依據(jù)是什么。例如，多班多級出現(xiàn)學生患者，教師也出現(xiàn)患者，估計疫情已蔓延到全校-引起政府重視。

17、10、到現(xiàn)場后已采取的措施。11、下一步的控制措施。,1.落實密切接觸者胸片篩查。 2周后，在海珠區(qū)結防所和學校的相互配合下，對15例患者所在班的學生及擔課教師等漏檢者，共865人補照了胸片篩查，篩查率為95%，又新發(fā)現(xiàn)5例肺結核。 2.落實密切接觸者PPD篩查。 對15例患者所在班的學生及擔課教師共1026人進行PPD篩查，36人PPD強陽性。,（四）落實現(xiàn)場防控措施,---篩查結果的告知： A：對X線檢查

18、異常的，告知做進一步鑒別診斷，有可能是肺癌。 B：對高度懷疑或癥狀明顯肺結核者，邊隔離邊等結果。 C：對5名確診患者進行宣教工作，并要求其家人、好友等密切接觸者篩查。 D：對36名PPD強陽性者，動員HR預防性服藥3個月、風險告知、做好自我醫(yī)學觀察、加強營養(yǎng)，充足休息等。,3.與學校配合落實健康教育工作。 分別舉辦了2期講座，參與學生1862人。 4.指導學校落實通風、消毒措施。 對全校飯?zhí)?、圖書館、

19、患者課室、宿舍、電腦室等進行了通風、拖地消毒。 5.落實患者休學隔離措施。 所有的患者，包括先前發(fā)現(xiàn)的15例和新發(fā)現(xiàn)的5例均已回家休學隔離治療。 6.對新診斷病例開展個案調查。 對新發(fā)現(xiàn)的5例患者，在患者確診結果告知時當天，開展了個案調查。,（四）落實現(xiàn)場防控措施,7.撰寫進程報告。 初次報告后，對防控措施落實情況及目前需要上級解決的問題進行報告。,（四）落實現(xiàn)場防控措施,--進程報告撰寫提綱。,1、對

20、初次疫情事件的簡單描述，取得階段性成效進行報告。2、報告最新發(fā)現(xiàn)病例情況。重點報告X線篩查及PPD篩查發(fā)現(xiàn)新病人及PPD強陽性結果情況。3、報告初次報告提出的防控措施的逐條落實情況。4、目前在疫情處理過程中尚存在的問題。5、對目前疫情風險評估（采取防控措施后，目前疫情是否可控）。6、提出新的下一步控制建議。,推測首發(fā)傳染源：對所有病例，按人間、時間、空間進行三間分布的描述，即那些人、那個地方、那個時間段出現(xiàn)的病人最多。再結合每

21、個患者癥狀出現(xiàn)的時間，推測引起本次流行的首發(fā)傳染源。通常出現(xiàn)癥狀越早，成為首發(fā)傳染源的可能性越大。輔助推測首發(fā)傳染源：對所有PPD強陽性人群，按人間、時間、空間進行三間分布的描述，即那些人、那個地方感染人數(shù)最多。通過比較，輔助推測引起流行的首發(fā)傳染源。3.勾勒傳播鏈草圖：對初步判定首發(fā)傳染源做詳細接觸史分析，先分析傳播本班、本宿舍一代、二代病例的可能性（即關聯(lián)性，證據(jù)為接觸史或基因分型證實），再調查與其它班患者接觸情況，粗略勾勒傳播

22、鏈草圖。,（五）進行流行病學分析，得出調查結論,傳播鏈草圖,4、修正和判斷傳播鏈是否合理。通過對草圖中上下級患者接觸史的再次調查，修正判斷傳播鏈是否合理。如果未找到合理解釋的首發(fā)傳染源，應分析篩查范圍是否足夠大，或比例是否足夠高；例如，指示病例張三不象首發(fā)傳染源，就要反思前面是否還有傳染源，有無補救措施或現(xiàn)在的措施是否足以解決未找到傳染源遺留下來的后果（例如篩查比例已100%，仍未找到傳染源，可能是外面感染的）。5、流行危險因素調查。

23、出現(xiàn)首例傳染源后，分析什么原因導致流行。例如發(fā)現(xiàn)不及時，患者不隔離，篩查不力、空氣不流通等。,（五）進行流行病學分析，得出調查結論,（五）綜合分析，得出調查結論,6、得出調查結論。綜合患者臨床特征，現(xiàn)場流行病學調查結果和實驗室檢查結果，得出調查結論：該起疫情可確認為一起學生結核病聚集性疫情事件，學生日常生活密切接觸傳播是本次疫情的主要傳播途徑，發(fā)現(xiàn)延遲….等,是本次疫情流行的危險因素。依據(jù)：….7、防控效果觀察。本次疫情采取一系列防控

24、措施后，2個月內(nèi)無新病人發(fā)現(xiàn)，就可以結案。8、對可能再次發(fā)生聚集性疫情進行風險評估，例如，密接者篩查率僅50%，傳染源一直未找到，PPD強陽性不預防性服藥，再次發(fā)生疫情風險仍較高。,（五）綜合分析，得出調查結論,9、撰寫結案報告。 結案報告：將本次暴發(fā)的基本情況、處理過程和最后的結案情況闡明，并分析本次暴發(fā)流行的影響因素及所采取的處理措施。,--結案報告提綱：,1、對本次疫情發(fā)、發(fā)展、處理高度概括，提出結案。2、單位基本情況。

25、3、疫情發(fā)生經(jīng)過(含初次過程和后來篩查發(fā)現(xiàn)過程)。4、病例搜索（方式及結果）。5、臨床表現(xiàn)（含急性多還是增殖病灶多，判定感染的持續(xù)時間）。6、患者和PPD強陽性的三間分布情況。7. 調查獲得的導致流行的危險因素。,8、對導致本次流行首發(fā)傳染源及傳播鏈的調查推定及依據(jù)。9、調查結論及依據(jù)。10、防控效果及風險評估。11、已采取的防控措施。12、暴露出存在的問題。13、下一步的防控建議（給疫情單位參考）,（六）遠期觀察：