神經(jīng)介入案例分享

1、案 例 分 享,湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馬紅崗,病史簡介,◆ 患者，女性，80歲?！?突發(fā)左肢體乏力2小時余?！?2小時前（2016.9.22 19:00左右）突發(fā)左側(cè)肢體乏力，跌倒在床下，左側(cè)上下肢不能活動，口角向右歪斜，不能對答，偶有言語，口齒不清，無四肢抽搐，無雙眼上翻，無大小便失禁，無大汗淋漓，無嘔吐，被家人扶到床上休息，無好轉(zhuǎn)，遂呼叫120送往我院急診，于21:24到達(dá)我院急診。,◆ 既往史：“高血壓病

2、、房顫”病史10余年，具體不詳，未服藥控制。◆ 個人史：文盲，否認(rèn)煙酒史。,病史簡介,◆ 查體：血壓158/92mmHg ，神志朦朧狀態(tài)，較煩躁，配合欠佳。雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，心率86/分，律絕對不齊，心音強弱不等，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。  ◆ NIHSS評分：16分，洼田飲水試驗未查（不配合）。,,◆根據(jù)發(fā)病情況、病史、體征判斷，該患者診斷考慮腦卒中；◆開始腦卒

3、中治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程；◆完善頭顱CT、血生化、常規(guī)檢查；◆通知溶栓小組。,,輔助檢查,,21:33頭顱CT,CT報告：1.右側(cè)枕葉可疑低密度灶，請結(jié)合臨床體征，建議MRI。2.老年腦改變。,,輔助檢查,,22:07頭顱CTA,CTA報告：右側(cè)大腦中動脈A2段栓塞可能,,◆  22:20開始靜脈溶栓， 體重70kg，阿替普酶總用量63mg（0.9mg/kg）。 用法：6.3mg（10%）緩慢靜推，56.7mg（90%）靜脈泵

4、注，維持一小時。 ◆ 23:20溶栓結(jié)束。 ◆ 溶栓結(jié)束NIHSS評分：16分。,改裝的體重枰,靜脈溶栓,知情同意,,,◆ 閱頭顱CTA片，且患者家屬有取栓意向，22:25通知介入診療小組（醫(yī)師、技師、護(hù)士）。,機(jī)械取栓,23：25穿刺成功（左側(cè)股動脈），造影提示右側(cè)大腦中動脈M1-M2分叉處栓塞，上干未顯影。,取栓裝置及示意圖,,,機(jī)械取栓,全身肝素化后，支架到位并釋放，造影提示M2段有血流經(jīng)過,機(jī)械取栓,,,機(jī)械取栓,二次取

5、栓,機(jī)械取栓,正側(cè)位造影提示血管再通，9.23 0:45分手術(shù)結(jié)束,術(shù)后處理,◆ 術(shù)中患者煩躁明顯，多次安定鎮(zhèn)靜。◆ 術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，能言語，欠清晰，眼球活動自如，左側(cè)臥肢體能活動，肌力約3級，拔除動脈鞘，轉(zhuǎn)EICU加強監(jiān)護(hù)?！?術(shù)后仍有煩躁，左下肢制動欠佳?！?治療予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，立普妥片20mg，qd；依達(dá)拉奉針30mg bid，入液靜滴，胞磷膽堿等。,,9.23 11:18頭顱CT,CT報告：右側(cè)頂葉小片高密度影，

6、蛛血？建議復(fù)查。,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,◆ 9.23 （發(fā)病第2天） 14:40轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科病房?！?患者呼之能應(yīng)答，但時有自言自語，示意無頭痛頭暈，無胸悶氣促?！?查體： T:37.3℃，BP：154/80mmHg，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口唇無紺，房顫律，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。左側(cè)腹股溝穿刺處可見皮下滲血，敷料干結(jié)?！?NIHSS評分：8分◆頭顱CT不能排除出血，暫未加用阿司匹林片。

7、,,9.24 頭顱CT,CT報告：右側(cè)頂葉小片高密度灶，與前相仿。,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,◆ 9.24（發(fā)病第3天）◆患者現(xiàn)左側(cè)肢體乏力較前好轉(zhuǎn)，能言語，左側(cè)腹股溝部可見大片瘀斑，飲水時少有嗆咳，無頭痛不適，胃納睡眠良好?！?查體：BP：126/70mmHg，神清，對答切題，言語可，雙側(cè)鼻唇溝對稱，左上肢肌力5-級，下肢肌力檢查配合不佳，可抬起?！?NIHSS評分：8分。◆ 再次復(fù)查頭顱CT，有頂葉高密度影與前相仿，科內(nèi)討論認(rèn)為出血可能

8、性小，予阿司匹林片200mg，qd，口服?！?同時給予空氣壓力波預(yù)防血栓形成，以及床旁康復(fù)。,,9.28 頭顱CT,CT報告：1.右側(cè)島葉腦梗死，建議MR檢查。 2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶。 3.老年腦、輕度脫髓鞘改變。,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,◆ 9.30 （發(fā)病第8天）◆ 患者口齒清，對答切題，無明顯肢體乏力，無頭痛不適，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，胃納睡眠良好；◆ 雙下肢出現(xiàn)水腫，左側(cè)明顯，足背脈搏搏動良好；◆ 查體：T37.3℃，BP：15

9、1/91mmHg，神清，言語利，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征未引出。NIHSS評分：2分?！?D二聚體 20.13 mg/L；◆ 下肢彩超：左側(cè)下肢深靜脈及部分淺靜脈血栓形成，部分靜脈副支開放?！?介入科及血管外科會診，建議安裝濾器，防止肺栓塞，但患者家屬商量后拒絕；◆ 處理：加用低分子肝素0.4ml，皮下注射，每天二次。,,10.6頭顱CT,CT報告：右側(cè)

10、島葉腦梗死，較前（2016-09-28）范圍略縮小。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶。老年腦、輕度脫髓鞘改變。雙側(cè)上頜竇炎癥。,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,◆ 10.7 （發(fā)病第15天）◆ 患者一般情況下好，口齒清，對答切題，無明顯肢體乏力，無胸悶氣促；◆ 查體：T:37.1℃，BP：130/83mmHg，神清，言語利，對答切題，雙側(cè)鼻唇溝對癥，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征未引出,左下肢輕度水腫?！?NIHSS評分：0分◆ D二聚體 ：8.42m

11、g/L◆ 下肢彩超：左側(cè)下肢深靜脈及部分淺靜脈血栓伴部分再通，部分靜脈副支開放，左側(cè)大隱靜脈血栓伴部分再通。,術(shù)后轉(zhuǎn)歸,◆ 10.10 （發(fā)病第18天）出院?！?患者一般情況下好，口齒清，對答切題，無明顯肢體乏力，無胸悶氣促；◆ 查體：神清，言語利，雙側(cè)鼻唇溝對癥，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征未引出。左下肢輕度浮腫，雙側(cè)足背動脈對稱。NIHSS評分：0分?！?彩超示下肢靜脈血栓部分再通，患者及家屬拒絕放置靜脈濾器，門診隨訪。

12、◆ 與患者家屬反復(fù)溝通，說明使用華法林利弊，患者家屬拒絕使用，予氯吡格雷二級預(yù)防。,部分量表,部分量表,隨訪,◆ 10.31 （發(fā)病第39天，出院21天）來院復(fù)查?！?患者一般情況下好，口齒清，無明顯肢體乏力；◆ 查體：神清語利，雙側(cè)鼻唇溝對癥，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征未引出。雙側(cè)足背動脈對稱。雙下肢無水腫?！?D二聚體 ：1.12mg/L ，NIHSS評分：0分?！?彩超示左下肢動靜脈通暢，無血栓形成。

13、◆ 再次與患者家屬溝通，患者家屬仍拒絕使用，繼續(xù)予氯吡格雷二級預(yù)防?！?視頻,總結(jié),相關(guān)時間點◆ 發(fā)病：19：00左右◆ 到院: 21:24◆ 生化及常規(guī)醫(yī)囑: 21:27；報告：22:06（入院到報告時間：42分鐘）◆ 頭顱CT醫(yī)囑：21:27；檢查：21:33；報告：21:49（入院到報告時間：25分鐘）◆ 頭顱CTA醫(yī)囑：21:45；檢查：22:07 口頭報告：22:30◆ 靜脈溶栓: 開始：22:20，結(jié)束：

14、23：20（DNT:56分鐘）◆ 介入穿刺成功: 23:25（入院到穿刺成功時間：121分鐘）◆ 血管再通時間: 0:19 （入院到血管再通時間時間：175分鐘；從發(fā)病到血管再通時間：5小時19分鐘）,總結(jié),收獲之處◆ 手術(shù)順利，預(yù)后良好，給我們極大的信心和鼓舞！◆ 神經(jīng)內(nèi)外科、急診、檢驗、放射、介入等多學(xué)科密切協(xié)作，是取得最后成功的保障。不足之處◆ 流程有待繼續(xù)優(yōu)化。◆ 術(shù)中是否麻醉及麻醉方式選擇。,Thank Y